用閉合復位經皮克氏針內固定術治療小兒肱骨髁上骨折的研究進展

龍翔云

(桂林市婦女兒童醫院骨科，廣西 桂林 541001)

小兒肱骨髁上骨折是小兒常見的肘關節骨折。流行病學調查發現，肱骨髁上骨折患兒占肘關節骨折患兒總數的50%～70%。該病在5～7歲的兒童中具有較高的發病率，且男童的發病率略高于女童[1-2]。該病可分為屈曲型肱骨髁上骨折和伸展型肱骨髁上骨折。約有98%的該病患兒為伸展型肱骨髁上骨折患兒。臨床研究表明，小兒的左側上肢更容易發生肱骨髁上骨折。目前，臨床上治療小兒肱骨髁上骨折的方法主要有閉合復位石膏外固定術、閉合復位經皮克氏針內固定術及切開復位克氏針（或鋼板）內固定術等。對于骨折端無明顯移位的肱骨髁上骨折患兒，可采用閉合復位手術對其進行治療。對于少數開放性骨折且骨折端明顯移位或進行閉合復位效果不佳的患兒，應采用切開復位手術對其進行治療。在本文中，筆者主要探討用閉合復位經皮克氏針內固定術治療小兒肱骨髁上骨折的研究進展。

1 小兒肱骨髁上骨折的發生機制

絕大多數肱骨髁上骨折患者均為兒童。小兒易發生肱骨髁上骨折與其上肢特殊的解剖結構有關[3]。小兒的肘部韌帶較為松弛，其肘關節可以過度伸展，且其肱骨髁上這一區域的骨骼正處于塑形期，骨質比較薄弱。小兒在摔倒時，通常用手掌撐地。手掌撐地所產生的傳導應力會經前臂向上傳遞，當應力集中于肱骨干與肱骨髁的交界處時，就會引發伸直型肱骨髁上骨折。少數兒童在摔倒時其肘關節會直接觸地，從而會導致其發生屈曲型肱骨髁上骨折。

2 小兒肱骨髁上骨折的分型

Gartand分型法[4]是目前臨床上對肱骨髁上骨折進行分型的最主要方法。 Gartand分型法依據骨折端移位的程度將肱骨髁上骨折的類型分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。Gartand Ⅰ型肱骨髁上骨折患兒的骨折端未發生移位。Gartand Ⅱ型肱骨髁上骨折患兒的骨折端發生輕度移位，其骨折端伴有輕度的成角或旋轉，但其骨折端后側的骨皮質完整。Gartand Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒的骨折端完全移位，其骨折端后側的骨皮質不完整，且其骨折端的骨膜可發生剝離。Wilkins[5]根據骨折端是否發生旋轉將GartandⅡ型肱骨髁上骨折分為2個亞型：1）Gartand ⅡA型：患兒骨折端后側的皮質完整，肱骨小頭位于肱骨下端的前外側，且骨折端未發生旋轉。2）Gartand ⅡB型：患兒的骨折端發生縱向移位或旋轉移位，但仍有部分相連。Leitch等[6]把多方向極度不穩定的肱骨髁上骨折命名為Gartand Ⅳ型骨折。Bahk等[7]根據對肱骨髁上骨折患兒進行正位X線檢查的結果，將肱骨髁上骨折分為四種類型：橫向型骨折（骨折線傾斜的角度＜10°）、外側傾斜型骨折（骨折線傾斜的角度＞10°，且骨折線的近端位于肱骨髁上外側）、內側傾斜骨折(骨折線傾斜的角度＞10°，且骨折線的近端位于肱骨髁上內側)、高位型骨折（骨折線高于鷹嘴窩但未超過干骺端）；根據對肱骨髁上骨折患兒進行側位X線檢查的結果，將肱骨髁上骨折分為兩種類型：高矢狀傾斜型骨折（骨折線傾斜的角度≥20°）和低矢狀傾斜型骨折（骨折線傾斜的角度＜20°）。Leitch認為，骨折線的傾斜幅度越大，患兒越容易發生骨折端旋轉或骨不連。

