氫氧化鈣髓腔封藥在年輕恒牙牙髓感染治療中的臨床效果

劉琳 劉珊

年輕恒牙萌出后，需要3～5年時(shí)間才能進(jìn)一步完成牙根的發(fā)育。在此期間，如果受到感染或非感染因素，年輕恒牙出現(xiàn)牙髓或根尖周病變，牙根發(fā)育將終止，牙根未發(fā)育完全的年輕恒牙采用常規(guī)的根管治療無法獲得良好的療效。近年來，牙髓血管再生由于可以促進(jìn)牙根的繼續(xù)再發(fā)育而成為人們關(guān)注的熱點(diǎn)。年輕恒牙的牙髓、根尖組織中存在具有多功能分化作用的干細(xì)胞，牙髓血管再生通過徹底有效的根管消毒，提供良好的分化增殖環(huán)境，以礦物三氧化物凝聚體（mineral trioxide aggregate，MTA）誘導(dǎo)干細(xì)胞分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞和成牙骨質(zhì)細(xì)胞等，可以誘導(dǎo)牙根繼續(xù)發(fā)育，促進(jìn)牙髓組織的再生。其中，有效的根管消毒是牙髓血管再生的關(guān)鍵因素［1－4］。目前，臨床上公認(rèn)比較有效的根管封藥制劑為甲硝唑、米諾環(huán)素及環(huán)丙沙星三聯(lián)抗生素糊劑，但三聯(lián)糊劑需要多種抗生素按比例調(diào)配，同時(shí)存在牙齒變色、難以清理等弊端。Ca（OH）2在臨床中使用廣泛、調(diào)制簡(jiǎn)單、易于清理、不產(chǎn)生抗藥性等，因此，在本研究中，我們嘗試以 Ca（OH）2作為髓腔封藥制劑進(jìn)行牙髓血管再生治療，觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013-10～2015-06月于中南大學(xué)湘雅二院口腔科就診的36例由于齲病、牙外傷、畸形中央尖導(dǎo)致牙髓炎或根尖周炎的年輕恒牙。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全身情況健康，無系統(tǒng)性疾病；②牙齒出現(xiàn)牙髓或根尖周病變；③X線片顯示牙根未發(fā)育完全，呈喇叭口狀或平行狀。根尖孔＞2.0 mm，NollaVIII以下；④知情同意。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組（n＝18）。一般資料見表1。

表1 一般資料Tab 1 General data of the cases

1.2 實(shí)驗(yàn)材料

Ca（OH）2糊劑（上海二醫(yī)張江生物材料有限公司）；三聯(lián)糊劑 ［甲硝唑 （浙江醫(yī)藥股份新昌制藥）：米諾環(huán)素 （哈藥集團(tuán)）：環(huán)丙沙星 （廣州僑光制藥）配比為1∶1∶1］；5.25%次氯酸鈉（天津鼎盛鑫化工有限公司）；17%EDTA（META BIOMEO，韓國）；Ceivitron（臺(tái)灣東權(quán)國際有限公司）；GC玻璃離子水門汀（GC公司，日本）；3M Adper easy one自酸蝕粘接劑、Z350納米樹脂（3M公司，美國）；MTA（D-78167，KonStantz，德國）。

1.3 治療方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組 術(shù)前拍攝 X線片，了解年輕恒牙牙根發(fā)育狀態(tài)，判斷有無根尖周病及病變程度等。

第1次治療：采用 X線片比照法確定工作長(zhǎng)度，局麻下上橡皮障，拔髓，采用5.25%次氯酸鈉＋EDTA根管沖洗，生理鹽水輕柔沖洗根管，干燥根管，根管口置入Ca（OH）2糊劑，Ceivitron暫封7 d。急性根尖周膿腫的牙需開髓引流3 d，根管沖洗后，用Ca（OH）2糊劑根管口封藥7 d。

第2次治療：1周復(fù)診，如癥狀無緩解，可重復(fù)步驟一。如癥狀緩解，叩痛（－），利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，上橡皮障，采用5.25%次氯酸鈉＋EDTA根管沖洗，生理鹽水輕柔沖洗根管，取出根管口充填物，無菌紙捻干燥根管，無菌40＃K銼刺破根尖，令血液滲出充滿根管，血液充盈至釉牙骨質(zhì)界下時(shí)，靜置5 min待血凝塊形成，MTA覆蓋于釉牙骨質(zhì)界血凝塊上，無菌Ceivitron覆蓋于MTA，3M玻璃離子充填封閉窩洞。

