某焦化廠“2·10”萬噸儲煤倉垮塌事故調查

2018-04-12 08:10:31黎偉

科技與創新 2018年7期

黎偉

（重慶鋼鐵集團朵力房地產股份有限公司，重慶 400080）

重慶鋼鐵（集團）有限責任公司（簡稱“重鋼”）于1890年創立，是已有128年歷史的“三朝國企”。重鋼集團的核心子公司重慶鋼鐵是重慶市唯一實現了H股、A股上市的公眾公司，重慶鋼鐵股份有限公司（簡稱“重慶鋼鐵”）是以生產鋼鐵為主業的。

2015-02-10夜班期間，重慶鋼鐵股份有限公司焦化廠原煤儲運系統處于正常運行狀態，05：30左右，19#儲煤倉突然發生坍塌。結合多種因素綜合分析后，推定出19#儲煤倉坍塌前的實際裝煤量為9 108.54 t。該事故造成19#儲煤倉標高10.0～54.3 m倉體及上部鋼結構完全損壞，BM508輸煤皮帶機損壞，所幸這次事故并未造成人員傷亡。事故發生后，相關部門積極處理，認真排查，總結經驗，吸取教訓。經過系統的檢查后發現，其余7個儲煤倉同樣存在重大的質量安全隱患。經相關部門研究后，決定這7個儲煤倉停產停用，由專業機構鑒定和加固。

重鋼在2015-04—12組織事故調查組對事故進行了調查，并于2016-01對涉及事故責任的相關人員進行了紀律處分?！?·10”儲煤倉垮塌事故責任追究15人，其中2人解除勞動關系，2人行政記大過，2人行政記過，3人行政警告，1人行政降級，其余人員經濟責任制考核。

2015-04—12，在事故調查期間，重慶市2015年第五輪專項巡視全面展開；2015-10，重慶市第三巡視組進入重鋼集團開展巡視工作；2015-12，巡視工作結束。2016-03-07，市委第三巡視組向重鋼集團反饋巡視情況，巡視反饋情況包括重大事故背后可能隱藏嚴重的違紀問題，存在關聯交易、圍啃重鋼的問題。巡視期間，巡視組還收到反映一些領導干部問題的線索，已按規定移交紀檢機關、組織部門處理。

巡視反饋情況后，2016-03-10，由重慶市安監局牽頭多部門組成事故調查組，通過第三方專業評估機構準確勘定、查明了“2·10”儲煤倉垮塌事故造成的直接經濟損失；2016-08-17，事故調查組得出了調查結論。通過對事故直接原因、間接原因的綜合分析，得出此次事故造成的直接經濟損失。

經過調查后認定，此次事故是一起因施工單位未按設計要求施工，偷工減料，監理單位、建設單位履行項目監理和監督檢查不到位，設計單位未嚴格按照設計規范設計，冶金工業質量監督總站重鋼監督站履行質量監督不力等原因造成的較大的建設工程生產安全質量責任事故。

重鋼環保搬遷工程完工后，重慶鋼鐵股份公司連續發生了 2015 年“2·10”儲煤倉垮塌、2013 年“2·18”停電、2012 年“10·15”停電等多起事故。發生的這3起典型事故引發了職工群眾的嚴重不滿，造成了不良的影響。由此，依據重慶市紀委常委會2016-09-22審議通過的《關于對重鋼集團三起事故責任人員開展紀律審查的工作方案》、干部管理權限、市紀委和駐市國資委紀檢組的要求，由重鋼集團對上述3起事故相關責任人員——12人進行立案審查，并追究紀律責任，同時，于2016-11-10做出了“重鋼黨發〔2016〕65號《關于給予重鋼集團三起事故相關責任人員紀律處分決定的通報》”的處分決定。

事故發生后，相關人員認真分析事故發生原因，總結經驗，吸取教訓，從引發事故的問題入手倒查各方管理和監管中存在的漏洞，改進質量問題，消除監管漏洞，加強基礎管理，以杜絕類似事故的發生。

