登革病毒感染合并脂肪肝191例肝臟酶學分析

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登革熱(Dengue fever,DF)是由登革病毒(Dengue virus,DENV)感染引起的蟲媒傳播病毒性疾病，廣泛流行于熱帶、亞熱帶地區，尤其以東南亞和加勒比海周邊國家和地區最為嚴重[1-2]。2013年西雙版納州景洪市首次暴發了以DENV-3型為主的本地感染疫情，2015年該市再次暴發以DENV-2型為主的本地疫情，兩次暴發疫情共報告本地病例2 473例[3-4]。以往研究發現，DENV感染極易導致患者肝損傷，主要以肝臟酶學和黃疸指數增高為主[5]。為使醫務工作者能夠正確判別DF合并脂肪肝病例肝損傷的嚴重程度，采取早期有效治療方案，本文對2013年和2015年在西雙版納州收治住院的191例DENV感染合并脂肪肝患者的肝臟酶學指標作回顧性分析。

1　材料與方法

1.1病例資料來源2013年和2015年西雙版納州人民醫院和傳染病院收治住院并經DC-3型全數字超聲診斷系統(彩超)確診的191例DF合并脂肪肝病例；191例對照組來源于該兩所醫院收治但未有合并脂肪肝的DF患者。

1.2肝臟酶學生化指標采用WHO(World Health Organization)(2009年版)[6]登革熱的診斷、治療和預防控制指南和單西云等(2016)[7]使用的肝臟丙氨酸氨基轉氨酶(Alanine aminotransferase,ALT)、天門冬氨酸氨基轉氨酶(Aspartate aminotransferase,AST)、γ-谷氨酰轉移酶(gamma glutamyltransferase,GGT)和黃疸指數(bilirubin index,BILI)等DF病例肝臟功能生化指標。

1.3數據分析采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，率的比較采用χ2檢驗分析。

2　結　果

2.1ALT、AST、GGT和BILI對肝功能的影響無論是合并脂肪肝DF患者還是對照組，ALT、AST、GGT升高均較明顯，且前者的ALT、AST、GGT升高與后者相比具有統計學差異(P<0.05)；但二者BILI變化無統計學差異(P>0.05)(表1)。

表1西雙版納州191例 DF合并脂肪肝病例與對照組191例ALT、AST、GGT和BILI比較
Tab.1Comparison of ALT、AST、GGT and BILI in 191 fatty liver with dengue cases to those of control group in Xishuangbanna

ProjectFattyliverdenguecasesControlgroupChi?squaretestn%n%χ2PvalueALTincreased16284．811962．324．887a0．001ASTincreased17290．115380．17．444a0．006GGTincreased14676．810555．319．728a0．001BILIincreased3920．43417．80．423a0．515

2.2ALT、AST、GGT對肝損傷的影響把ALT、AST和GGT高于正常值2倍及其以上時，作為DF患者肝損傷指標，DF合并脂肪肝患者與對照組相比，前者超過正常值2～3倍、3～4倍、4～5倍和5倍以上的ALT、AST和GGT均分別高于對照組，且具有統計學差異(χ2=17.149a，P=0.001；χ2=22.163a，P=0.001；χ2=17.216a，P=0.001)(表2)。

3　討　論

對于脂肪肝是否是引起重癥登革病例的因素，國外一些學者開展了探討。Costa VV等(2014年)[8]對小鼠進行抗DENV抗體免疫后再次感染不同血清型DENV引起了更嚴重的肝損傷；Guabiraba R等(2013年)[9]發現IL-22減少和IL-17A增多可增加肝臟DENV載荷導致重度肝損傷；Aye KS等(2014年)[10]在緬甸發現登革熱死亡病例中肝損傷與補體成分沉積肝細胞有關；Sam SS等(2013年)[11]報告患有基礎疾病的DF容易出現死亡病例，其肝臟損傷發生率更高(50.0%)；Zhang FC等(2014年)[12]對西雙版納州30例登革重癥病例研究發現具有脂肪肝的病例所占比例高于患有其他基礎疾病。這與本文在西雙版納州登革病例中分析發現具有脂肪肝的重癥登革病例較容易引起嚴重肝損傷(發生率為20.2%，191/944)的結果相似。上述研究結果提示患有脂肪肝的登革熱患者較容易引起重癥，然而有待于進一步研究。

對于脂肪肝與DENV感染引起的肝損傷機制，一些學者也曾開展了一定的探討。Paes MV等(2009年)[13]發現DENV感染的小鼠第2 d出現了肝細胞脂肪變性、腫脹和壞死，第7 d最嚴重，主要

表2西雙版納州191例 DF合并脂肪肝病例與對照組191例DF病例ALT、AST、GGT對肝損傷程度的比較
Tab.2Comparison of hepatic injury changed degree for ALT、AST、GGT of 191 fatty liver with dengue cases to those of control group in Xishuangbanna

ProjectTheupperlimitofliverenzymesnormalvalueDoubleTheupperlimitofthenormalvalueTriple

Note: * GGT each lack of 1 case in the two groups

為廣泛的大泡性脂肪變性、雙核肝細胞水腫和壞死，一直持續到第14 d。Sakinah S等(2017年)[14]也發現DENV感染的小鼠肝細胞出現脂肪變性、大量的壞死和凋亡。本項研究結果分析顯示，登革熱病例肝損傷指標中尤以ALT(62.3%)、AST(80.1%)、GGT(55.3%)和BILI(17.8%)升高為主，這與Larreal Y等(2005年)報告的登革熱病例ALT(36.8%)和AST(74.4%)升高率不同[15]。此外，本項研究中還發現，在對照中脂肪肝組病例的ALT、AST和GGT指標升高幾率和程度均比無脂肪肝的病例嚴重(P<0.05)，而黃疸指數改變兩組差異無統計學意義(P>0.05)。上述結果提示DENV感染合并脂肪肝病例更容易出現肝損傷，且ALT、AST和GGT可作為肝損傷的評價指標。

值得關注的是，本研究結果顯示脂肪肝組病例中的ALT、GGT指標和對照組的ALT、AST及GGT指標多數為輕度升高，中、重度升高病例少，與Souza L J等分別于2004年和2007年在巴西里約熱內盧市報告的登革病例中ALT升高位于大于正常值上限和小于2倍正常值上限之間的病例最多(44.5%和47.9%)的結果相似[16-17]。而且兩組病例的AST指標升高病例均為最多(90.1%和80.1%)，均高于兩組中ALT指標升高的病例(84.8%和62.3%)，進一步驗證了羅純等(2014年)在廣州市的登革病例AST升高幾率最高(88.4%)，容易重疊肌炎的研究結果[18]。上述研究結果也提示合并脂肪肝的登革熱患者應給予密切監測患者肝功能的變化和及時進行相關治療，從而減少重癥的發生。

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