引導組織再生術后發生牙根吸收1例

賈蘭 李超倫 周文潔

200011，上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院

上海市口腔醫學重點實驗室·上海市口腔醫學研究所·國家口腔疾病臨床研究中心

本文報告1例重度慢性牙周炎患牙經過根管治療、牙周翻瓣清創術、引導組織再生術（guided tissue regeneration，GTR）和松牙固定，5年后隨訪發現：經治患牙發生根內外吸收。

1 資料與方法

1.1 病歷資料

1.1.1 一般情況 患者，女性，45歲，主訴上前牙反復牙齦紅腫出血，伴牙齒松動兩年余?，F病史上前牙近兩周牙齒松動加重并發生牙齦腫痛流膿，自行口服抗生素效果不佳，于2012-04于上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院牙周科就診?；颊叻裾J有系統性疾病及藥物過敏史，否認有牙周系統治療史，無牙周病家族史，無吸煙史。

1.1.2 臨床檢查 口腔衛生狀況欠佳，全口牙探及牙石Ⅲ°，軟垢菌斑Ⅱ°；21伸長，正中及前伸咬合時無咬合接觸，松動Ⅱ°，牙齦緣充血水腫，牙周袋邊緣溢膿，探診深度近中鄰面10 mm、唇側8 mm，其余位點3～4 mm，探診出血，頰側牙齦邊緣退縮1 mm；冷診敏感，電活力測定52，同名對照牙32。輔助檢查：根尖X線片見圖1，顯示：21近中牙槽骨破壞呈現角形吸收，達根長2／3，根尖牙周膜影像稍增寬。

1.1.3 診斷 慢性牙周炎（重度）。

1.2 治療計劃

①口腔衛生宣教；②牙體牙髓科會診研判21牙髓健康狀態；③全口齦上潔治、齦下刮治術，21翻瓣清創同期行引導組織再生術，牙周夾板松牙固定術；④定期復查，牙周支持維護治療（supportive periodontal therapy，SPT）；⑤預后告知，若治療失敗即行拔除21患牙，義齒修復方案待定。

1.3 治療過程

2012-04-18，由牙體牙髓?？菩?1根管治療，根管充填后X線片見圖2。2012-05-08就診牙周科，患者無不適主訴，21牙齦腫脹減退，行全口齦上潔治術，術后牙周袋內給藥鹽酸米諾環素軟膏。2012-05-11行全口齦下刮治術。2012-05-25復查，患者無不適主訴，21牙齦充血腫脹減輕，近中牙周袋探診深度9 mm（圖3）。在局麻下行21翻瓣清創同期行引導組織再生術，術中見21唇側、近中骨缺損，寬度3 mm，深度7 mm（圖4～5），清除骨下袋肉芽組織，暴露的根面經刮治后使用17%EDTA處理3 min，生理鹽水徹底沖洗，骨缺損區域植入異種天然骨替代物Bio-Oss顆粒0.25 g，植骨區域覆蓋可吸收異種膠原膜Bio-Guide，齦瓣冠向復位后嚴密縫合。

2012-06-04復診，臨床見GTR術區局部水腫，拍攝術區X線根尖片（圖6）。創面拆線，使用超級粘接劑Super-Bond（SUN MEDICAL，日本）行11-21-22牙周夾板固位（圖7）。

2012-10-18，術后21周復查，X線片示21GTR區域骨嵴頂高度降低（圖8）。臨床檢查Super-Bond夾板松動，11－21間牙齦乳頭高度部分恢復。行全口齦上潔治，Super-Bond夾板再固定（圖9），咬合調整至正中咬合無接觸，前伸咬合輕接觸。

2013-08-23，術后15個月復查，X線片示21GTR區域骨嵴頂高度降低，嵴頂模糊，21近中頸部低密度影（圖10）。臨床檢查，口腔衛生良好，Super-Bond夾板與被固定牙松脫，21無松動，近中PD 2 mm。行全口齦上潔治，行Super-Bond夾板再固定。