1 重慶鋼鐵股份有限公司情況介紹

重慶鋼鐵股份有限公司成立于1997-08-11，是重慶鋼鐵（集團）有限責任公司的子公司，1997-10-17在香港聯合交易所有限公司上市，2007-02-28又在上海證券交易所上市。重慶鋼鐵股份有限公司環保搬遷至長壽，廠址在長壽晏家工業園——重鋼三峰工業園，公司焦化廠擁有JN60-6型焦爐6座，年產焦炭3.60×106t。

1.1 焦化廠的6座焦爐與24個儲煤倉

焦化廠分兩期建設，形成了3.60×106t/a焦炭的生產能力；相對應的重鋼新區由1#、2#、3#、4#、5#、6#焦爐及其配套建設的24個儲配煤倉（1#～24#儲煤倉）構成。

1.2 焦化廠一期2.40×106t/a焦炭生產能力

焦化廠建設形成的第一期具有2.40×106t/a的焦炭生產能力。第一期2.40×106t/a焦炭生產能力對應的是重鋼新區1#、2#、3#、4#焦爐，相關配套建設16個儲配煤倉，即1#～16#儲煤倉工程。其中，計劃先建設1#～9#儲煤倉，然后再建設10#～16#儲煤倉。

該項目形成2.40×106t/a焦炭能力，其投資主體是重慶鋼鐵（集團）有限責任公司。重鋼環保搬遷2.40×106t焦化系統儲配煤倉工程時，是由中冶焦耐工程技術公司總承包的，儲配煤倉合同總額為24 960萬元。在2013年完成公司重大資產重組后，這些成為了重慶鋼鐵固定資產的一部分。

1.3 焦化廠二期1.20×106t/a焦炭生產能力

焦化廠建設形成的第二期的焦炭生產能力為1.20×106t/a。第二期1.20×106t/a的焦炭生產能力對應的是重鋼新區5#、6#焦爐，其配套建設8個儲配煤倉，即17#～24#儲煤倉工程。該項目從立項、建設到投入試生產，共形成1.20×106t/a焦炭生產能力，其投資主體是重慶鋼鐵。重鋼新區5#、6#焦爐配套儲煤倉工程設計、采購、施工總承包的合同編號為鋼股合技2011—001（技），項目合同固定總價13 432.63萬元。簽訂總承包合同的重慶鋼鐵股份有限公司是甲方，中鋼設備有限公司/中鋼集團工程設計研究院有限公司的聯合體是乙方。

這8個儲煤倉總承包項目的概況是：重鋼新區5#、6#焦爐配套儲煤倉工程由17#、18#、19#、20#、21#、22#、23#、24#共8個儲煤倉組成，其中，單體筒倉4個，雙聯筒倉2×2個，外徑相切，18#、19#是雙聯筒倉。儲煤倉體采用鋼筋混凝土圓形筒倉結構，內徑21 m，倉底標高＋8.3 m，倉頂標高＋54.3 m，單倉施工圖紙設計標注儲煤10 000 t，倉壁厚度350 mm，倉壁混凝土強度等級為C30；倉下為出煤裝置，設置6個出煤口，倉下支承結構采用筒壁和內柱共同支承，倉下筒底標高±0.000，倉下筒頂標高＋8.3 m，筒壁厚度600 mm，混凝土強度等級為C30；筒壁采用環形條形剛性基礎，柱子采用獨立基礎，以中風化巖層為持力層；鋼筋采用HPB235和HRB335；倉上建筑采用鋼結構框架，主體高度為4 m，局部高15.7 m。該筒倉結構安全等級為二級，設計使用年限為50年。

2011-03-28，相關部門發出了中標單位通知書。中鋼設備有限公司將其主體結構工程17#～24#儲煤倉以7 517萬元發包給民營企業——國合建設集團有限公司，由其承接施工業務。

2 19#儲煤倉垮塌事故經過及應急處置情況

2015-02-10T05：30左右，重慶鋼鐵股份有限公司焦化廠原煤儲運系統的19#儲煤倉突然發生坍塌。事故發生以后，重慶鋼鐵股份公司按照國家相關事故報告管理規定，在限定時間內分別向冶金工業工程質量監督總站（簡稱“冶金質監總站”）和屬地管轄單位重慶市長壽經濟開發區報告。

