醫(yī)保支付改革的“淮安模式”

文/本刊記者 郭瀟雅

淮安醫(yī)保改革以“總額控制、分值結(jié)算”的方法，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)、患、保三方共贏。

2000年1月1日，江蘇省淮安市以“按項(xiàng)目付費(fèi)”的結(jié)算辦法，開始實(shí)行醫(yī)保支付制度改革。然而，至2003年9月，該市參保人員次均住院醫(yī)療費(fèi)用年均增幅達(dá)到了39.6%，醫(yī)保基金當(dāng)年赤字300多萬元，收不抵支明顯。與此同時(shí)，按項(xiàng)目付費(fèi)的辦法，容易出現(xiàn)不管患者是否需要，每個(gè)項(xiàng)目都要檢查的情況，過度醫(yī)療的案例層出不窮，醫(yī)患矛盾日益尖銳。

在此情況下，淮安市醫(yī)保中心通過與各醫(yī)院反復(fù)溝通協(xié)商后，經(jīng)過精密測(cè)算、專家論證和政府決策，在國內(nèi)首創(chuàng)了“總額控制下的病種分值結(jié)算”辦法。促進(jìn)了醫(yī)、患、保三方共贏。改革以來，參保人員次均醫(yī)療費(fèi)用年均增幅僅為2.54%，醫(yī)保統(tǒng)籌基金從赤字300多萬元到略有節(jié)余，報(bào)銷限額從原來的15萬元調(diào)整為不設(shè)封頂線。目前，這一結(jié)算辦法已被全國10多個(gè)城市借鑒運(yùn)用。

病種分值　精打細(xì)算

總額控制下的病種分值支付方式是根據(jù)各個(gè)病種費(fèi)用的平均水平，確定其分值，大病重病“分值”高，小病輕病則“分值”低，例如，一例氣管支氣管炎得1分，治療一例膽囊結(jié)石得3分。醫(yī)院每月以累計(jì)總分值在醫(yī)保基金當(dāng)月可分配額度下進(jìn)行結(jié)算。月結(jié)算公式為:某醫(yī)院的醫(yī)保償付費(fèi)用=醫(yī)保當(dāng)月可分配額度/期內(nèi)總分值×該醫(yī)院的當(dāng)期分值-該院個(gè)人負(fù)擔(dān)超比例的部分。

淮安市人社局醫(yī)保中心醫(yī)療管理科科長(zhǎng)張珂告訴《中國醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志記者，約定個(gè)人負(fù)擔(dān)水平，是為避免醫(yī)院將醫(yī)療費(fèi)用支付壓力向個(gè)人轉(zhuǎn)移。新的支付方式體現(xiàn)了對(duì)合理治療的激勵(lì)和對(duì)過度治療的約束。例如，根據(jù)“高血壓”病種的分值比例，計(jì)算得出當(dāng)月的對(duì)應(yīng)費(fèi)用為7000元/人，同樣級(jí)別的甲乙兩醫(yī)院，甲醫(yī)院因?yàn)楹侠碇委煛⒖刂瞥杀荆司委熧M(fèi)用為6000元，乙醫(yī)院因過度治療而導(dǎo)致人均治療費(fèi)用達(dá)到9000元，甲乙兩家均獲得7000元/人的償付，那么甲醫(yī)院獲得的分配就高，乙醫(yī)院獲得的分配就低，甚至導(dǎo)致了虧損。

病種的分值作為基金支付分配的權(quán)重參數(shù)，在病種分值結(jié)算中起著十分關(guān)鍵的作用。因此，每一病種對(duì)應(yīng)分值的確定顯得尤為重要。據(jù)介紹，醫(yī)保中心當(dāng)年是從以下5個(gè)方面來確定病種分值的。

