子宮脫垂的腹腔鏡手術治療進展

張科科，蔡云朗

(1.東南大學醫學院，江蘇 南京 210009；2.東南大學附屬中大醫院婦產科，江蘇 南京 210009)

盆腔器官脫垂(pelvicorganprolapse，POP)是一類由各種原因導致的盆底支持組織薄弱，造成盆腔器官下降移位，導致器官的位置及功能異常的疾病。POP包括子宮脫垂、陰道前后壁脫垂及陰道穹窿脫垂。子宮脫垂在中老年婦女中的發病率較高。據報道，40歲以上婦女POP發病率高達30%[1]。POP嚴重影響患者的身體健康和生活質量，也造成了嚴重的經濟負擔。

子宮脫垂的治療方法有多種，包括減少腹壓、盆底鍛煉、放置子宮托以及手術治療等。目前，手術是重度POP的主要治療方法[2]。傳統術式主要為去除膨出的組織及器官，但卻使陰道失去了支持韌帶，因此不能從根本上解決盆底的薄弱、缺陷，易復發，且術后容易合并陰道殘端脫垂[3]。自體組織修補術后復發率高，而經陰道植入網片全盆底重建術可以通過恢復盆腔基本結構來改善功能，從而提高患者生活質量。但大量網片相關并發癥(主要為網片侵蝕、傷口肉芽以及性交痛)逐漸受到關注，美國食品與藥品管理局在2008年及2011年發出警告，要慎重對待使用陰道網片的盆底重建術，隨后陰道網片的使用出現明顯的下降趨勢。與此同時，隨著腹腔鏡技術的引入，腹腔鏡手術在POP手術治療中的應用逐漸增加[4]。作者就子宮脫垂腹腔鏡治療的研究進展作一綜述。

1 子宮脫垂的病因

子宮脫垂主要由神經肌肉功能障礙及盆底筋膜缺陷導致，主要病因包括分娩損傷、卵巢功能減退、先天發育異常、腹內壓增加、超重肥胖、醫源性原因等。有研究發現，在細胞周期、增殖和胚胎發育以及細胞黏附過程中，一些發揮作用的基因顯著下調對POP的發生發展也發揮了作用[5]。

2 子宮脫垂的腹腔鏡手術

近些年，伴隨對盆底解剖結構認識的不斷提高以及對婦科生物材料研究的不斷深入，子宮脫垂的手術治療由切除膨出的組織、器官轉為加強盆底結構支持的手術。而且隨著腹腔鏡技術的逐漸提高，將其用于治療子宮脫垂也愈加廣泛。腹腔鏡治療子宮脫垂的方式眾多，包括子宮圓韌帶懸吊術、子宮骶韌帶縮短術、骶棘韌帶固定術、子宮或陰道骶骨固定術及恥骨固定術等。

2.1 腹腔鏡下子宮圓韌帶懸吊術

O′Brien等[6]1994年首次報道采用腹腔鏡行子宮圓韌帶懸吊術治療子宮脫垂。該研究包括9例有明顯脫垂癥狀的絕經后婦女，年齡46～73歲，均采用不可吸收線將兩側圓韌帶固定在兩側腹直肌鞘。術后隨訪發現，3個月內7例復發，1例因術中圓韌帶撕裂、出血而放棄原治療方案，僅1例隨訪18個月未復發。提示該術式用于子宮脫垂的治療效果差、成功率低。

子宮圓韌帶的強度僅次于骶韌帶[7]，其張力下降后對子宮前傾前屈位的維持產生影響，導致子宮脫垂。因自然圓韌帶為彈性組織，而單純圓韌帶懸吊術在術中可能會引起圓韌帶撕裂，造成圓韌帶松弛、子宮脫垂復發。利用補片來增加自然圓韌帶強度并降低其彈性可減少復發。馬新等[8]通過將條形補片的中段縫合固定于宮頸或陰道，補片兩端從腹膜后沿兩側圓韌帶至各自側下腹部套管口拉出，關閉子宮膀胱返折腹膜，調整補片長度，將補片分別固定在各自側切口的腹直肌前鞘上。將腹腔鏡下宮頸或陰道殘端腹壁網片懸吊術與陰式子宮切除+前盆腔重建術的臨床療效進行比較發現，前者對周圍臟器影響更小、并發癥更少、臨床效果更好，特別適合年輕及對性生活要求較高的患者。石楊楊等[9]對22例子宮脫垂患者行腹腔鏡下陰道殘端補片腹壁懸吊術，術后隨訪9～48個月，22例患者均治愈且無復發，術后生活質量明顯改善，患者的主觀治愈率和客觀治愈率均達100%。綜上，改良后的腹腔鏡圓韌帶懸吊術手術時間短、術中出血少,并發癥少，術后對性生活影響小，但其遠期療效仍需進一步觀察。