冶金工業工程質量監督總站領導一行及時到現場核查，并在2015-02-13召開的質量專題會上向重鋼集團組織的事故調查組提出了“要科學規范地開展工作，嚴格按照國家和行業規定的法定程序進行事故調查”的工作要求。

2.1 事故發生經過

2015-02-10夜班期間，重慶鋼鐵股份有限公司焦化廠原煤儲運系統處于正常運行狀態，05：30左右，19#儲煤倉突然發生坍塌。事故造成19#儲煤倉標高10.0～54.3 m倉體及上部鋼結構完全損壞，BM508輸煤皮帶機損壞，但未造成人員傷亡。經調查，其余7個儲煤倉同樣存在重大質量安全隱患，這7個儲煤倉當即被停產停用，并由專業機構鑒定與加固。

2.2 重慶鋼鐵股份公司處置突發事故情況

2015-02-12，公司決定成立“焦化煤倉搶險工作組”，下設6個工作小組，以確保儲煤倉安全、順利搶修完成，及時恢復生產。同時，相關單位和相關專業人員成立事故應急工作組；重鋼保衛處對事故現場進行道路封閉管理；重鋼建設公司根據排危施工方案和安全措施進行排危施工，嚴防次生事故發生；事故現場的取證監測和搶險監測工作委托重慶川東南地質礦產檢測中心實施。

2015-02-17，重慶鋼鐵股份公司以書面報告的形式（重鋼股份文〔2015〕58號）向長壽經濟開發區進行了匯報；2015-03-26，重慶鋼鐵股份公司安全環保處以書面報告的形式向長壽經濟開發區報送了《重鋼股份公司關于焦化廠19#煤倉垮塌事故情況說明》。

事故施工圖技術審查工作委托中冶建筑研究總院有限公司實施，19#儲煤倉的恢復及合同范圍內另外7個儲煤倉的加固設計工作委托中煤西安設計工程有限責任公司實施。在實際工作中，對重慶鋼鐵提出的要求是：①重慶鋼鐵要采取相應的保產措施，以滿足現實生產的要求；②重慶鋼鐵主導事故調查取證檢測和搶險監測工作。

依據事故現場無人員傷亡，19#儲煤倉垮塌事故原因初步判斷為工程質量問題，以及現場直接經濟損失估算的初步情況，按照工程質量事故調查處理分級管理的原則，以冶金工業工程質量監督總站重鋼監督站為依托，及時組織重鋼集團和重鋼股份專業人員成立事故處置工作機構，開展事故現場的保護、評估工作，并防止次生災害發生。

事故現場的取證檢測和搶險監測工作委托具備資質的重慶川東南地質礦產檢測中心實施，事故現場取證檢測工作與現場拆除清理工作交叉實施。

2015-02-20，完成了19#儲煤倉倉壁垮塌部分的鋼筋、混凝土取樣工作；5月初，現場清理工作基本結束后立即進場對未垮塌的筒壁和梁柱結構進行鋼筋數量檢測及混凝土實體強度檢測，并同步實施對于其余7個儲煤倉的鋼筋間距、鋼筋直徑、混凝土強度、外觀缺陷等多項檢測?，F場檢測工作于2015-05-30結束，檢測報告于2015-07-04正式提交。

2015-02-13上午，在焦化廠會議室召開了重鋼焦化廠筒倉質量事故處理的專題會，冶金工程質量監督總站站長在聽取了各方匯報和對事故現場進行了必要的檢查后，對下步的事故調查處理工作提出了明確的要求。

2015-04-09，頒發了“關于下發《重鋼股份公司焦化19#儲煤倉垮塌工程質量事故調查組織機構及職責》的通知”，全面負責并有序、連續地開展事故調查工作。

2015-04-29，公司召開了事故調查工作首次會議，全面部署、安排推進事故調查工作，具體執行情況是：①2015年5月中旬地質勘察單位報送《重鋼新區5#、6#焦爐配套儲煤倉工程地質勘察自查報告》；②2015年6月上旬監理單位報送《重鋼新區5#、6#焦爐配套儲煤倉工程監理自查報告》；③2015-07-15，施工單位報送《重鋼新區5#、6#焦爐配套儲煤倉工程分包工程自查報告》；④2015-07-21，總承包單位報送《重鋼新區5#、6#焦爐配套儲煤倉工程總包管理自查報告》；⑤2015-07-21，設計單位報送《重鋼新區5#、6#焦爐配套儲煤倉工程設計自查報告》。

