雙側子宮動脈栓塞術終止剖宮產疤痕妊娠和產后出血的觀察與護理

陳道琴 傅啟英

(南京市高淳人民醫院，江蘇 南京 211300)

剖宮產疤痕妊娠指既往剖宮產女性再次妊娠時，孕囊著床于子宮疤痕處，絨毛組織入侵疤痕生長。本病是一種特殊類型的子宮內異位妊娠，臨床并不常見，數據統計剖宮產史女性發病率1.5‰，約占全部異位妊娠的1%～3%[1]。但是，疤痕妊娠可導致陰道大量流血甚至子宮破裂，兇險程度高，臨床一旦確診需立即終止妊娠，以防止子宮穿孔、大出血等嚴重并發癥，危及生命。產后出血是女性分娩期常見嚴重并發癥，發病例占分娩總數的2%～5%，是導致臨床產婦死亡的主要原因，特別是對于產后大出血，患者短期內即可陷入失血性休克[2]。既往，臨床對于具備手術指征的瘢痕妊娠和產后出血患者多采用子宮全切術治療，其應用雖具有療效，但會使患者喪失生育功能。子宮動脈栓塞術是近年臨床新興的一種微創介入技術，在治療婦產科疾病、控制陰道出血、降低子宮切除風險方面發揮了重要作用[3]。文章現以我院近年收治剖宮產疤痕妊娠和產后出血患者為例，對子宮動脈栓塞術的臨床應用效果及安全性進行分析和探討，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年1月至2017年11月我院產科43例剖宮產疤痕妊娠和產后出血患者為研究對象，全部患者均明確子宮動脈栓塞術手術指征，排除禁忌癥，患者臨床資料齊全，簽署知情同意書。入選病例中，剖宮產疤痕妊娠22例，患者明確停經史，血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)顯著增高，部分伴陰道不規則出血，經超聲檢查明確診斷。年齡25～37歲，平均(31.7±2.3)歲，疤痕妊娠距前次剖宮產10個月～9年，平均(2.9±0.8)年。產后出血21例，包括難產大出血15例，經保守治療無效的難治性產后出血6例。年齡22～33歲，平均(26.2±4.3)歲，產后出血時間2～27小時，平均(9.7±4.3)小時，累計出血量1000ml以下6例，1000～2000ml之間12例，2000ml以上3例。

1.2 方法

1.2.1 剖宮產疤痕妊娠介入治療 術前，患者完善必要檢查，常規手術準備。術中，患者平臥位，數字減影血管造影機監視下，以右側腹股溝韌帶中點股動脈為穿刺點，消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，Seldinger技術穿刺置管；髂內動脈注射碘佛醇造影劑，觀察子宮血供、孕囊位置及供血動脈；將導管超選擇性插入子宮動脈，每次各灌注甲氨蝶呤20mg，然后以適量明膠海綿微粒栓塞雙側子宮動脈；導管退至髂內動脈再次造影，觀察雙側子宮動脈不顯影，常規退出器械，術畢。術后加強觀察，必要者肌注甲氨蝶呤或超聲監測下清宮。

1.2.2 產后出血介入治療 患者術前準備、股動脈穿刺置管及造影方法同剖宮產疤痕妊娠介入方法一致，部分短期出血量大者予以急診手術，術前予以抗休克治療。髂內動脈造影后，明確出血血管，以適量明膠海綿微粒栓塞出血側子宮動脈及其他靶血管，復行造影確認出血灶消失后，常規退出器械，術畢。

1.3 觀察指標 術后隨訪,觀察患者療效及基本治療指標，統計并發癥。

1.4 統計學方法 以SPSS17.0軟件進行統計分析，計量資料±標準差表示，結果t檢驗，計數資料以率(%)表示，結果x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 剖宮產疤痕妊娠治療效果 22例患者均順利完成介入手術，手術成功率100%。術后，9例患者聯合清宮，病理見妊娠組織，13例患者加強觀察，5例β-HCG下降緩慢，肌注甲氨蝶呤，于栓塞術后17-31天自行排出妊娠組織，治愈率100%。全部患者術后均未見感染、大出血等癥，1例惡心嘔吐，1例下腹疼痛(可耐受，未予鎮痛治療)，癥狀均為自限性，后自行緩解，并發癥發生率9.09%；患者術后住院時間7～16天，平均(10.7±1.3)天，血β-HCG于術后15～41天轉陰，平均(28.2±6.2)天；術后月經恢復時間35～72d天，平均(48.3±7.5)天。術后3個月，復查超聲示子宮疤痕處包塊消失，隨訪觀察患者子宮功能正常，無早衰、繼發性閉經等癥。