一是廣泛調(diào)查前三年病種及費(fèi)用情況，按“國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-9或ICD-10）”統(tǒng)計(jì)出淮安市區(qū)各定點(diǎn)醫(yī)院匯總的前三年實(shí)際發(fā)生病種以及相關(guān)數(shù)據(jù)；二是選出常見病種，根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，將每年實(shí)際發(fā)生數(shù)在10例以上的病種挑出，得出了涵蓋該市病例數(shù)90%以上的病種890多種；三是根據(jù)病種實(shí)際平均費(fèi)用，初步確定病種分值，使分值綜合反映出各病種在一定技術(shù)條件下的診療工作量（成本）關(guān)系；四是經(jīng)專家糾偏后，確定修正分值，將得出的800多個(gè)單病種列表印發(fā)至各定點(diǎn)醫(yī)院，請(qǐng)專家填寫相應(yīng)的病種經(jīng)驗(yàn)費(fèi)用，得出“擬確定新分值”；五是綜合醫(yī)院反饋意見，確定并公布病種分值。

淮安市人社局醫(yī)保中心副主任王櫻表示，目前公布確定的病種分值，基本上含蓋了淮安市常見的病種。同時(shí)，與各月全部醫(yī)保出院資料作對(duì)照，病種吻合率達(dá)92%以上。

然而，由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展、疾病譜的變化，以及某些疾病的治療手段改進(jìn)和藥品改變等情況，致使病種及分值也會(huì)隨著時(shí)間而發(fā)生改變。因此，為更好地服務(wù)結(jié)算，淮安市每3～5年對(duì)原病種分值進(jìn)行調(diào)整。

張珂說，醫(yī)保中心僅選取常見病、多發(fā)病進(jìn)行分值調(diào)整，而對(duì)于零星散發(fā)的病種暫不調(diào)整。分值調(diào)整是在分值統(tǒng)計(jì)整理的基礎(chǔ)上，經(jīng)過各醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、專科專家、醫(yī)保科三輪意見反饋，最終確定修改后的分值。

此外，淮安市對(duì)不同等級(jí)醫(yī)院產(chǎn)生的分值執(zhí)行差別系數(shù)管理，為各級(jí)醫(yī)院規(guī)定了相應(yīng)的系數(shù)，三級(jí)醫(yī)院為1，二級(jí)醫(yī)院為0.85，一級(jí)醫(yī)院為0.6，用系數(shù)與病種分值相乘，來保證醫(yī)保資金分配的公平。例如，淮安市第一人民醫(yī)院系數(shù)為1，月分值總和為5000，則市第一人民醫(yī)院此月參與結(jié)算分值為5000×1＝5000；婦幼保健院系數(shù)為0.85，月分值總和為2000，則該院此月參與結(jié)算分值為2000×0.85＝1700；城中醫(yī)院系數(shù)為0.6，月分值總和為1000，則該院此月參與結(jié)算分值為1000×0.6＝600。

王櫻表示，為實(shí)現(xiàn)“收支平衡、略有結(jié)余”的醫(yī)保基金管理要求，就要找出病種分值結(jié)算的基金總量。要找出病種分值結(jié)算的基金總量，就要預(yù)算年度基金總量以及參與基金支付的各個(gè)方面的數(shù)量。通過年度統(tǒng)籌基金總量的確定，測(cè)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度統(tǒng)籌基金可分配總量，并分月控制使用。

同時(shí)，考慮到季節(jié)與病種之間的聯(lián)系，可能導(dǎo)致均衡分配每月醫(yī)保基金所造成的不合理問題，醫(yī)保中心規(guī)定，每月可分配醫(yī)保基金總量下的病種分值結(jié)算，只作為對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的月基金償付的預(yù)結(jié)算，以解決定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金周轉(zhuǎn)問題。下一年初，將對(duì)上年度12個(gè)月的總體情況進(jìn)行“再回頭”結(jié)算，拉平月度間的差異。

增進(jìn)理解認(rèn)同是實(shí)施付費(fèi)改革的基本前提；形成激勵(lì)約束是完善付費(fèi)機(jī)制的核心內(nèi)容；健全監(jiān)管服務(wù)是規(guī)范醫(yī)療行為的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；運(yùn)作公開透明是構(gòu)建醫(yī)保和諧的根本保證。

加強(qiáng)監(jiān)管　違規(guī)必罰

在實(shí)施總額控制下的病種分值支付方式的同時(shí)，醫(yī)保中心注意加強(qiáng)政策配套，加大監(jiān)管力度，將病種分值支付的要求落實(shí)到日常管理中。

