成人Xp11.2易位/TFE3基因融合性腎癌的影像學表現

張京剛，王鵬，邢偉，陳杰，吳俊宏，李東，吳安民，張大川，俞勝男*

Xp11.2易位/TFE3基因融合性腎細胞癌(renal cell carcinoma associated with Xp11.2 translocation/TFE gene fusion，Xp11.2/TFE3 RCC)是2004年WHO定義的一種新病理分型的腎癌。之前文獻報道好發于兒童和青少年，且為惰性腫瘤[1-3]。但近年隨著免疫組化的發展，更多成人被診斷為Xp11.2腎細胞癌，腫瘤惡性度高，生物學行為和臨床治療等與兒童不一致[4-5]。因此，筆者總結19例成人Xp11.2/TFE3 RCC的電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)、MRI和正電子發射型計算機斷層顯像(positron emission computed tomography，PET)等影像學特點，以提高診斷率。

1 材料與方法

19例Xp11.2/TFE3 RCC來自蘇州大學附屬第三醫院和上海長征醫院，均為術后病理證實。其中男8例，女11例，年齡 20～75 歲，平均年齡42歲，中位年齡45歲。其中影像學偶然發現12例，4例因血尿發現，3例因腰痛就診發現。病程2周至2個月。其中2例有痛風史，3例分別有乙肝、血吸蟲、尿毒癥病史，其余均無既往病史。

1.1 檢查方法

15例行CT平掃和增強，4例行MRI檢查，2例PET-CT檢查。CT檢查機型為 Philipps Brilliance 256層或GE 64螺旋CT機。掃描參數：120 KV，有效管電流80 mA，準直0.625 mm，重建層厚1 mm，間隔1 mm。用高壓注射器經肘靜脈以3 ml/s的注射速率，團注非離子型對比劑碘海醇(270 mg I/ml)70～80 ml。速度2.0～3.0 ml/s，注射對比劑后分別于24 s、54 s、120 s行三期掃描。MRI機型為Philipps Achieva 3.0 T TX超導型磁共振成像儀。行冠狀位T2WI，軸位T1WI、T2WI成像和增強。對比劑為釓雙胺注射液，劑量為0.2 ml/kg，注射速度2 ml/s，隨后等速注射等量0.9%生理鹽水。PETCT掃描：肘靜脈注射顯像劑18FDG 5～10 mci (185～370 MBq)后60 min 行PET/CT檢查。掃描范圍自顱底至股骨上段，先行螺旋CT掃描，掃描參數：120 kV，250 mA，矩陣512×512，層厚5 mm，螺距2.5 mm，然后行PET采集(共8～10個床位，每床位采集3 min)，采用3D采集模式。

1.2 圖像分析

2名高年資醫師分別記錄腫瘤位置、大小、形態、邊緣、腫瘤均勻度，內部特征，強化或攝取，侵犯或轉移、TNM (tumor node metastasis)分期等，意見不統一時咨詢高年資主任醫師達成一致。分析要點包括：形態分為類圓形、不規則形；假包膜指腫瘤與正常腎實質間分界清楚的包膜，CT皮髓期或實質期表現為腫瘤與正常腎實質間的低密度帶，T2WI上顯示為線樣低信號影；密度和信號：高于腎皮質為高密度或高信號，與腎皮質類似為等密度或信號，低于腎皮質為低密度或信號。內部特征包括囊變或壞死、出血、鈣化等。強化程度分為明顯強化(高于同側腎皮質，若腫瘤實質內出現迂曲粗大的腫瘤血管也定義為明顯強化)、輕度強化(低于腎皮質)、中度強化(與腎皮質類似)。強化特點分為乳頭狀強化、非乳頭狀強化。PET攝取值根據標準化攝取值(standard uptake value，SUV)判斷。侵犯或轉移包括腎周侵犯、淋巴結轉移、靜脈癌栓或遠處轉移等。TNM分期按照腎癌2010美國癌癥聯合會第7版標準。

2 結果

右腎6例，其中右腎上部5例，右腎中部1例；左腎13例，其中8例位于左腎上部，4例位于左腎下部，1例累及全腎。1例體積較小，位于髓質內，其余均累及皮髓質。病灶最大長徑在1.7～11.7 cm，平均值為5.9 cm，中位值為5.4 cm。4例為不規則性，15例為類圓形。6例邊界不清楚，13例有假包膜(圖1)，邊界清楚。腫瘤密度或信號不均勻16例(84%)，其中有出血10例(52.6%)，囊變6例(31.6%)，鈣化3例(15.8%)(圖2)。

