顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血預后危險因素研究進展

(河池市人民醫院神經外科，廣西 河池 547000)

動脈瘤性蛛網膜下腔出血(Subarachnoid hemor-rhage caused by intracranial aneurysms，aSAH)是指某種原因導致腦動脈瘤壁突然破裂，使血液進入到腦脊液中所致。顱內動脈瘤在腦血管疾病中，是僅此于腦血栓形成、高血壓性腦出血危害人類健康疾病[1-2]。aSAH發病初期病死率高達3%～26%，且幸存者中半數以上患者伴有不可逆腦部受損，致殘率、致死率及極高[3-5]。動脈瘤在正常人體內也廣泛存在，未發病狀態下患者可無任何癥狀，極易被患者忽視，當動脈瘤破裂出血時病情發展迅速，易導致患者猝死，因此如何及早鑒別aSAH預后高危因素，對改善預后，降低致殘、致死率有重要意義[6-8]。aSAH患者預后可能與年齡、動脈瘤大小、動脈瘤是否多發、病情分級、高血壓、手術治療時機等因素有關。本研究查閱國內外有關文獻，分析aSAH預后危險因素，綜述如下。

1 aSAH預后與各因素關系

1.1 aSAH預后與年齡 目前對于aSAH發病年齡與預后存在不同看法。朱作磊等[9]研究指出，對123例aSAH患者手術預后進行單因素分析發現，年齡(P=0.02)，Hunt-Hess分級(P=0.01)，說明年齡是aSAH患者預后的影響因素，進一步多因素Logistic回歸分析后顯示，年齡(OR=1.234，P=0.03)說明年齡是aSAH預后危險因素。但也有學者認為，Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級年齡≥65歲aSAH患者與Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級年齡<65歲者手術預后效果無明顯差異[10-12]。年齡屬不可抵抗因素，患者隨年齡增加，機體如心、腦、肺等重要器官功能呈退行性變化，患糖尿病、高血壓等疾病幾率增加，且免疫力、耐受力較差，術后肺部感染、肝腎功能衰竭等并發癥發生率增加，因此年齡可能不是影響aSAH患者預后獨立危險因素。

1.2 aSAH預后與動脈瘤大小 閔杰等[13]研究指出，對76例aSAH患者實施動脈瘤夾閉術治療后，發現動脈瘤體積較大者比動脈瘤體積較小者預后差，臨床深入觀察后發現動脈瘤體積較小者(直徑≤2.5cm)瘤體發生破裂后出血量較少，發病后病情進展慢，尚有一定緩沖期，多數患者預后較好，但對于動脈瘤體積較大者(>2.5cm)瘤體破裂后短時間內大量出血，并發癥腦疝發生率增加，病情進展惡化較快，致殘、致死率極高。當患者動脈瘤體積較大時，應及早做相應處理，密切觀察病況，預防大出血發生。基于以上觀點，認為動脈瘤體積較大者是aSAH患者預后獨立危險因素。

1.3 aSAH預后與腦血管痙攣 腦血管痙攣是aSAH患者常見并發癥，腦部血管痙攣可使顱內血壓升高，常引發遲發性腦缺血，大大增加患者病死率，因此臨床應密切監測腦血管痙攣發生，及時予以解痙攣等對癥治療。aSAH患者再次出血多發生于首次出血2周后，當2次出血發生時病死率極高，即使臨床搶救及時，但往往伴有嚴重器官功能障礙[13-15]。有研究指出，aSAH患者2次出血與腦血管痙攣有關，因此預后應嚴密監測病情，及時防治腦血管痙攣發生[16-17]。

1.4 aSAH預后與Hunt-Hess分級 Hunt-Hess分級是最先用于評估aSAH患者預后常用指標，其不僅能有效評估患者病情，還對手術時機選擇有一定指導意義[18-19]。Hunt-Hess分級越高，表明患者病情越嚴重，治療后干預效果較差。

1.5 aSAH預后與手術時機 動脈瘤夾閉術是一種成熟可靠手術治療方法，以往多主張在患者腦組織腫脹消除后(10d左右時間)進行手術，但臨床發現部分患者在此期間腦血管痙攣、動脈瘤再次出血風險極高，可進一步加重病情，因此現在臨床多主張及早手術，但對于Hunt-Hess分級為Ⅳ～Ⅴ級患者早期手術術中大出血風險極高，臨床經過保守治療恢復到Hunt-Hess分級為Ⅰ～Ⅲ級后，再行動脈瘤夾閉手術治療，可獲得滿意效果[20-21]。因此本研究認為手術時機不是影響預后獨立危險因素。

1.6 aSAH預后與高血壓 Zhang Y等[22]研究顯示，高血壓是aSAH患者手術后發生缺血性腦梗死獨立危險因素(OR=1.234，P=0.03)，指出高血壓患者長期血壓升高造成動脈血管壁呈現不同程度硬化，如血管細胞內外間質發生變化、血管彈力較差、血管內膜變厚等，導致血管代償能力嚴重不足，缺血耐受能力進一步下降，因此高血壓是影響預后另一主要因素。

1.7 aSAH預后與動脈瘤是否多發 盡管神經內外科醫療技術有著飛速發展，但aSAH患者病死率仍高達45%，且顱內動脈瘤多發預后較單一動脈瘤預后差[23-24]。顱內動脈動脈瘤多發較單個動脈瘤患者血管壁更薄，因此更容易出血，且手術夾閉不完全時復發可能性更大，因此是影響預后的獨立危險因素之一。

2 小結

Hunt-Hess分級、動脈瘤多發、較大體積動脈瘤、腦血管痙攣、合并高血壓是影響顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血預后高危因素，臨床應予以高度重視。動脈瘤的發生發展是由多因素相關作用后的結果。因此多因素分析研究疾病發生是一種可行性方法，但這需要大量樣本進行群體研究。因此如何建立有效的動物模型試驗，并將之應用于臨床診斷及治療是當前值得深入研究課題之一。

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