2017-07-21，術后5年復查，主訴上前牙松動2年，病史過去4年間未行牙周維護及其它口腔診療，自覺上前牙夾板斷裂時間超過3年。X線片示GTR區域骨嵴頂高度進一步降低，21近中嵴頂角型破壞邊界模糊，21近牙根中上2／3呈現低密度影（圖 11）。臨床檢查：口腔衛生良好，Super-Bond夾板與被固定牙松脫，21松動Ⅱ°，21近中PD 5 mm，牙周袋內溢膿，唇側齦緣退縮2 mm，正中咬合無早接觸，前伸咬合有接觸（圖 12）。

圖1 21近中牙槽骨破壞呈角形吸收達根長2／3

圖2 21根充密合，根 尖牙周膜影像 恢復正常

圖3 21近中牙周袋9 mm

圖4 翻瓣清創術中見21近 中骨缺損寬度3 mm

圖5 翻瓣清創術中見21近中骨缺損深度7 mm

圖6 術區術后10 d X線 根尖片

圖7 術后10 d，術區水腫，拆線后完成牙周夾板固定

圖8 術區術后21周X線 根尖

圖9 術后21周，11－21間牙齦乳頭高度部分恢復

圖10 術后15個月近中 牙頸部出現低密度影

圖12 術后5年，21近中及 頰側牙周袋內溢膿

2 討 論

該病例為重度慢性牙周炎，菌斑、牙石或肉芽組織可能成為再次感染的因素［1］。牙根暴露于病變環境，根面牙骨質變性、壞死，或被炎性細胞溶解、吞噬，甚至牙本質暴露，進而通過牙本質小管進入根管內，最終導致從牙頸部開始的牙根內外的全部吸收。故控制炎癥就成為防治牙根吸收的關鍵。

針對患牙21的重度慢性牙周炎，擬定并實施了根管治療術，牙周翻瓣清創術，引導牙周組織再生術（GTR）和牙周夾板固定術，治療的目的是清除致病因子，控制炎癥，促進牙周組織的再生或重建［2－3］。有文獻報道，GTR治療三壁，二壁，一壁骨下袋，可相應獲得95%、80%和39%的牙槽骨再生修復［4］。該病例牙槽骨缺損累及牙根的唇側及近中面，達根長2／3，經GTR后，X線片顯示牙槽骨恢復到一定的高度，其上方的牙齦乳頭也獲得一定程度的恢復。

對于松動牙，在GTR術后有效固定患牙，并在較長一段時間內保持患牙穩定，是牙周炎治療的必要條件［5］。該病例術后出現多次牙弓夾板斷裂松動，在最后一次復診時追問病史，發現患者有嚴重不良的咬合習慣；且患者因故4年不能復診，使患牙不能得到有效固定，導致牙周炎惡化。

綜上所述，由于主治醫師忽略了對牙弓夾板多次斷裂的原因調查；且患者因故4年不能復診，使患牙不能得到有效固定，牙周炎癥惡化，終致患牙根內外吸收。

［1］Aichelmann-Reidy ME，ReynoldsMA.Predictability of clinical outcomes following regenerative therapy in intrabony defects［J］.JPeriodontol，2008，79（3）：387－393.

［2］劉博進，周學東.牙釉質機制衍生物治療牙周缺損的生物學反應和臨床評價［J］.國外醫學口腔醫學分冊，2004，31（4）：301－304.

［3］張斯，曹軍，李臻，等.IL-1B在犬牙根吸收組織的表達及其對人牙周膜細胞MMP-1、TIMP-1表達的影響［J］.實用口腔醫學雜志，2012，28（2）：156－158.

［4］Cortellini P，Carnevale G，Sanz M，etal.Treatmentof deep and shallow intrabony defects.A multicenter randomized controlled clinical trial［J］.J Clin Periodontol，1998，25（12）：981－987.

［5］Stewart ML，McClanahan SB.Cemental tear：A case report［J］.Int Endod J，2006，39（1）：81－86.