每3月復(fù)查，第1次復(fù)查如無不適，去除部分3M玻璃離子，Z350樹脂充填封閉窩洞。如出現(xiàn)疼痛等不適，停止牙髓血管再生，改根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。半年后每6個(gè)月復(fù)查。

1.3.2 對(duì)照組 術(shù)前拍攝X線片同實(shí)驗(yàn)組。

第1次治療及第2次治療除根管封藥采用螺旋輸送器導(dǎo)入三聯(lián)抗生素糊劑（米諾環(huán)素、甲硝銼、環(huán)丙沙星等比例碾成粉末與生理鹽水調(diào)制）外，余步驟同實(shí)驗(yàn)組，復(fù)查步驟同實(shí)驗(yàn)組。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查，半年后每6個(gè)月復(fù)查。隨訪1～2年，臨床檢查結(jié)合X線片評(píng)價(jià)術(shù)后療效。成功：無臨床癥狀，叩痛（－），瘺管（－），腫脹（－），咀嚼功能正常；X線片示根尖區(qū)病變消失，牙根長(zhǎng)度延長(zhǎng)，根管壁增厚，根尖孔或根端閉合，牙根形成，根尖周無骨質(zhì)吸收，根尖牙周膜間隙正常，部分病例牙髓活力測(cè)試呈陽性。進(jìn)步：無臨床癥狀，叩痛（－），瘺管（－），腫脹（－），咀嚼功能正常；X線片示根尖周骨質(zhì)稀疏區(qū)明顯縮小或消失，牙根長(zhǎng)度延長(zhǎng)，根管壁增厚，根尖孔縮小或有鈣化屏障形成。失敗：臨床癥狀加重或術(shù)后復(fù)查時(shí)癥狀無明顯改善；X線片示根尖周狀況較術(shù)前無明顯變化，牙根無延長(zhǎng)，根尖喇叭口無改善。成功與進(jìn)步均為有效，失敗為無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件采用Fish精確檢驗(yàn)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組術(shù)后臨床癥狀均改善及消失，未出現(xiàn)臨床癥狀加重現(xiàn)象。實(shí)驗(yàn)組有10例X線片示根尖區(qū)病變消失，牙根長(zhǎng)度延長(zhǎng)，根管壁增厚，根尖孔閉合，牙根形成，根尖周無骨質(zhì)吸收，根尖牙周膜間隙正常（圖1）。8例X線片示根尖周骨質(zhì)稀疏區(qū)消失，牙根長(zhǎng)度延長(zhǎng)，根管壁增厚，根尖孔縮小。對(duì)照組有13例X線片示根尖區(qū)病變消失，牙根長(zhǎng)度延長(zhǎng)，根管壁增厚，根尖孔閉合，牙根形成，根尖周無骨質(zhì)吸收，根尖牙周膜間隙正常，5例X線片示根尖周骨質(zhì)稀疏區(qū)消失，牙根長(zhǎng)度延長(zhǎng)，根管壁增厚，根尖孔縮小（圖2）。Fish精確檢驗(yàn)法檢驗(yàn)顯示2組成功率、進(jìn)步率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別（P＞0.05）（表 2）。

表2 實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組結(jié)果Tab 2 Results of the 2 groups

3 討 論

圖1 實(shí)驗(yàn)組11 X線片F(xiàn)ig 1 X-ray examination of 11 in the experimental group

圖2 對(duì)照組11 X線片F(xiàn)ig 2 X-ray examination of11 in the control group

齲病、牙外傷［5］、畸形中央尖折斷等常見的感染或非感染因素可以導(dǎo)致年輕恒牙牙髓炎或根尖周病變，進(jìn)而牙根發(fā)育停止，出現(xiàn)根尖孔及髓腔粗大、根管壁薄、牙根短小等不良形態(tài)。常規(guī)的根管治療由于無法獲得良好的根尖封閉而不適用于年輕恒牙。根尖屏障術(shù)由于薄弱的管壁組織及冠根比例不協(xié)調(diào)，增加了年輕恒牙術(shù)后根折的風(fēng)險(xiǎn)，因此，根尖屏障術(shù)也不是年輕恒牙牙髓、根尖周疾病的最佳治療方案。