3 對肱骨髁上骨折患兒進行治療的方法

對于骨折端輕度移位但未發生旋轉的患兒（即GartandⅠ骨折和Gartand ⅡA型骨折患兒）可采用閉合復位長臂管型石膏外固定術進行治療。對于骨折端存在旋轉、畸形或骨折端無皮質接觸的患兒（即Gartand ⅡB型骨折和Gartand Ⅲ型骨折患兒），應首先嘗試對其進行閉合復位經皮克氏針內固定術[8]。

3.1 對肱骨髁上骨折患兒進行閉合復位的方法

術前，注意保護患兒的患肢，在其患處覆蓋鉛衣。協助患兒取仰臥位，使其患肢向外伸展。將患兒的肘關節屈曲約30°，糾正其骨折端側方移位的情況。之后屈曲其肘關節，擠壓其尺骨鷹嘴，糾正其骨折端后方移位的情況。最后在C型臂X線機的輔助下觀察其骨折端復位的質量。

3.2 評判肱骨髁上骨折復位質量的標準

在對肱骨髁上骨折患兒的骨折端進行復位后，通過進行體格檢查評判其骨折端復位質量的標準是：其患肢的肘關節能夠充分屈曲，手指能觸及到肩膀[9]；通過進行X線檢查評判其骨折端復位質量的標準是：1）對肘關節進行正位X線檢查的結果顯示，其Baumann角（B角）＜80°。B角對評價肱骨髁上骨折復位的質量具有重要的意義。B角與肘關節提攜角（C角）呈負相關[10]。B角可用于預測骨折端愈合后的C角，B角每改變5°，C角就會發生2°的改變。通常情況下，B角＜80°可以有效地避免患兒發生肘內翻。2）對肘關節進行側位X線檢查的結果顯示，肱骨的骨皮質前線應通過肱骨小頭中部約1/3處，肱骨遠端的前傾角應在30°～40°之間[11]。肱骨皮質前線的位置能反映骨折端前后移位及旋轉的情況，肱骨遠端的前傾角可反映骨折端的前后移位情況。3）對肘關節進行斜位X線檢查的結果顯示，肱骨遠端的內側柱和外側柱完整。

3.3 對肱骨髁上骨折患兒進行經皮克氏針內固定術的方法

3.3.1 2枚克氏針內外側交叉內固定術 采用2枚克氏針內外側交叉內固定術對肱骨髁上骨折患兒進行治療是最傳統的內固定手術，在臨床應用最為廣泛，具體的操作方法是：將患兒患肢的肘關節內屈130°，將第1枚克氏針在與尺骨鷹嘴外側平行的位置經肱骨小頭穿入，與肱骨干縱軸呈45°角左右，使克氏針經骨折線穿過內側的骨皮質。之后稍稍伸展患兒的肘關節，將其肘關節內屈70°～80°。用拇指觸摸到尺神經后，將尺神經推向后方，予以保護。在患兒患肢內上髁的頂點處穿入第2枚克氏針，使克氏針穿過骨折近端外側的骨皮質，使2枚克氏針相交于骨折線近端約 1 cm 處。

3.3.2 3枚克氏針內外側交叉內固定術 在采用2枚克氏針內外側交叉內固定術對肱骨髁上骨折患兒的骨折端進行內固定后，若其骨折端的結構不穩定，可考慮在其骨折端的外側穿入第3枚克氏針，進行固定。

3.3.3 2枚克氏針外側交叉內固定術 在對肱骨髁上骨折患兒的骨折端進行復位后，將第1枚克氏針由外上髁的頂點處穿入，使克氏針經過骨折線后向上穿透內側的骨皮質。將第2枚克氏針從骨折端外側的骨皮質和骨折線的近端穿入，使克氏針經過骨折線后向內髁側穿入，但不穿透骨皮質，以免損傷患兒的尺神經。