2.3 事故項目實體檢測

對于重鋼新區5#、6#焦爐配套的19#儲煤倉，按現場破壞特征分為8.300 m標高以下梁柱基礎部分和8.300 m標高以上筒體部分。對建筑物主要區域和位置進行了實體檢測，事故現場的取證檢測單位委托具備資質的重慶川東南地質礦產檢測中心實施。后來，重慶市聯合調查組在2016年二季度的現場實物勘測中發現了施工單位在標高＋8.30 m處并未修建HL3梁（筒壁暗環梁）。根據儲煤倉工程結構施工圖的設計要求，應該在標高＋8.30 m處筒壁外側設有HL3梁（筒壁暗環梁），HL3梁斷面尺寸為600 mm×1 000 mm。但是，在由政府牽頭的聯合調查組現場勘察的過程中，發現并未修建、設置該筒壁暗環梁。

2.4 事故發生的機理分析

重鋼新區5#、6#焦爐配套19#儲煤倉，設計裝載能力10 000 t，推定發生事故時裝煤量9 108.54 t。2015-02-10T05：30，在煤倉標高8.3～17.1 m鋼筋配置最薄弱的局部區域首先出現了鋼筋拉伸強度被破壞的情況，并形成了局部鋼筋強度破壞的質量缺陷。在倉內煤料側壓力的繼續作用下，質量缺陷進一步惡化，最終導致8.3～17.1 m段的鋼筋混凝土結構承載力迅速降低。19#儲煤倉垮塌破壞機理是：①在8.3～17.1 m范圍發生向外膨脹形式的破壞，8.3～16.27 m的結構鋼筋與混凝土分離，垮塌后筒體混凝土呈散粒狀的破壞特征；②筒倉17.1 m以上結構在失去下部結構的支撐作用后向下墜落，在事故狀態倉煤側壓力與結構之間的相互牽制作用下，形成16.27～52.8 m段向○R軸（山側）方向傾倒，并呈板塊折斷狀破壞特征。19#儲煤倉垮塌破壞機理分析如圖1所示。

圖1 19#儲煤倉垮塌破壞機理分析

2.5 集團抓緊事故應急處置工作

2015-02-12，重鋼集團研究決定成立相關組織機構，由相關單位和相關專業人員成立事故應急工作組。

重慶鋼鐵、重鋼環保搬遷指揮部分別于2015-06-22、2015-06-23向重鋼集團領導班子做了有關《重鋼股份公司焦化19號儲煤倉垮塌事故調查及處理進展情況》的專題匯報。施工圖技術審查由建設單位——重慶鋼鐵股份有限公司焦化建設項目部委托具備資質的中冶建筑研究總院有限公司實施，并及時告知項目各責任主體單位。

2015-09-21，重慶鋼鐵又向重鋼集團領導班子做了有關《重鋼股份公司焦化19號儲煤倉垮塌事故調查進展情況》的專題匯報。

2015-09-28，重鋼集團相關領導在集團209會議室進行了專題會議，研究有關《重鋼股份公司焦化19號儲煤倉垮塌事故調查報告（初稿）》的具體事宜。

集團公司事故調查報告經事故調查組的技術評審和綜合評審后于2015-12-13簽署完成。

2.6 暫估事故經濟損失

事故發生后，2016-01-13，由重鋼集團牽頭得出的調查結論是：2015-02-10T05：30左右，重慶鋼鐵股份有限公司5#、6#焦爐19#儲煤倉發生坍塌，19#儲煤倉坍塌事故造成了較大的經濟損失（暫估739萬元），未造成人員傷亡。

3 事故發生的原因和事故性質

2015-02-10T05：30左右，重慶鋼鐵股份有限公司5#、6#焦爐19#儲煤倉發生坍塌，19#儲煤倉坍塌事故造成了較大的經濟損失（暫估739萬元），未造成人員傷亡。重慶市“2.10”事故調查組于2016-08-17得出了調查結論：這次事故造成的直接經濟損失價值1 540.658萬元。