為了防止醫(yī)院采取掛名住院和分解住院等方式，醫(yī)保中心制訂了《關(guān)于加強(qiáng)參保住院病人管理的通知》，要求醫(yī)院嚴(yán)格出入院標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行合理醫(yī)療，對(duì)查實(shí)的不合理的檢查、治療、用藥和收費(fèi)等，不予結(jié)算費(fèi)用，并在結(jié)算時(shí)處于3倍的扣款。同時(shí)出臺(tái)《關(guān)于住院病人臨時(shí)離院進(jìn)行登記管理的通知》，規(guī)定住院患者因特殊情況確須臨時(shí)離開醫(yī)院的，應(yīng)履行請(qǐng)假和批準(zhǔn)手續(xù)，并在淮安醫(yī)保網(wǎng)上及時(shí)登記上傳，同時(shí)將批準(zhǔn)手續(xù)材料集中在醫(yī)院醫(yī)保科備查。

張珂舉例說，患者張某，6月12日因“慢性乙肝”在某醫(yī)院住院，13日上午，醫(yī)保中心工作人員走訪，張某不在床，床頭無生活用品。24日上午，再次走訪，張某又不在床，鄰床說該床位一直沒有人來住過，查看醫(yī)囑，只有一瓶“門冬”。27日，工作人員電話隨訪至張某單位，單位同事說其在正常上班。鑒于患者住院期間還在正常上班，給予該院“掛床住院”的處理，發(fā)生的統(tǒng)籌基金8000余元不予支付，并予以分值的三倍扣款28183.32元。

醫(yī)保中心還建立了誠信對(duì)照機(jī)制，根據(jù)出院診斷自動(dòng)生成病種分值，將病種分值對(duì)照情況列入年度考核，并納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》進(jìn)行日常管理。醫(yī)保中心抽調(diào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)人員，共同參與疾病診斷和分值對(duì)照情況的交叉審核，并且不定期組織專家評(píng)審。對(duì)“診斷升級(jí)”和“高套分值”部分，第一次警告，第二次按實(shí)際分值執(zhí)行，并從中扣除高套差額的50%。

所謂“診斷升級(jí)”，就是過度醫(yī)療。例如，某醫(yī)院醫(yī)生將一般的心律失常（55分）診斷升級(jí)為冠心病（92分）。從出院記錄及病案中看，心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告沒有心肌缺血的改變，只有提示偶發(fā)早搏，只能診斷為心律失常。糾正后得分為:55-（92-55）*50%=36.5分。

同時(shí)，醫(yī)保中心通過與商業(yè)保險(xiǎn)合作，建設(shè)了醫(yī)保駐醫(yī)院代表制度，形成以醫(yī)療管理科、稽核審計(jì)科、駐醫(yī)院代表辦共同組成的監(jiān)管體系，對(duì)在市內(nèi)住院的普通參保患者，每周至少進(jìn)行一次以上的走訪，目前年度走訪住院人次已經(jīng)達(dá)到1萬人次以上。

為使醫(yī)保患者更好地了解醫(yī)保政策，防止醫(yī)院轉(zhuǎn)嫁個(gè)人支付，出現(xiàn)到門診使用現(xiàn)金購藥情況，醫(yī)保中心通過發(fā)放《醫(yī)保服務(wù)明白卡》，告訴患者住院期間的注意事項(xiàng)和應(yīng)享受的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，包括知情同意權(quán)等。建立《基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》，根據(jù)查實(shí)的違規(guī)費(fèi)用的多少，按不超過10%的比例對(duì)舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)，最高不超過2000元，以此鼓勵(lì)參保人員和社會(huì)各界舉報(bào)違規(guī)行為。

此外，醫(yī)保中心還通過與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議、建立四大指標(biāo)考核體系、推進(jìn)醫(yī)院信用分級(jí)管理、實(shí)施醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)師制度等方法，來加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)管。

圖1 2003-2014年，淮安市次均住院醫(yī)療費(fèi)用及居民個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)比例趨勢(shì)

三方共贏　經(jīng)驗(yàn)共享

自2003年淮安實(shí)施總額控制下的病種分值結(jié)算辦法以來，參保人員次均醫(yī)療費(fèi)用年均增幅僅為2.54%，遠(yuǎn)低于全國和江蘇省同期平均增幅。在住院人次增加、門診特定項(xiàng)目費(fèi)用占比提高，以及保障標(biāo)準(zhǔn)提升的情況下，淮安醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余率始終維持在2%至3%的合理水平(圖1)。