2001年，Iwaya等［6］首次觀察到牙髓血管再生現(xiàn)象，2004年，Banchs等［7］在臨床上提出未發(fā)育完全的年輕恒牙血管再生治療概念。研究人員［8］將hSCAPs、hDPSCs等干細(xì)胞與支架同時(shí)置入根管粗大的離體牙中，再將離體牙移植至動(dòng)物體內(nèi)，發(fā)現(xiàn)根管內(nèi)出現(xiàn)血管再生、牙髓組織形成及牙本質(zhì)沉積。隨后十幾年間，多項(xiàng)研究［9－13］表明牙髓血管再生可以誘導(dǎo)牙根繼續(xù)發(fā)育，促使根管壁牙本質(zhì)繼續(xù)沉積，增加牙根長(zhǎng)度及根管壁厚度，有效改善根管壁薄弱、抗力形差、根尖孔粗大的缺陷。在臨床上越來越受到人們關(guān)注。

根管保持相對(duì)無菌狀態(tài)是牙髓血管再生的關(guān)鍵因素。目前在根管內(nèi)封入的抗菌藥物多采用含甲硝唑、米諾環(huán)素及環(huán)丙沙星的三聯(lián)抗生素制劑。三聯(lián)糊劑能有效殺滅根管內(nèi)細(xì)菌，但存在產(chǎn)生耐菌株、根管內(nèi)出現(xiàn)藥物過敏反應(yīng)、易于引起牙齒變色等副作用。另外，三聯(lián)糊劑需要額外配置，較為繁瑣，同時(shí)糊劑中賦形劑丙二醇基質(zhì)成分導(dǎo)致糊劑難以從根管內(nèi)清理干凈，在清理過程中容易出現(xiàn)“二次污染”。因此，嘗試尋找更合適、操作更簡(jiǎn)便的替代制劑。

牙髓、根尖周炎等主要是以G－厭氧菌為主的混合感染。另外，G－厭氧菌在增殖或死亡時(shí)產(chǎn)生并釋放具有細(xì)胞毒性的內(nèi)毒素，對(duì)牙髓細(xì)胞等造成不可逆的損傷；其次，內(nèi)毒素作為一種免疫原，通過刺激單核巨噬細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素等炎性因子，加劇炎性反應(yīng)。當(dāng)內(nèi)毒素隱匿于牙本質(zhì)小管中，將難以清除。

Ca（OH）2是臨床中常見的根管封藥制劑，溶于水劑后迅速解離成氫氧根及羥基離子，使得局部環(huán)境呈高堿性，進(jìn)而抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、增殖所必需的酶的活性，達(dá)到抗菌效果；其次，Ca（OH）2中游離的羥基離子可水解內(nèi)毒素中類脂A成分的脂肪酸鏈，通過破壞其化學(xué)結(jié)構(gòu)達(dá)到滅活內(nèi)毒素的作用［14］。最后，Ca（OH）2的高pH值及Ca2＋離子濃度的提高改變了內(nèi)毒素的免疫原性，使其無法刺激單核細(xì)胞釋放炎性因子［14－15］。并且Ca（OH）2離解出的OH－離子以水溶劑為載體，可擴(kuò)散至根管壁內(nèi)，清除滅活存在于牙本質(zhì)小管的內(nèi)毒素［15－17］。綜合上述觀點(diǎn)，Ca（OH）2具有較強(qiáng)的抗菌能力，可有效降低根管內(nèi)毒素的水平。游古蓮等［18］通過細(xì)菌培養(yǎng)證明感染根管進(jìn)行Ca（OH）2根管封藥后，根管內(nèi)細(xì)菌數(shù)量明顯減少。文玲英［19］認(rèn)為年輕恒牙采用Ca（OH）2根管封藥后可以達(dá)到較好的根管消毒效果。相對(duì)三聯(lián)糊劑而言，Ca（OH）2具有良好的抗菌效果、易于清理，不導(dǎo)致牙齒變色、無免疫原性、無過敏反應(yīng)、不產(chǎn)生耐藥性，同時(shí)調(diào)配簡(jiǎn)單，因此，在本研究中以Ca（OH）2作為根管封藥制劑。