事故發生后，重鋼集團牽頭組織了事故調查。在事故調查期間，重慶市2015年第五輪專項巡視全面展開，重慶市第三巡視組進入重鋼集團開展巡視工作。巡視工作結束后，2016-03-10，由市安監局牽頭，市監察局、市公安局、市國資委、市經信委、市城鄉建委、市總工會、長壽區安監局等部門組成事故調查組（“2.10”事故調查組）。調查組通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細致的現場勘察、調查取證、綜合分析和專家論證，通過第三方專業評估機構，準確勘定和查明了事故造成的直接經濟損失，并于2016-08-17得出了調查結論——這次事故造成的直接經濟損失價值1 540.658萬元。

3.1 事故發生的原因

3.1.1 直接原因

在重鋼新區5#、6#焦爐配套儲煤倉的建設施工中，標高 8.3 m以上段的Φ25環向鋼筋間距過大，實際配筋量嚴重低于設計規定的配筋量，導致倉壁環向受拉承載力嚴重低于原設計承載力，這是導致此次19#儲煤倉坍塌事故的直接原因。

3.1.2 間接原因

3.1.2.1 施工轉包單位

國合建設集團有限公司沒有按照設計施工圖施工，存在偷工減料的情況，大大降低了19#儲煤倉的承載能力。另外，施工作業現場安全管理混亂，施工基礎資料存在冒簽行為，隱蔽工程報驗時提供虛假不實的報驗資料。這些問題主要體現在以下3個方面：①在19#儲煤倉施工過程中，對于環向鋼筋間距和豎向鋼筋間距，施工轉包單位未按照儲煤倉工程結構施工圖的設計要求施工建設。根據設計施工圖的要求，＋8.3～＋17.1 m 段內外壁環向鋼筋間距設計為100 mm，實測間距為250～310 mm；＋17.1～＋25.9 m段內外壁環向鋼筋設計為100 mm，實測間距為150～350 mm；＋25.9～＋34.7 m段內外壁環向鋼筋設計為100 mm，實測間距為160～445 mm；內外壁豎向鋼筋設計均為200 mm，實測鋼筋間距為120～360 mm。②施工轉包單位未按照設計要求施工建設，未建設HL3筒壁暗環梁。根據儲煤倉工程結構施工圖的設計要求，應該在標高＋8.30 m處筒壁外側設有HL3梁（筒壁暗環梁），HL3梁斷面尺寸為600 mm×1 000 mm。但是，經現場勘察，并未修建設置該筒壁暗環梁。③施工轉包單位安全管理機構形同虛設，施工作業現場安全管理缺失，報驗報監資料存在他人冒簽行為。項目經理李建坡、質檢員王文平等安全管理人員長期未在施工現場實施安全管理，僅為報監備案需要，未實際參與施工過程管理。

3.1.2.2 施工總包牽頭單位

中鋼設備有限公司將儲煤倉工程主體結構的施工交由轉包單位完成，實行以包代管，具體表現為以下2點：①重鋼新區5#、6#焦爐工程成立一個總包項目部，其配套儲煤倉工程也成立一個項目部，但實為一套人馬，不能滿足安全管理的需要。②項目部管理人員并未對儲煤倉工程質量安全實施有效的監管。另外，對鋼筋隱蔽工程缺乏有效的過程監督管理，未能及時發現并制止轉包單位不按設計進行施工、偷工減料等降低工程質量標準的行為，導致鋼筋隱蔽工程出現系統性的質量安全問題。

