神經內鏡手術與小骨窗開顱手術治療中量高血壓腦出血臨床療效對比分析

李承科，何　琴，唐　輝，馮　浩，付安輝

隨著人們生活方式和飲食習慣的改變腦出血的發病率呈逐年上升的趨勢。在臨床上腦出血又分為繼發性腦出血和自發性腦出血兩種類型，而自發性腦出血最常見的是高血壓腦出血[1-2]。高血壓腦出血以幕上出血最為多見，具有起病急、進展快、病死率和致殘率高等特點[3]。臨床上對于出血量較少的高血壓腦出血患者采用藥物治療可達到較好效果，對于出血量>30 ml的患者多采用手術治療，可及時的清除血腫降低顱內壓，恢復腦神經功能，改善預后[4]。小骨窗開顱手術是治療高血壓腦出血的傳統手術方法，療效公認，但是存在創傷大，術后并發癥多等缺點[5]。隨著微創技術的發展，神經內鏡手術在臨床已廣泛應用，具有治療痛苦少、恢復快、術后并發癥發生率低等優點，現已成為治療高血壓腦出血最為主要的手術方式[6]。本研究通過對比分析神經內鏡手術與小骨窗開顱手術治療中量高血壓腦出血的臨床效果，旨在為選取合適的手術方式提供理論基礎，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料通過對我院2014年1月—2017年4月就診治療的96例中量高血壓腦出血患者的臨床資料進行回顧性分析。①納入標準：所有患者均符合1997年WHO制定的高血壓腦出血診斷標準[7]，且均經輔助檢查確診為中量高血壓腦出血；均有明確的高血壓史；幕上出血量均為30～50 ml。②排除標準：外傷創傷性、腦動脈瘤等原因引起的腦出血；屬于腦干出血者；伴有中樞神經系統功能衰竭者；伴有嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙者。根據治療方式的不同將患者分為觀察組和對照組，每組48例。其中觀察組男28例，女20例；年齡41～75(53.58±3.56)歲；高血壓病程5～22(8.23±2.47)年；格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分4～13(7.58±1.56)分；出血量30～50(47.63±4.56)ml。對照組男29例，女19例；年齡42～74(52.11±3.47)歲；高血壓病程4～21(9.12±2.53)年；GCS評分3～12(6.89±1.51)分；出血量31～49(46.82±4.58)ml。兩組性別、年齡、高血壓病程、GCS評分和出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法觀察組采用神經內鏡手術治療，通過頭顱CT確定血腫部位，以距血腫最大面積的最近處為手術入路位置，在確定入路的時候應當使鉆孔處無重要神經、血管或腦功能區。全身麻醉后，做約5 cm的切口，將頭皮組織牽開，使顱骨充分暴露，鉆一直徑約為2 cm的骨孔，切開硬膜。通過德國STORZ神經內鏡組套向血腫腔內穿刺，把內芯拔出，將神經內鏡插入，在顯示鏡直視下清除血腫。發生出血時可用電凝止血，術后常規放置引流管，逐層縫合。對照組采用小骨窗開顱手術治療，常規全身麻醉，根據頭顱CT結果確定血腫的位置，將頭皮切開約6 cm切口，鉆孔，小骨窗大小約4.0 cm×5.0 cm，切開硬腦膜。行腦穿針穿刺確定血腫位置，將腦皮質切開，清除血腫，常規留置硬膜外引流管，逐層關顱。兩組術后均給予抗感染、維持水和電解質平衡、降顱內壓等治療。

1.3觀察指標比較并分析兩組的術中出血量、手術時間、血腫清除率及術后并發癥發生情況。血腫清除率=(術前CT血腫量-術后24 h內復查頭顱CT血腫量)/術前CT血腫量。所有患者均隨訪3個月，采用臨床神經功能缺損程度評分(NDS)對患者術前及術后3個月神經功能缺失程度進行評價，分值范圍為0～45分，分值越高表明神經功能缺損越嚴重。采用日常生活能力量表(ADL)評分對患者術前及術后3個月日常生活能力進行評價，分值越高表明日常生活能力越好。并用GCS評分評估患者術后3個月預后情況，恢復較好評為5分；輕度殘疾評為4分；重度殘疾評為3分；植物狀態評為2分；死亡評為1分。4～5分為預后良好，1～3分為預后不良。