通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，本研究沒有采取臨床上常見的Ca（OH）2根管內(nèi)封藥方式，而是將糊劑置于髓腔根管口。因?yàn)閲鴥?nèi)外相關(guān)研究表明Ca（OH）2具有細(xì)胞毒性。戰(zhàn)園等［20］、Omid Dianat等［21］通過細(xì)胞培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)Ca（OH）2與細(xì)胞直接接觸后，細(xì)胞的存活率明顯降低、細(xì)胞活力下降。另一方面，吳海珍等［22］發(fā)現(xiàn)Ca（OH）2與根管壁直接接觸后，對(duì)前期牙本質(zhì)、管壁上殘存的牙髓組織產(chǎn)生溶解作用，直接損傷根管壁上可能存在的干細(xì)胞。同時(shí)，溶解后的軟組織吸附 Ca（OH）2使其呈顆粒狀粘附于根管壁，難以清除。因此，常規(guī)的Ca（OH）2糊劑根管內(nèi)封藥方式將破壞根管或根尖區(qū)中存留的干細(xì)胞，并且不易于根管清理，不適于牙髓血管再生。

Ca（OH）2的抗菌效應(yīng)主要依賴于羥基離子以及局部高堿性微環(huán)境的的維持。Ca（OH）2溶于水后，離解出的OH－離子可隨載體擴(kuò)散至牙本質(zhì)小管，甚至達(dá)到牙根表面。有研究［23］表明無論將Ca（OH）2放置于髓腔或根管，均能維持較高的pH值，二者沒有差別。Bose、Chueh［24－25］的采用 Ca（OH）2髓腔封藥封藥方式，獲得了良好的根管消毒效果。為了避免Ca（OH）2直接接觸根管壁、根尖區(qū)干細(xì)胞，產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用，溶解根管壁軟組織，我們將Ca（OH）2置于冠方根管口，以髓腔封藥作為一種盡可能不損傷干細(xì)胞、易于清理同時(shí)保持良好抗菌效果的封藥方式，進(jìn)行牙髓血管再生治療。

本研究中實(shí)驗(yàn)組采用Ca（OH）2髓腔封藥，對(duì)照組采用三聯(lián)糊劑根管封藥。實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組均無瘺管及叩痛不適等臨床癥狀，均出現(xiàn)牙根延長(zhǎng)，管壁增厚，根尖孔縮窄、閉合等有效X線片表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)組成功率為55.56%，進(jìn)步率為44.44%，對(duì)照組成功率72.22%，進(jìn)步率為27.78%，二者無顯著性差異（P＞0.05）。

因此，本研究結(jié)果顯示采用Ca（OH）2髓腔封藥進(jìn)行牙髓血管再生治療，獲得了理想的臨床效果，為牙髓血管再生治療提供了另一種有效的、操作簡(jiǎn)便、易于清理、無耐藥性的根管封藥制劑及方式。當(dāng)然，我們需要更深入的微觀研究，探討Ca（OH）2髓腔封藥方式對(duì)干細(xì)胞的分化增殖能力的影響等，以期獲得更多的基礎(chǔ)理論支持。

［1］Murray PE，Garcia-Godoy F，Hargreaves KM.Regenerative endodontics：A review of current status and a call for actio［J］.JEndod，2007，33（4）：377－390.

［2］Huang GT.A paradigm shift in endodontic management of immature teeth：Conservation of stem cells for regeneration［J］.JDent，2008，36（6）：379－386.

［3］Ding RY，Cheung GS，Chen J，etal.Pulp revascularization of immature teeth with apical periodontitis：A clinical study［J］.JEndod，2009，35（5）：745－749.

［4］Shah N，Logani A，Bhaskar U，etal.Efficacy of revascularization to induce apexification／apexogensis in infected，nonvital，immature teeth：A pilot clinical study［J］.JEndod，2008，34（8）：919－925.

