冠狀動脈CTA檢查的心臟外病變發現

苗振偉 王宇 周玉良 張福剛

目前，冠狀動脈CTA已廣泛應用于臨床，對中危冠心病患者或急性胸痛患者排除冠狀動脈病變有很大的臨床價值[1，2]。在評估冠狀動脈粥樣硬化改變尤其是非鈣化性斑塊的位置、大小、所致管腔狹窄程度、重構特點等方面具有很大優勢，此外，冠狀動脈CTA還可觀察冠狀動脈的起源、走形、分布、是否存在異常交通、管腔是否狹窄或擴張、管壁是否增厚及其范圍程度、是否有斑塊形成及其性質（軟斑塊－脂質成分、鈣化性斑塊）范圍和厚度等均可同時進行無創且準確性較高的評估[3]。隨著CT硬件及后處理軟件技術的發展，低劑量冠狀動脈CTA掃描的輻射劑量可達到亞mSv水平，成為部分具有冠心病危險因素患者的查體項目之一，因此冠狀動脈CTA檢查的應用越來越廣泛，同時發現其他意外病變的數目及種類也相應增加[4～6]。

通常情況下，冠狀動脈CTA掃描范圍從氣管分叉水平至膈肌水平，圖像FOV一般在25～28cm（與患者體型及心臟大小有關），軸位圖像除顯示冠狀動脈以外，通過窗寬、窗位的調節，同時可以觀察其鄰近諸多結構，如心臟、大血管、心包、縱隔、雙肺、胸膜、椎體、肋骨、胸壁、部分腹部臟器等[7～9]。因此，與冠心病癥狀相似或無癥狀的鄰近結構病變均可在冠狀動脈CTA中意外發現（表1），部分病變患者已知，部分病變為意外發現、患者未知且具有顯著臨床意義的病變，早期發現會對臨床提供有價值的信息，甚至會影響患者的治療及預后[10～12]。

表1　冠狀動脈CTA中常見意外發現

1　心臟、大血管病變的意外發現

見不同程度的對比劑充盈（CT值50～200HU）。因此左心房、左心室及主動脈的病變能夠清晰的顯示。左心房、心室的對比劑充盈較右心房、右心室的充盈較好，所以房間隔缺損的患者，多期相動態圖像可見高濃度的對比劑從左心房經房間隔缺損部位快速流入右心房，有助于臨床確定房間隔缺損及其位置、開口及返流量大小等。由于病變與充滿對比劑的心腔對比較好，左心房室腔內病變能清晰顯示，如左心房的黏液瘤，表現為左心房內的充盈缺損，形態規則，多有窄蒂與房間隔相連，隨心室的

1.1心臟病變的意外發現 冠狀動脈CTA掃描時，左心房、左心室及主動脈內可見對比劑充盈（CT值>300HU），部分患者的肺動脈及右心房、右心室可收縮、舒張而移動，部分病變可通過二尖瓣口下移至左心室，阻塞開口，造成左心室流入道梗阻，左心房代償性增大[13]。心瓣膜的病變，先天性畸形或瓣膜贅生物在心腔內對比劑的襯托下顯示非常清晰。陳舊性心肌梗死患者，肇事冠狀動脈供血區的心肌明顯變薄，可見低密度脂肪組織浸潤，部分患者左心室內可見室壁瘤形成及附壁血栓，在高濃度對比劑的襯托下顯示非常清晰[14]。肥厚性心肌病、擴張性心肌病及限制性心肌病患者表現也可與冠心病患者相似，因此心臟的結構性改變及明顯的運動異常通過多期相觀察也能夠進行較為準確的診斷。

心包積液表現為心包增寬，內部呈均勻的水樣密度；而心包囊腫多位于右心膈角區，表現為邊緣清晰的類圓形囊性病變，患者多無癥狀，如體積較大或位于上腔靜脈與升主動脈間可表現為胸悶、上腔靜脈綜合征[15]。心包鈣化與大動脈鈣化相似，表現為沿心包（血管壁）分布的弧形片狀高密度影，范圍較大時，限制了心臟的舒張，所以癥狀與冠心病相似[16]。

1.2大血管病變的意外發現 急性胸痛患者，大部分升主動脈及掃描范圍內的降主動脈的動脈瘤、主動脈夾層、壁間血腫能夠清晰顯示，因為主動脈的對比劑峰值時間與冠狀動脈相似。由于冠狀動脈掃描采用心電門控觸發掃描，能有效降低升主動脈根部搏動造成的偽影，所以特別是對懷疑升主動脈夾層者，能有效排除因搏動偽影所致的假陽性病變[17]。如果對比劑劑量充足或注射速度略慢，右心房、右心室及肺動脈內對比劑充盈時間延長，或者肺動脈內病變較大，如肺動脈干、左右肺動脈及其大分支的肺動脈栓塞也能夠進行診斷，從而為臨床的診治提供有價值的信息。