2.2 腹腔鏡下子宮骶韌帶縮短術

子宮骶韌帶為頂端支持的主要結構，主要用于中盆腔脫垂的治療。Wu[10]在1997年首次報道了該手術。手術從近骶岬側開始，利用3根縫線沿著左側子宮骶韌帶進行連續縫合，然后穿過宮頸后壁，到對側的子宮骶韌帶進行連續縫合，再沿乙狀結腸后腹膜回到原點，最后荷包縫合打結。研究中包括7例患者，術后隨訪7～19個月，無患者復發。邵世清等[11]對16例43～58歲的子宮脫垂患者行腹腔鏡下子宮骶韌帶縮短術，術后隨訪15～28個月；結果顯示，客觀治愈13例，有效2例，復發1例，有效率為93.8%；生活質量及性生活質量均得到了明顯改善；患者主觀治愈率為100%。有研究發現，與單純骶韌帶懸吊術相比，腹腔鏡高位骶韌帶聯合圓韌帶懸吊術治療子宮脫垂的遠期效果更佳，復發率更低[12]。但由于該手術方式主要靠宮骶韌帶強度來提升固定子宮，故只適用于無宮骶韌帶缺陷或薄弱者，否則手術效果差，療效不明顯。且術中需要特別注意兩側輸尿管走形，在縫合子宮骶韌帶前需游離出兩側輸尿管，以防縫合時損傷。

2.3 腹腔鏡下骶棘韌帶固定術(laparoscopic sacrospinous ligament fixation，LSSLF)

骶棘韌帶位于盆腔后半部，其位置恒定且粗壯有力，可供有效附著，骶棘韌帶固定術(sacrospinousligamentfixation，SSLF)是治療中盆腔脫垂的常見術式，于上世紀70年代興起于歐美國家，近年來國內使用SSLF治療子宮脫垂也愈加廣泛。該手術途徑有陰式、開腹及腹腔鏡。經陰道途徑運用最廣，傳統的經陰道骶棘韌帶固定術(vaginalsacrospinousligamentfixation,VSSLF)多是后入路徑懸吊，且多為單側懸吊，術后陰道軸向偏向懸吊側且向后，增加了前盆腔缺陷的風險，術后陰道前壁脫垂率達20%。倪觀太等[13]利用陰道前壁切口，通過陰道旁間隙，將兩側主骶韌帶用“U”或“X”型聚丙烯網片懸吊固定在雙側骶棘韌帶，從而擴大了陰道頂端與骶棘韌帶的接觸面積，增強了懸吊的力度，較好地保留了陰道的功能并保持陰道的軸向，對前盆腔缺陷的治療以及預防有明顯的效果，短期療效理想。

有報道認為，VSSLF暴露困難，需要特殊器械(如韌帶縫合器等)，且縫合時容易損傷到兩側坐骨神經及周圍血管，而在熟練的腹腔鏡縫合技術的前提下，腹腔鏡直視下操作可減少此類并發癥。但LSSLF多為前入路徑，通過分離恥骨后與盆側壁的間隙暴露骶棘韌帶，存在術中剝離創面大、出血風險高、手術時間長等問題。成星函等[14]改變了手術入路，通過分離直腸旁溝、右側輸尿管內側之間的疏松組織暴露骶棘韌帶(即腹腔鏡后路骶棘韌帶懸吊術)，9例患者術后隨訪了1～8個月，主、客觀治愈率均為100%。

2.4 腹腔鏡下子宮或陰道骶骨固定術(laparoscopic sacrohysteropexy or sacrocolpopexy，LSH/LSC)