CT表現：平掃圖像8例呈高或稍高密度(圖3)，5例低密度，2例等密度。增強掃描9例表現為低強化(60%)(圖4)，6例中度至明顯強化(40%)，局部見迂曲粗大的腫瘤血管(圖5)。強化特點：乳頭狀強化(圖6)11例(73%)，4例非乳頭狀強化(27%)，其中3例表現為均勻實性強化，1例為分隔樣強化(圖7)。

MR表現：4例均表現為混雜信號，T1WI以稍高信號為主，而乳頭狀結節呈低信號(圖8A)，T2WI以低信號為主，混雜高信號乳頭狀結節(圖8B)，擴散加權成像呈稍高信號。增強后乳頭狀結節呈低強化(100%)，漸進性強化，出血、囊變部分無強化。

PET-CT表現：2例均位于左腎下部，均為類圓形，境界清楚，腫瘤區域代謝率稍增高，攝取值SUVmax分別為2.7、2.5(圖9)。

TNM分期：5例T1aN0M0，4例T1bN0M0，3例T2aN0M0，3例T3aN0M0，1例T1aN1M0，1例T1bN0M1，1例T2aN1M0，1例 T3aN1M1。

病理表現：大體標本顯示腫瘤呈灰黃、灰紅色，13例有假包膜。腫瘤質地多數中等，1例呈多房囊性。本組多數有暗紫色的出血，部分見條狀鈣化，片狀壞死囊變等。部分病例累及腎竇、腎靜脈、腎門淋巴結等，1例左腎全部被腫瘤累及。

鏡下病理顯示腫瘤細胞排列成實性片狀、乳頭狀和腺泡狀等結構，乳頭狀結構中乳頭軸心為纖維血管束(圖10)，不同的病例上述幾種排列方式的比例不同。腫瘤細胞為多角形或圓形，胞質豐富，由透亮至紅染不等。胞核圓形，核仁可見，但分裂象少見。少數腫瘤以嗜酸性顆粒細胞為主。腫瘤間質有玻璃樣變性和沙礫體形成。免疫組化染色顯示所有腫瘤TFE3陽性(圖11)，17例p504s陽性(89%)，16例CD10陽性(84%)，13例Vimentin陽性(68%)，其余指標EMA、E-cal、CD117、CK7等出現不同程度的陽性。

3 討論

2004年WHO腎癌分類將 Xp11.2/TFE3 RCC列為獨立的腎癌亞型，特點是Xp11.2位點上的TFE3基因發生斷裂，并與相關基因發生易位，形成TFE3融合基因[6]。Xp11.2/TFE3 RCC好發于年輕人群(主要是兒童)，約占兒童腎癌的1/3，成年腎癌的1.6%左右。兒童的Xp11.2/TFE3 RCC 即使處于進展期，預后也相對較好，而成人則相反[7]。本組19例Xp11.2/TFE RCC均發生于20歲以上的成人，中位年齡45歲，與文獻報道不一致。究其原因主要是由于早期缺乏特異性的病理指標導致其發病率被嚴重低估，近年隨著TFE3等指標的應用其檢出率明顯提高[8]。另外，雖然Xp11.2/TFE3 RCC在兒童和成人發生比例倒置，但成人Xp11.2/TFE3 RCC發病率遠遠高于兒童，因此，成人Xp11.2/TFE3 RCC數量仍舊較多[5]。還有兒童Xp11.2易位性腎癌的檢出必須經過嚴格的標本采集和遺傳學評價，而成人Xp11.2易位性腎癌的檢查依靠免疫組化和常規病理分析即可得出，這也是本組全部病例為成人的重要原因[8]。文獻報道化療是已知的發生 Xp11.2/TFE3 RCC的唯一危險因素[9]，本組均無化療病史，可能原因是本組患者均為成人，與兒童的發病有很大不同。

3.1 影像表現

Xp11.2/TFE3 RCC沒有特定的發病位置，本組多發生在左腎上部，之前文章報道多發于右腎中下部[7]，主要是病例樣本少，筆者認為沒有特異性。另外，該腫瘤起源于腎小管上皮細胞，文獻報道主要發生于髓質[10]，但本組僅2例位于髓質，主要是本組腫瘤體積較大，僅5例病灶小于4 cm，其余均大于4 cm，因此腫瘤常同時累及皮質、髓質。