王櫻告訴記者，在醫(yī)保基金略有結(jié)余的情況下，醫(yī)保中心便將所增長(zhǎng)的基金充分用于提高保障水平，減輕患者的負(fù)擔(dān)。多年來，淮安多次提高醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例，從2012年起，該市大病保險(xiǎn)實(shí)行上不封頂政策，取消最高支付限額。此舉受到了廣大群眾的一致好評(píng)。

“十多年來，物價(jià)飛漲，但我看病的費(fèi)用卻基本上沒有增加，我感覺不到明顯負(fù)擔(dān)。”一位大姐這樣說道。

醫(yī)保改革不僅惠及社保部門和當(dāng)?shù)厝罕姡窗驳尼t(yī)療機(jī)構(gòu)也拍手稱贊。淮安市第二人民醫(yī)院醫(yī)保處處長(zhǎng)姜麗坦言:“改革提供了公平有序的醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)生、專家們將精力集中在治病救人以及新技術(shù)、新項(xiàng)目發(fā)展等業(yè)務(wù)水平提高上，帶來了醫(yī)療行為的規(guī)范、服務(wù)水平的提高，醫(yī)院自身實(shí)力得到不斷增強(qiáng)。”

談及淮安醫(yī)保改革成功的經(jīng)驗(yàn)時(shí)，張珂總結(jié)道:增進(jìn)理解認(rèn)同是實(shí)施付費(fèi)改革的基本前提；形成激勵(lì)約束是完善付費(fèi)機(jī)制的核心內(nèi)容；健全監(jiān)管服務(wù)是規(guī)范醫(yī)療行為的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；運(yùn)作公開透明是構(gòu)建醫(yī)保和諧的根本保證。

張珂認(rèn)為，任何一種支付方式都必然受到社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)基金收支變化、社會(huì)保障政策調(diào)整、醫(yī)療水平發(fā)展等因素影響，而在近期影響此種支付方式的主要趨勢(shì)有以下三點(diǎn)。

首先是支付人群和范圍的擴(kuò)大化。隨著城市化進(jìn)程加快，建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保險(xiǎn)體系已提上重要議事日程，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、市級(jí)統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌三個(gè)統(tǒng)籌也成為主要工作內(nèi)容。當(dāng)城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民、市區(qū)和縣區(qū)居民的醫(yī)療水平、醫(yī)療習(xí)慣和費(fèi)用水平存在較為明確的差別時(shí)，能否在同一種結(jié)算方式下進(jìn)行平衡，值得進(jìn)一步商榷。

其次是病種和費(fèi)用管理精細(xì)化。病種的設(shè)定以多少類別或?qū)哟螢橐耍绾慰刂圃谶m當(dāng)?shù)姆戎畠?nèi)值得考慮。當(dāng)然精細(xì)化的工作必須建立在更大更繁雜的工作量基礎(chǔ)上，如何實(shí)現(xiàn)工作量的平衡也需要顧及。

再次是單一病種付費(fèi)和復(fù)合病種付費(fèi)的銜接化。目前，我國不少省區(qū)市已開展了單一病種付費(fèi)方式的改革。但是，作為開展總額控制下的病種分值付費(fèi)的城市，如何將上級(jí)部門單一病種付費(fèi)的要求與總控付費(fèi)相銜接，保證參保人員因重大疾病時(shí)，個(gè)人負(fù)擔(dān)水平控制在合理水平，同時(shí)又與月度支付相適應(yīng)使之納入合理的軌道，值得進(jìn)一步探討。

張珂表示，由于醫(yī)、保、患各方有著不同的利益訴求，我國各地在探索醫(yī)保支付改革道路上，也許不會(huì)一帆風(fēng)順。但醫(yī)保支付改革作為醫(yī)改一項(xiàng)關(guān)鍵性的系統(tǒng)工程，必將隨著理論和實(shí)踐的不斷推進(jìn)，為我國醫(yī)改提供新的動(dòng)力。