Seracchioli等[15]2004年首次對LSH進行了報道。骶骨固定術在陰道深度、傾斜度等方面能較好地恢復陰道正常生理軸向，且研究表明，與盆底其他韌帶比較，骶前縱韌帶的平均強度最強[16]。隨后，越來越多的研究也證明，LSH或LSC的治療效果好、復發率低[17- 20]。雖然該手術效果確切，但也有其缺點，如骶前暴露較困難且該處縫合難度大，整個手術的時間長等。

隨后，艾小燕等[21]對LSH進行了改良，并對其臨床療效進行了觀察。改良后LSH不必打開膀胱、直腸子宮返折腹膜，直接將網片縫合固定在子宮前后壁的峽部，相當于骶韌帶水平，無網片暴露的遠期并發癥。此外，改良后只需打開骶前約4cm長的腹膜就能暴露骶前縫針位置，并包埋補片。因此，手術時間以及術中的出血量均較傳統術式減少，手術帶來的創傷也相應減小。兩組患者術后12個月的隨訪均獲得滿意的解剖學恢復，解剖治愈率為100%，隨訪期內無復發。

2.5 腹腔鏡下恥骨固定術(laparoscopic pectopexy, LPC)

Karl-Gunter等在2011年首次報道將恥骨固定術作為頂端修復的技術[22]。這種手術方法是將網片中間固定在宮頸或陰道殘端，兩端固定在兩側髂恥韌帶，側向固定的高度相當于骶2水平，最后用腹膜包埋網片。該法不易損傷輸尿管、腸管及下腹部血管及神經,且Cosson等[16]研究顯示，髂恥韌帶強度在統計學上明顯強于骶棘韌帶及盆腔筋膜的腱弓。隨后，有學者[23]進行了一項前瞻性隨機對照臨床試驗，對85例患者(41例骶骨固定組、44例恥骨固定組)術后隨訪12～37個月，比較LSC與LPC的術后效果，結果發現前者術后排便障礙發生率明顯高于后者(19.5%vs.0)，差異有統計學意義，而兩者術后尿失禁及直腸膨出的發生率、頂端脫垂的復發率比較，差異均無統計學意義，認為與LSH或LSC比較，LPC更具優勢，有明顯的實用性，可作為POP新的手術治療方法。

此外，子宮脫垂的腹腔鏡手術方式還包括腹腔鏡下子宮腹壁懸吊術、機器人輔助下腹腔鏡陰道骶骨固定術(robotic-assistedlaparoscopyforsacrocolpopexy，RASC)等。多項研究表明，RASC與LSC相比，除了術中失血量減少外，手術解剖學效果及術后患者生活質量改善無明顯差異，且RASC比LSC的手術時間更長，花費更高[24- 26]。

隨著人們平均壽命的延長以及婦女對生活質量要求的提高，越來越多的POP患者要求行保留子宮的手術。美國一項流行病學資料發現，POP行子宮切除的患者數從2002年的122495例降到2010年的74230例，下降了39.4%[27]。POP患者行保留子宮手術已逐漸成為一種趨勢,臨床醫師也為此作出了努力。Gutman等[19]比較了經腹腔鏡及經陰道子宮固定術的臨床療效，患者年齡35～80歲，74例行LSH，76例行經陰式子宮固定術(vaginalmeshhysteropexy，VMHP)，術后為期1年的隨訪發現，兩種子宮固定術術后1年治愈率相似，治療滿意度高。Gutman等[28]通過對比保留子宮手術及非保留子宮手術指出，與子宮切除術后陰道骶骨固定術相比，子宮骶骨固定術，無論是經腹或是經腹腔鏡手術都具有優異的解剖成功率和較低的陰道網片暴露發生率。

綜上所述，子宮脫垂手術式的治療有多種途徑、數十種術式，但最佳的手術方法卻仍無定論，需要考慮患者病情輕重、對治療的要求以及術者的操作水平等多方面因素選擇實施個體化、精準的治療方案。伴隨腹腔鏡手術的廣泛應用、補片材料的研發與應用、再生醫學的引入以及患者保留子宮愿望的增強，子宮脫垂各種術式的療效有待長期的隨訪來驗證。