3.1.2.3 監理單位

重慶三環建設監理咨詢有限公司履行監理職責不到位，主要體現在以下2個方面：①監理單位為事故項目配備的監理人員不齊。雖然重鋼新區5#、6#焦爐工程及配套儲煤倉工程成立了2個項目監理部，但實為一套人馬，不能滿足監理工作的需要。另外，現場監理宋強沒有取得監理員證等資格證書，但卻長期從事土建專業監理工作。②項目監理部對儲煤倉鋼筋隱蔽工程中結構鋼筋配筋嚴重不足的問題有所失察。宋強對鋼筋隱蔽工程過程旁站監理不到位，且長期違規在旁站監理記錄表和混凝土澆灌許可證上簽字驗收，導致過程驗收達不到監理效果；在儲煤倉鋼筋分項工程監理中，專業監理工程師鄒錦春向施工單位報送的隱蔽工程報驗申請和自檢結果不進行現場檢查就予以簽認；總監陳也和總監代表鄒錦春長期不在儲煤倉工程施工現場實施有效的安全監理，導致施工單位不按設計要求施工的違法行為長期存在。

3.1.2.4 建設單位

重慶鋼鐵股份有限公司履行安全管理職責不到位，具體表現在以下3個方面：①建設程序存在缺陷。儲煤倉工程的開工日期為2011-01-29，中標通知書發放為2011-03-28，簽訂總包合同日期為2011-04-06，存在先施工再完善手續的違法行為。②未有效督促施工單位嚴格按照設計圖紙施工，對總包單位將主體工程轉包的行為和總包單位不具備土建施工資質的情況有所失察。③在儲煤倉工程施工建設時期，重慶鋼鐵股份有限公司技改處與重慶鋼鐵集團公司技改辦、重鋼環保搬遷指揮部工程管理部、冶金工業質量監督總站重鋼監督站為4塊牌子，1套人馬。重慶鋼鐵股份有限公司技改處（重鋼環保搬遷指揮部工程管理部）未嚴格遵守《重鋼集團環保搬遷工程勘察設計管理辦法》第四十五條?“環保搬遷項目的施工圖實行審核制度，由工程部組織審核，未經審核或審核不合格的施工圖，不得交付施工”，未對儲煤倉項目的施工圖實行技術審查，導致儲煤倉工程存在邊設計、邊施工的違法行為。

3.1.2.5 設計單位

中鋼集團工程設計研究院有限公司設計的施工圖紙存在的缺陷是：①設計深度不夠。儲煤倉部分結構設計圖紙未編制結構設計總說明，設計依據不全，未說明建筑分類等級和主要荷載（作用）取值等。②設計單位的設計圖紙未根據《鋼筋混凝土筒倉設計規范》（GB 50077—2003）6.1.4和6.1.9的要求，對水平鋼筋和豎向鋼筋的搭接、接頭錯位以及同一截面上鋼筋接頭相隔多少容許有一個接頭有所要求，存在筒壁構造配筋搭接長度不足的缺陷。

3.1.2.6 監督單位

在儲煤倉工程施工建設時期，重慶鋼鐵股份有限公司技改處與重鋼集團公司技改辦、重鋼環保搬遷指揮部工程管理部、冶金工業質量監督總站重鋼監督站為4塊牌子、1套人馬。冶金工業質量監督總站重鋼監督站對儲煤倉建設質量安全監督不力，主要體現在以下3個方面：①在日常監督管理過程中，冶金工業質量監督總站重鋼監督站未及時發現并制止施工單位不按設計施工、偷工減料的安全質量隱患。②對施工單位不按合同配備管理人員及不具備資格的施工、監理管理人員資格審查缺失，對總包單位將主體工程轉包失察。③對鋼筋隱蔽工程的過程驗收巡檢巡查力度不夠，對隱蔽工程的質量監督不到位，對報驗資料存在虛假資料監督不力。其行為違反《冶金建設工程質量管理辦法》第十六條，冶金工程質量監督站必須對受監工程的全過程進行嚴格的質量監督，對建筑構件和商品混凝土、結構的關鍵部位和隱蔽工程質量必須監督到位。

《冶金建設工程質量監督實施細則》第十六條質量監督工作的主要內容是：①貫徹執行國家、行業有關建設工程質量的法律、法規和工程建設強制性標準的情況；②按照監督要求對涉及工程主體結構安全和主要使用功能的工程實體質量進行監督抽查；③對工程質量責任主體和質量檢測等單位的質量行為依法進行監督抽查……

