總有一些發(fā)熱容易被忽視

斯加圖

患者青年男性，發(fā)熱咳嗽咳痰伴胸痛，最高體溫達(dá)39.6℃；WBC14.96×109/L、N92.0%。肺CT示左肺上葉實(shí)變影，中間可見(jiàn)密度不均，有空腔及液平，縱隔淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大。臨床診斷為“肺炎”，使用哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h抗感染治療。

兩周后，患者癥狀明顯減輕，各種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)復(fù)查均正常或已接近正常，但在治療第15天再次發(fā)生高熱伴寒戰(zhàn)，體溫最高可達(dá)40℃。急查血常規(guī)及C-反應(yīng)蛋白，血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)不高，中性粒細(xì)胞比率及嗜酸性粒細(xì)胞升高；臨床癥狀僅以體溫升高伴發(fā)冷、寒戰(zhàn)為主要表現(xiàn)，并且寒戰(zhàn)高熱均發(fā)生在靜點(diǎn)哌拉西林/他唑巴坦后。

思考：你覺(jué)得患者的反復(fù)發(fā)熱可能是什么原因引起的呢？

臨床分析：可能由哌拉西林/他唑巴坦所引起的藥物熱。暫停藥物后觀察并未再次出現(xiàn)發(fā)熱，支持藥物熱的推測(cè)。

到底什么是藥物熱呢？

藥物熱是指因使用藥物直接或間接引起的發(fā)熱，藥物作為抗原或者半抗原，引發(fā)免疫反應(yīng)，刺激內(nèi)源性致熱原釋放而導(dǎo)致發(fā)熱。本質(zhì)上是藥物的一種不良反應(yīng)。但臨床上藥物熱不容易判斷，也容易被忽略：只有在藥物治療過(guò)程中經(jīng)過(guò)仔細(xì)的體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查，排除其他所有可能導(dǎo)致發(fā)熱的病因（包括感染、風(fēng)濕、吸收熱等等），才可考慮藥物熱。

藥物熱的癥狀

時(shí)間

藥物熱發(fā)生的時(shí)間長(zhǎng)短，在不同藥物之間各有差別。有報(bào)道總結(jié)指出抗生素類藥物平均7.8天，中位數(shù)6天；抗腫瘤藥物平均6天，中位數(shù)0.5天。

熱型

藥物熱的熱型有多種表現(xiàn)，包括弛張熱、稽留熱、間歇熱及不規(guī)則熱等，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較多的為弛張熱及稽留熱。發(fā)熱程度也多樣，可表現(xiàn)為低熱，也可表現(xiàn)為>42℃的超高熱，但一般以38.9-40℃最為常見(jiàn)。

其他癥狀

臨床上出現(xiàn)藥物熱的患者有的只表現(xiàn)為單純發(fā)熱而無(wú)其他伴隨癥狀，一般狀況好。有部分患者同時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些過(guò)敏癥狀，皮疹、寒戰(zhàn)、頭痛、關(guān)節(jié)肌肉痛等常見(jiàn)。也有患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。因此，對(duì)于無(wú)伴發(fā)癥狀的藥物熱更容易被忽略。

如何診斷患者是藥物熱？

藥物熱的診斷往往是一種排除性診斷，只有將其他所有可能引起的發(fā)熱原因都排除，才考慮藥物熱的可能。藥物熱的實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性，不能作為藥物熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但可作為輔助診斷或者排除的方法。藥物熱患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性分類一般正常，對(duì)于血象升高的患者，要首先排除感染性發(fā)熱的可能；部分藥物熱患者可能會(huì)出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞比例增高的現(xiàn)象，有助于診斷，但并不是絕對(duì)。

曾有學(xué)者指出抗菌藥物引起藥物熱的診斷方案：

1.感染性發(fā)熱患者應(yīng)用抗菌藥物后，體溫一度下降，繼續(xù)用藥，體溫再次上升；

2.原有感染性發(fā)熱者，在應(yīng)用抗菌藥物后體溫較用藥前更高，有的可追溯到有同樣用藥發(fā)熱史；

3.發(fā)熱或體溫較前增高不能用原有的感染來(lái)解釋，且無(wú)繼發(fā)感染的證據(jù)，患者雖有高熱，但一般狀況良好；

4.停用可疑藥物后體溫迅速下降，再用同種藥物再次發(fā)熱者。

符合上述第4條及其他任何一條伴或不伴有皮疹等其他過(guò)敏反應(yīng)癥狀，即可診斷為藥物熱。

藥物熱的治療與預(yù)防

藥物熱一般無(wú)需特殊治療，最好的治療方法是停用一切可疑藥物，停藥后 48-72 小時(shí)內(nèi)患者發(fā)熱一般可消退。補(bǔ)液有利于藥物的排泄，可適當(dāng)補(bǔ)液促進(jìn)藥物排泄。對(duì)伴有皮疹的患者可適當(dāng)選用抗組胺類藥物處理。藥物熱的預(yù)防是極其重要的，用藥前仔細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)藥物過(guò)敏史，不可盲目濫用藥物。如患者對(duì)某藥物有過(guò)敏史，切不可重復(fù)使用，同時(shí)注意交叉過(guò)敏現(xiàn)象。需要做皮試的藥物一定要記得皮試。

常見(jiàn)的引起藥物熱的藥物

大多數(shù)藥物能引起藥物熱，包括抗生素類藥物、抗癲癇藥物、抗腫瘤藥物等。其中抗生素類藥物是引起藥物熱的常見(jiàn)藥物，尤其以β-內(nèi)酰胺類抗生素引起的藥物熱最為常見(jiàn)。總之，藥物熱的診斷缺乏特異性，特別是不伴皮疹、關(guān)節(jié)痛、嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等其他過(guò)敏癥狀的單純性藥物熱很難與其他原因所致的高熱鑒別，常誤認(rèn)為原發(fā)病未控制。在臨床上對(duì)于不明原因的發(fā)熱患者，在排除各種引起發(fā)熱的原因后，一定要考慮是否有藥物熱的存在。