2　結果

2.1手術時間、術中出血量和血腫清除率比較觀察組的手術時間和術中出血量均少于對照組，血腫清除率明顯高于對照組(P<0.01)。見表1。

表1　兩組中量高血壓腦出血患者手術情況比較

注：對照組采用小骨窗開顱手術治療，觀察組采用神經內鏡手術治療

2.2術前和術后3個月ADL和DNS評分比較兩組術前ADL和DNS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月，兩組DNS評分低于術前，ADL評分高于術前(P<0.01)；且觀察組DNS評分低于對照組，ADL評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3術后并發癥發生情況比較對照組術后發生顱內感染3例、肺部感染4例，并發癥總發生率為14.58%；觀察組術后僅發生肺部感染1例，并發癥總發生率為2.08%。觀察組術后并發癥總發生率低于對照組(χ2=4.909，P=0.027)。

2.4術后3個月預后比較觀察組術后3個月預后良好率高于對照組(χ2=4.174，P=0.041)。見表3。

表2　兩組中量高血壓腦出血患者不同時間ADL 和DNS評分比較分)

注：對照組采用小骨窗開顱手術治療，觀察組采用神經內鏡手術治療；ADL為日常生活能力量表，DNS為臨床神經功能缺損程度評分；與術前比較，bP<0.05；與對照組比較，aP<0.05

表3　兩組中量高血壓腦出血患者術后3個月預后比較 [例(%)]

注：對照組采用小骨窗開顱手術治療，觀察組采用神經內鏡手術治療；與對照組比較，aP<0.05

3　討論

高血壓腦出血在急性腦血管病發病率中約占為30%，若不及時的干預治療，血腫可壓迫腦組織，造成顱內高壓，甚者發生腦疝，對患者的生命造成嚴重威脅，或引起繼發性反應造成腦神經功能障礙[8-9]。目前臨床以手術治療為主，但是對于出血量≤30 ml的高血壓腦出血患者應用藥物治療，也能達到較好效果[10-11]。對于出血量>30 ml的患者則需要進行手術清除血腫，解除血腫所引起的占位效應[12-13]。目前臨床上治療高血壓腦出血的手術方法有很多，但“金標準”術式尚未統一[14-15]。小骨窗開顱手術是傳統的手術治療方式，可有效清除血腫，改善預后[16-18]。但是高血壓腦出血好發于中老年人群，常合并較多基礎病，且機體各方面功能均有所下降，而小骨窗開顱手術創傷大、手術時間長，老年患者往往不能耐受[19]。

微創穿刺術具有創傷小、術后恢復快、適用性廣等優點，已逐漸應用于中量高血壓腦出血的治療，療效顯著，可有效改善患者預后，但是存在術后止血差、手術時間受限等不足[20-21]。隨著內鏡微創技術的發展，在神經內鏡引導下進行顱內血腫清除術已逐漸應用于臨床[22]。既往研究報道，神經內鏡手術可有效地解除血腫占位效應、清除血腫、改善預后，且具有操作簡單、切口小、給患者帶來痛苦小、出血量少、清除血腫所需空間小等優點[23]。在內鏡的引導下進行微創穿刺術有利于對深層部位的血腫進行準確清除，且可減少對正常腦組織及血管造成的損傷，可為中量高血壓腦出血患者提供新的治療方案。另一方面，神經內鏡可在患者腦組織中顯像清晰，對于了解術中患者的血腫清除情況和活動性出血止血情況具有重要的意義，同時彌補了微創穿刺術不能止血的不足[24]。有研究報道，手術時間>3 h的全身麻醉患者肺部感染并發癥的發生率明顯高于手術時間≤3 h者，而神經內鏡手術手術時間明顯較小骨窗開顱手術短，故其術后發生肺部感染的發生率也較低[25]。本研究結果顯示，觀察組的手術時間、術中出血量、術后并發癥總發生率均少于對照組，血腫清除率明顯高于對照組，也符合以上機制及既往研究結果。而觀察組DNS評分較對照組下降明顯，ADL評分較對照組上升明顯，預后良好率明顯高于對照組，可表明神經內鏡手術在改善中量高血壓腦出血患者神經功能、生活能力及預后等方面具有獨特的優勢[26]。

綜上所述，神經內鏡手術治療中量高血壓腦出血較小骨窗開顱手術更為有效、安全，出血量少且預后及神經功能恢復更好。

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