2　肺組織病變的意外發現

冠狀動脈CTA的掃描一般會包括部分右肺中葉、左肺舌段及雙肺下葉，即使沒有改變FOV進行圖像后處理，也能觀察到特別是雙肺門區的病變[18]。

患者進行冠狀動脈CTA檢查的癥狀多為胸悶、胸痛，此癥狀并非特異，同樣，中央型肺癌、肺炎性病變、間質性病變也可有類似的表現，這也是意外發現中央型肺癌患者的可能原因，表現為肺門區的軟組織腫塊，形態不規則、邊緣分葉、不均勻性強化、與周圍結構（心包、血管及胸膜）分界不清或呈侵襲征象，可見肺門、縱隔腫大淋巴結[19，20]。目前，冠狀動脈CTA的掃描層厚一般為0.5～0.625mm，使得肺內小結節顯影。肺內多發或孤立性小結節，結節內含鈣化成分的可能是陳舊性結核，良性的錯構瘤；陳舊性肺結核病變通常不是孤立的，周圍肺組織常存在其他表現，如多發索條，肺結構紊亂；而錯構瘤常表現為孤立的邊界清晰、邊緣光滑的小結節，內部爆米花樣鈣化是其典型特征[21]；其他性質不能確定需要短期隨訪的孤立性結節或高度可疑的惡性結節，多表現為體積較大、邊緣分葉、亞實性、胸膜凹陷征、血管集束征等，需要結合臨床隨訪或進行相應的實驗室檢查及其他影像學檢查[22]。肺內的間質性改變、結節病等均可通過窗寬、窗位的調節進行觀察、分析、診斷。

因此，觀察冠狀動脈病變的同時也為患者的肺部病變進行了相應的評估，特別是加大FOV進行圖像后重建，可包括從氣管分叉至膈肌水平范圍內全部肺組織，基本是全部肺組織的2/3或以上[18]。

3　縱隔病變的意外發現

中縱隔及部分后縱隔病變通常在冠狀動脈CTA的圖像上可以觀察到，如淋巴瘤，可表現為前、中縱隔內多發腫大淋巴結，部分融合，包繞縱隔內結構，呈鉆縫樣生長。而后縱隔內的神經源性腫瘤，特別是胸椎旁的神經鞘瘤，可通過窗寬、窗位的調節，軟組織窗觀察神經鞘瘤的位置、形態、大小、邊界、動脈期強化程度等，骨窗觀察鄰近結構的改變，如椎間孔擴大、邊緣骨質受壓等。冠狀動脈CTA掃描時很少包括前上縱隔，但冠狀動脈搭橋術后患者評估橋血管情況時掃描范圍增大，特別是采用內乳動脈作為橋血管時，掃描范圍從鎖骨下動脈開口至膈肌水平，因此包括了甲狀腺、胸腺等，所以常見的甲狀腺病變，如甲狀腺腫—彌漫性甲狀腺增大，結節性甲狀腺腫、甲狀腺癌等表現為甲狀腺增大伴或不伴強化不一的結節、腫塊影，胸內甲狀腺、甲狀腺異位等[23]。胸腺區最常見的病變則為成年人胸腺退化不全、胸腺增生的胸腺區軟組織密度影，可保持胸腺原有的銳利的三角形形態，也可表現為膨隆的三角形或類圓形，但邊界清晰。其次常見的為胸腺瘤和畸胎瘤，胸腺瘤在冠脈CTA上多表現為局限于胸腺區的實性腫塊，輕度強化，部分可見無強化的壞死區或囊性成分，可侵及臨近結構，如胸膜、心包等，與其之間的脂肪間隙消失；而畸胎瘤多表現為類圓形分葉狀腫塊，體積多較大，可含有低密度的脂肪成分、無強化的壞死成分、輕度強化的軟組織成分、高密度的鈣化成分，邊緣可見強化的包膜，可壓迫鄰近結構，可有胸腔積液[24]。

4　胸膜病變的意外發現

冠脈CTA掃描時可包括部分胸膜，特別是雙背側胸膜，最常見的就是胸腔積液、胸膜增厚（平滑、結節狀）、胸膜鈣化，在通過更改FOV的重建中，大部分縱隔胸膜及肋胸膜均可見。

5　椎體、肋骨病變的意外發現

胸6～11椎體和相應的后肋會包括在正常的冠脈CTA掃描范圍內，因此，無癥狀的椎體病變就會意外發現，除了退行性改變，椎體最常見的就是血管瘤[25]，表現為椎體內圓形的柵欄狀結節；而肋骨最常見的就是陳舊性骨折，可見斷端對位良好或欠佳，高密度骨痂形成。

6　腹部病變的意外發現

在冠狀動脈CTA的實際掃描過程中，特別是采用寬體探測器軸掃方式掃描時，技師會擔心心臟下緣包括不全，從而影響右冠狀動脈末端及后降支的觀察，因此會選擇16cm的寬度，這樣，體型較小的患者不僅部分肝組織（S2、4、7、8）、脾及胃可以顯示，甚至部分胰腺、膽囊、腎上腺及腎上極也能顯示，因此這些組織臟器的常見病變均可在冠狀動脈CTA中發現，最常見的是脂肪肝、肝囊腫、腎囊腫、膽囊結石，而肝硬化、脾大、小肝癌、肝血管瘤、胃間質瘤、腎上腺腫瘤也可發現[26]。對于單純動脈期可做出有信心的診斷時（脂肪肝、肝囊腫、腎囊腫、膽囊結石，肝硬化、脾大、典型胃間質瘤、典型腎上腺腺瘤），觀察冠狀動脈情況的同時對于偶然發現病變給予了診斷性評估[5]；而對于可疑的病變，如小肝癌與小血管瘤，我們的提示也給臨床下一步診治提供有價值的信息。

總之，冠狀動脈CTA在評估冠狀動脈起源、走形、分布、是否存在異常交通、管腔是否狹窄或擴張、管壁是否增厚及其范圍程度、是否有斑塊形成及其范圍和厚度時，也可對鄰近組織結構的諸多病變同時進行評估，尤其是心臟大血管、肺部病變，為患者及臨床的進一步診治提供有價值的信息。

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