［5］Chueh LH，Huang GT.Immature teeth with periradicular periodontitis or abscess undergoing apexogenesis：A paradigm shift［J］.JEndod，2006，32（12）：1205－1213.

［6］Iwaya SI，Ikawa M，Kubota M.Revascularization of an immature permanent tooth with apical periodontitis and sinus tract［J］.Dent Traumatol，2001，17（4）：185－187.

［7］Banchs F，Trope M.Revascularization of immature permanent teeth with apical periodontitis：New treatment protocol？［J］.JEndod，2004，30（4）：196－200.

［8］Iohara K，Imabayashi K，Ishizaka R，et al.Complete pulp regeneration after pulpectomy by transplantation of CD105＋stem cellswith stromal cell-derived factor-1［J］.Tissue Eng Part A，2011，7（15－16）：1911－1920.

［9］Shah N，Logani A，Bhaskar U，etal.Efficacy of revascularization to induce apexification／apexogensis in infected，nonvital，immature teeth：A pilot clinical study［J］.JEndod，2008，34：919－925.

［10］Murray PE，Garcia-Godoy F，Hargreaves KM.Regenerative endodontics：A review of current status and a call for action［J］.JEndod，2007，33（4）：377－390.

［11］Banchs F，Trope M.Revascularization of immature permanent teeth with apical periodontitis：New treatment protocol？［J］.JEndod，2004，30（4）：196－200.

［12］Chueh LH，Huang GT.Immature teeth with periradicular periodontitis or abscess undergoing apexogenesis：A paradigm shift［J］.JEndod，2006，32（12）：1205－1213.

［13］張琳琳，安瑩，陳發(fā)明.牙源性干細(xì)胞的研究進(jìn)展［J］.實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（3）：425－431.

［14］Buck RA，Cai J，Eleazer PD，et al.Detoxification of endotoxin by endodontic irrigants and calcium hydroxide［J］.J Endod，2001，27（5）：325－327.

［15］吳海珍，汪學(xué)華，王鑫，等.氫氧化鈣治療根尖周炎過程中根管滲出液內(nèi)毒素含量的變化［J］.牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2007，17（5）：266－268.

［16］郭佳杰，仇雨鴻，于雅瓊，等.Ca（OH）2對(duì)牙髓卟啉單胞菌脂多糖細(xì)胞毒性的影響［J］.上海口腔醫(yī)學(xué)，2014，23（1）：30－34.

［17］Sevimay S，Kalayci A，Yilmaz S.In vitrodiffusion of hydroxyl ions through root dentine from various calcium hydroxidemedicaments［J］.JOral Rehabil，2003，30（10）：1047－1051.

［18］游古蓮，譚穎徽，裘松波，等.氫氧化鈣消毒根管的臨床研究［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，25（9）：815－817.

［19］文玲英.年輕恒牙牙髓尖周病的治療藥物——?dú)溲趸}蓋髓劑、誘導(dǎo)劑和根管消毒劑［J］.實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（3）：431－434.

［20］戰(zhàn)園，王曉穎，李盛林，等.兩種牙科材料對(duì)人胚胎干細(xì)胞來源成纖維細(xì)胞的細(xì)胞毒性研究［J］.北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012，44（1）：1－5.

［21］Dianat O，Azadnia S，Mozayeni MA.Toxicity of calcium hydroxide nanoparticles onmurine fibroblast cell line［J］.I-ran Endod J，2015，10（1）：49－54.

［22］吳海珍，汪學(xué)華，朱慶勇，等.氫氧化鈣糊劑清潔根管壁的掃描電鏡研究［J］.牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2004，14（4）：215－217.

［23］陳子歡，劉亞娟，張成飛，等.氫氧化鈣髓腔封藥對(duì)根管壁牙本質(zhì) pH值的影響［J］.現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2005，19（5）：505－508.

［24］Bose R，Nummikoski P，Hargreaves K.A retrospective evaluation of radiographic outcomes in immature teeth with necrotic root canal systems treated with regenerative endodontic procedures［J］.J Endod，2009，35（10）：1343－1349.

［25］Chueh LH，Huang GT.Immature teeth with periradicular periodontitis or abscess undergoing apexogenesis：A paradigm shift［J］.JEndod，2006，32（12）：1205－1213.