3.3.4 3枚克氏針外側輻射式內固定術 在對肱骨髁上骨折患兒的骨折端進行復位后，將第l枚克氏針在骨折遠端的外側經骨折線穿入，使克氏針穿透至骨折線鄰近的干骺端骨皮質處。將第2枚克氏針于第1枚克氏針進針點的上方呈輻射式穿過骨折近端的內側骨皮質。將第3枚克氏針置于前兩枚克氏針之間。為了保證患兒骨折端的穩定性，3枚克氏針在進針時均要經過骨折線，且彼此之間要保持足夠的距離[12]。

4 術后防治患兒發生并發癥的方法

4.1 骨折復位丟失

骨折復位丟失是指已經復位的骨折再次發生移位。Sankar等研究了322例接受閉合復位經皮克氏針內固定術的肱骨髁上骨折患兒。研究的結果顯示，有2.9%的患兒術后發生了骨折復位丟失。這些發生骨折復位丟失的患兒均為Gartand Ⅲ型骨折患兒，且均采用了雙針固定術進行內固定。在采用三針固定術進行內固定的患兒中，無患兒發生骨折復位丟失。Sankar等認為此類患兒發生骨折復位丟失的原因主要是術中的固定技術不佳。術中若采取正確的固定技術，骨折復位丟失是可以避免的。Sankar等指出了三種錯誤的內固定方法：1）克氏針沒有同時貫穿骨折部位的兩端。2）克氏針沒有達到雙側骨皮質就進行固定。3）兩枚克氏針之間的距離＜2 mm。

4.2 醫源性尺神經損傷

有學者指出，接受閉合復位經皮克氏針內固定術的肱骨髁上骨折患兒術后發生醫源性神經損傷的幾率為1%～15%。此類患兒在手術后發生的醫源性尺神經損傷，主要與手術醫生的內固定技術不佳、內固定的方式選擇不當及骨折嚴重有關[13]。有學者指出，醫源性尺神經損傷很少是被克氏針直接刺傷所致，絕大多數的醫源性尺神經損傷均是由于克氏針對尺神經管及周圍組織進行擠壓而引起的。絕大多數醫源性尺神經損傷患兒在手術后的2～4個月內均可自行恢復，筆者不推薦對其進行尺神經探查術。在對肱骨髁上骨折患兒進行閉合復位經皮克氏針內固定術時，不少學者通過嘗試各種辦法來降低醫源性尺神經損傷的發生率。有學者通過在骨折端的內側做一個小切口，暴露尺神經來降低醫源性尺神經損傷的發生率。還有學者主張通過神經探針確定尺神經的位置，以避免手術操作對尺神經造成損傷。但上述辦法均不能有效地避免患兒發生醫源性尺神經損傷。馮超等[14]認為，避免醫源性尺神經損傷發生的最可靠辦法是在患兒骨折端的外側進針。

4.3 針道感染

有報道稱[15]，在接受閉合復位經皮克氏針內固定術的肱骨髁上骨折患兒中，有0.1%～6.6%的患兒可發生針道感染。在為此類患兒口服抗生素及拔出克氏針后，其感染癥狀即可消失。臨床研究表明，患兒在發生針道感染時，其骨折端已經較為穩定，即使拔除克氏針也不會導致其骨折端發生移位。

4.4 肘內翻畸形

肘內翻畸形也叫“槍托畸形”，是肱骨髁上骨折患兒術后最常見的并發癥[16]。患兒在術后易發生肘內翻畸形的原因主要是其骨折端復位不良，或骨折端畸形愈合。近年來，隨著微創手術技術的發展，患兒在接受閉合復位經皮克氏針內固定術后其肘內翻畸形的發生率已經明顯下降。臨床研究表明，在對患兒進行閉合復位經皮克氏針內固定術時，若將其B角恢復正常，且術后保持克氏針穩定，就能有效地避免其發生肘內翻畸形。

5 小結

綜上所述，肱骨髁上骨折是小兒最常見的骨折類型之一。用閉合復位經皮克氏針內固定術對該病患兒進行治療可取得顯著的成效。在對該病患兒進行閉合復位經皮克氏針內固定術時，為了提高臨床療效，應針對不同類型的骨折患兒采用不同的進針點、進針數量和進針角度。