2.2 產后出血治療效果 21例患者止血治療均一次成功，術中即刻止血，無中轉開腹病例，手術時間20～35min，平均(29.4±3.2)min，手術成功率100%，術后住院時間5～14天，平均(8.4±1.3)天。患者均有效保留子宮，術后1例發熱，1例陰道分泌物增多，經干預均有效治愈，并發癥發生率9.52%。術后隨訪，患者均未見再次出血，治愈率100%。

3 討論

3.1 子宮動脈栓塞術的應用與療效 剖宮產疤痕妊娠早期缺乏特異性，容易誤診，以后隨著病情進展容易出現不可控制的子宮出血，因此，剖宮產后女性再次妊娠需高度警惕疤痕妊娠，一旦明確診斷，需早期予以干預治療[4]。既往，臨床終止疤痕妊娠主要采用藥物及外科手術清宮的方法，患者治療期間子宮出血率高，子宮切除手術風險大。同樣，對于產后大出血或保守治療無效的難治性產后出血，臨床也主要采用子宮切除術，以根治出血癥狀，挽救患者生命。但子宮切除損傷大，可導致生育功能喪失，會給患者生理、心理造成極大的影響，不利于患者預后及遠期療效[5]。

子宮動脈栓塞術是婦產科常用血管性介入治療技術之一，廣泛適用于治療產后出血、異位妊娠、婦科惡性腫瘤、子宮肌瘤等多種疾病。治療疤痕妊娠和產后出血的主要原理[6-7]：血管內注射栓塞物直接切斷子宮動靶區液供應，導致病變或胚胎組織缺血壞死；血管內灌注甲氨蝶呤，可增加局部藥物濃度，提高殺胚效果。本次臨床研究以子宮動脈栓塞術終止疤痕妊娠及產后出血，研究結果顯示，患者手術成功率100%，治療后均有效終止妊娠、控制出血，治愈率100%，與王紅[8]和周蕾[9]的報道結論一致，表明子宮動脈栓塞術治療疤痕妊娠和產后出血效果確切，因此，對于具備手術指征、排除禁忌癥的疤痕妊娠和產后出血患者，我們推薦以子宮動脈栓塞術為首選治療方案。

3.2 子宮動脈栓塞術安全性評價 子宮動脈栓塞術屬于微創介入技術，其在疤痕妊娠和產后出血治療中的應用不僅效果確切，且具有以下幾點優勢[10](1)子宮動脈栓塞術股動脈穿刺，患者創傷小，術中出血少，感染等并發癥發生風險低，術后恢復快，更利于患者早期康復及預后。(2)子宮動脈栓塞術利用減影透視，操作簡單，技術精細，術中意外損傷小，安全性高，特別是患者術中局部麻醉，對手術耐受要求降低，可接受性高。(3)子宮動脈栓塞采用可吸收明膠海綿，為中期栓塞劑，既能保證術中栓塞效果，又能于吸收后理想的恢復子宮功能，可有效避免傳統手術子宮切除對患者造成的生理、心理創傷。

本次臨床研究結果顯示，全部患者術后均有效保留子宮及其生理功能，患者未見感染、大出血等嚴重并發癥，預后良好，與文獻研究結論基本相符[11]，肯定了子宮動脈栓塞術在降低手術風險、控制陰道出血、降低子宮切除率中的應用優勢與安全性。但是，血管介入技術后，受造影劑反應、栓塞劑反流等因素影響，患者仍可見局部疼痛、發熱等栓塞后綜合征，文獻報道發生率約為5%～25%[12]。本研究中共計4例，發生率9.30%，符合文獻報道，但患者一般無需特殊治療，一般加強觀察、對癥處理后1周左右即可減輕或消失。

3.3 子宮動脈栓塞術圍術期護理 術前，為保證子宮動脈栓塞術順利、有效、安全的完成，應指導患者完善必要檢查，明確指征、排除禁忌癥。同時，協助患者做好術前準備，予以患者心理干預，向患者介紹介入技術的療效與先進性，以消除患者的焦慮、恐懼心理，提高治療依從性。

術后，患者絕對臥床24h，下肢制動，囑患者平臥，保持穿刺側肢體伸直，不要屈膝、屈髖，防止血腫形成、出血和栓塞劑移位。加強患者生命體征監測，注意觀察遠端肢體皮膚顏色、溫度、感覺等，發現異常及時告知醫生。術后早期，患者生活不能自理，要協助做好患者生活護理，包括洗臉、梳頭、口腔清潔、外陰擦洗等。予以患者舒適、安靜的病房，控制適宜溫濕度，病房定期消毒，為患者修養提供良好環境。密切觀察患者生殖系統異常、藥物毒副反應、插管并發癥、栓塞術后綜合癥等，做好并發癥的動態監測、預防及護理，進一步保證患者治療安全。