《冶金建筑工程施工質量驗收規范》（YB 4147—2006）提出：①1.4.2條款，分部工程驗收應由總監理工程師（建設單位項目負責人）組織施工單位項目負責人和技術、質量負責人等驗收，涉及結構安全和使用功能的重要分部工程，勘察、設計單位工程項目負責人和施工單位技術、質量部門負責人也應參加相關分部工程驗收，冶金行業質量監督站監督驗收過程；②1.4.4條款，建設單位收到工程驗收報告后，應由建設單位（項目）負責人組織施工（含分包單位），設計、監理等單位（項目）負責人進行單位工程驗收，并通知冶金行業質量監督站對驗收過程實施監督等。

3.2 事故性質

通過對事故直接原因、間接原因的綜合分析以及對直接經濟損失的計算，調查組認定此次事故是一起因施工單位未按設計要求施工，偷工減料，監理單位、建設單位履行項目監理和監督檢查不到位，設計單位未嚴格按照設計規范設計，冶金工業質量監督總站重鋼監督站履行質量監督不力等原因導致建設工程具有較大生產安全質量的責任事故。

4 事故項目整改措施和事故防范

為了吸取此次事故的教訓，預防和避免類似事故再次發生，特指定重慶鋼鐵股份有限公司為完成本項目工程建設竣工驗收備案的責任主體。

針對此次事故，特提出以下建議：①施工單位應嚴格執行《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國建筑法》《建設工程質量管理條例》《冶金建筑工程施工質量驗收規范》的要求，以及該項目合同和投標文件的承諾，并配備項目經理部的項目經理、技術負責人、施工管理負責人工程、專業技術人員。②施工單位組織施工時，應嚴格按照工程設計圖紙、圖說和《鋼筋混凝土筒倉設計規范》施工技術標準的要求施工，不得擅自修改工程設計，不得偷工減料。③監理單位應嚴格執行《中華人民共和國安全生產法》《建設工程質量管理條例》的要求，以及該項目合同和投標文件的承諾，選派具備相應資格的總監理工程師和監理工程師進駐施工現場。④在實施監理過程中，監理單位發現工程中存在的安全隱患，應當要求施工單位整改。對于有嚴重問題的工程，應當要求施工單位暫時停止施工，并及時報告建設單位。施工單位拒不整改或者不停止施工的，工程監理單位應當及時向有關主管部門報告。⑤建設單位應嚴格按照建設程序組織建設施工，嚴禁邊設計邊施工、提前介入施工等違規行為發生。⑥重慶鋼鐵股份有限公司應對第一期配套儲煤倉（16個）的安全情況進行評估，消除安全隱患。⑦事故儲煤倉的恢復加固必須遵守先鑒定后設計的原則。對于恢復加固工程的外部預應力設計方案和內部補強設計方案，必須通過具備資質設計單位的設計審查；恢復加固設計圖必須注明結構安全使用年限和耐久性質量方面的具體指標和回訪措施。⑧在事故儲煤倉的恢復加固工程實施過程中，必須嚴格遵守國家建設的相關法律、法規、強制性技術標準和《建筑工程五方責任主體項目負責人質量終身責任追究暫行辦法》的規定。各責任主體單位必須保證施工現場質量責任人員的資格符合法規要求，建設單位項目部需對此進行檢查，并形成記錄備案。⑨針對事故儲煤倉恢復加固工程的隱蔽工程，結構試件送樣檢驗由監理單位負責、建設單位現場代表并行見證，形成記錄備案。監理單位和施工單位必須保證每一道施工工序驗收合格以后方能進入下一道工序，驗收記錄形成備查時間不得超過驗收合格確認后24 h。

5 加強基礎管理，強化監督審計

認真分析事故，總結經驗，吸取教訓，從引發事故的原因入手倒查各方管理和監管中存在的漏洞，改進質量問題，消除監管漏洞，加強基礎管理，堅決杜絕類似事故的發生。所有投資項目均建立健全項目法人責任制、招投標制、工程監理制、合同管理制、竣工驗收制和工程質量終身負責制。同時，相關部門要加強審計監督。

重慶市國有資產監督管理委員會委托第三方專業機構進行審計，截至2015年，已經選取353個重鋼環保搬遷項目投資額在301.9億元范圍內相對應的建筑安裝工程造價合同，合同金額1 875 157.9萬元全部完成審計，審減金額28 726.61萬元，審減率1.53%.

5.1 加強生產組織環節基礎管理

在實際工作中，要加強對煤炭采購運輸組織與生產使用環節的基礎管理，具體包括以下幾點：①嚴格控制入倉煤的水分。②解決煤倉內懸料和圓盤下料困難的問題，平均分配同一種煤的配比，讓同一列的幾個煤倉同時配煤。③解決配煤準確率偏低的問題。④科學制訂入倉儲煤方案，動態調整生產組織配煤計劃。在儲煤倉裝煤時，盡量避免單列（單側）儲煤倉裝煤過滿，要科學調度，同一列儲煤倉裝同一個煤種，不同儲煤倉要均勻裝煤，盡量減小誤差，同時，每個儲煤倉裝煤總量控制在設計限值的90%左右。儲煤配煤要保持均勻，不能集中在某一列或某一個儲煤倉儲煤配煤，以保證整個儲煤倉系統的平衡。

5.2 加強安全生產管理，排查安全事故隱患

2017-04-05起，國務院安委會第六巡查組在重慶開展為期1個月的安全生產巡查工作。2017-05-06上午，重慶市政府組織召開重鋼落實國務院安全巡查組發現的問題及隱患整改落實專題會。在2017-05-06的會上，重鋼集團對2017-04-24國務院安全巡查組在重鋼長壽新區重慶鋼鐵股份公司煉鋼廠現場巡查發現的安全隱患及其造成的不良影響做了深刻的檢討。相關部門要求重慶鋼鐵股份公司集中整治焦化設備問題，盡快解決焦化工序制約的問題，以確保生產順行。同時，相關部門要高度重視生產安全事故綜合應急預案，加快儲煤倉、電站等重大問題的整改落實，特別要加快煤倉事故整改，以減少對焦化生產造成的影響，全力以赴實現公司規模化生產。在整改過程中，重鋼集團認真按時完成了國務院安全巡查中涉及到的6個問題，以及重慶市安委會診斷的389個問題，有效提高了企業的生產安全質量。

針對鋼鐵行業事故多發的情況，2018-02-07，國家安全生產監督管理總局組織召開的鋼鐵企業事故警示視頻會議中指出：“扎實深入開展鋼鐵企業重大事故隱患專項治理行動，堅決遏制重特大事故發生，將安全生產標準化未達到三級及以上等級企業作為檢查重點?！?/p>

5.3 精準推進改革，加強內外監督

精準踐行供給側結構性改革，加強內外監督。司法重整是重慶鋼鐵涅槃重生的最佳路徑，2017年，重慶鋼鐵司法重整作為企業改革的案例，已順利完成，取得成功。在完成這項工作的過程中，要做到以下幾點：①加強對招標投標評標環節、工程建設施工業務與勞務分包環節的監督；②政府建設主管部門要加大對違法建設的查處力度，包括在辦理施工許可環節、工程質量監督環節的監督和查處力度；③業主自我規范管理；④業主要加強對監理履職過程的評價，即加強對監理公司、監理公司派駐項目部、監理從業人員履職盡職的過程評價管理；⑤加強投資項目后評價管理。

5.4 嚴把審計關口

在實際工作中，要貫徹落實基本建設程序的五項制度（法人責任制、招標投標制、合同管理制、工程監理制、資本金制），建立與完善以項目法人責任制、公告制、招投標制、監理制、合同管理制和審計制為核心的監管制度。同時，項目審計要全覆蓋，嚴把投資審計關口。另外，在具體工作中，要將投資建設項目全部納入審計監督范圍，重點審計項目建設程序執行情況、工程組織管理情況和工程質量，關注質量效益、工程事故與損失浪費、節能降耗、環境保護等問題；評價項目投資的績效，揭示其中存在的問題，并從機制和制度上提出改進和完善建議。

竣工決（結）算審計能夠促進建設單位合法、有效使用建設資金，減少投資損失和浪費，有效提高投資效益和工程質量。在工作過程中，要抓好項目全過程審計監督，將審計監督貫穿于編制項目可行性研究報告、決策、初步設計文件編制與論證、實施、驗收、投資項目后評價的全過程中。