雖然Xp11.2/TFE3 RCC惡性程度較高，但邊界常清楚，假包膜多見[8，10]。本組13例有假包膜，假包膜是Xp11.2/TFE3 RCC的特征性表現之一，而T2WI序列對假包膜的顯示較清楚。腫瘤信號或密度不均勻，與其易出血、囊變、鈣化等多種因素有關[11]。CT平掃對出血比較敏感，平掃高密度常提示出血，MR平掃也可顯示出血，T1WI多呈高信號，T2WI呈低信號。另外，CT平掃常可清楚顯示瘤內鈣化的形態、數目等。

腫瘤強化：本組行CT或MR增強的17例腫瘤中6例呈中等至明顯強化(35%)，11例呈輕度強化(65%)，另外2例行PET-CT檢查提示腫瘤低攝取(SUVmax分別為2.5、2.7)。88%的腫瘤出現乳頭狀強化特點(15/17)，提示該征象是Xp11.2/TFE3 RCC的特征影像表現。雷毅等[12]報道的囊變背景下的“島嶼樣強化”與該特征相似，高凱波等[13]報道的“瘤中結征”也與此類似。但本組病例提示的乳頭狀強化不只發生在囊變背景下，還包含出血背景，與雷毅等[12]報道稍不一致。

腫瘤侵犯、轉移：本組腫瘤僅5例(26%)長徑小于4 cm，其余體積較大或有腎靜脈癌栓、腎門淋巴結或其他臟器轉移，高度提示腫瘤生長速度快，惡性度高。

3.2 影像與病例對照

本組假包膜出現概率較高，組織病理上表現為較厚的纖維包膜。文獻報道假包膜主要見于PRCC-TFE3型。目前已知的與TFE3發生易位的基因有ASPL-TFE3、PRCC-TFE3、PSF-TFE3、NONO-TFE3和CLTC-TFE3等。其中PRCC-TFE3型腫瘤胞質少，缺乏或少有砂礫體，但纖維包膜出現幾率高，解釋了本組病例鈣化少的原因[14]。

文獻報道鈣化是Xp11.2/TFE3 RCC相對特征性表現之一，與病理上腫瘤間質內含有砂粒體和膠原變性相關。但本組僅有3例可見，ASPL-TFE3型腫瘤胞質豐富，細胞間粘附松散，砂礫體常見且廣泛存在。筆者推測本組腫瘤ASPL-TFE3型病例少，以后需要進一步基因分型證實[14]。

乳頭狀強化方式是本組病例特征的影像表現。通過病理證實本組腫瘤細胞呈乳頭狀排列形式，與影像中乳頭狀結節對應[15]。但腫瘤強化程度不一，11例為低強化，另外6例為中度或明顯強化。分析原因可能有兩點：首先與腫瘤細胞的組成有關，若透明細胞的胞質少，細胞排列緊密，則腫瘤強化明顯；相反若透明細胞的胞質豐富，或以嗜酸粒細胞為主，則強化較弱。其次，乳頭中央纖維血管束的多少也影響強化度，本組強化明顯的腫瘤中央可見粗大的腫瘤血管束或迂曲擴張的血管。

本組有1例出現多房囊性分隔，與低度惡性潛能的多房囊性腫瘤鑒別困難，但該病理證實TFE3核強陽性，與之前外文文獻報道的1例類似[9]。目前該影像表現罕見，需密切隨訪。

3.3 鑒別診斷

成人Xp11.2/TFE3 RCC需與以下幾種腫瘤鑒別：(1)透明細胞腎細胞癌：成人最常見的腎腫瘤，惡性度較高，常見囊變壞死、出血等，鈣化少見，增強皮髓期強化明顯，實質期減退，兩者易鑒別。但與部分含透明細胞多的Xp11.2/TFE3 RCC鑒別困難，兩者均強化明顯，但前者少有乳頭狀強化的特點。(2)乳頭狀腎細胞癌：乳頭狀細胞癌發病率僅次于透明細胞癌，分為Ⅰ型和Ⅱ型。尤其是Ⅱ型，常見出血，強化程度低，經常出現腎門淋巴結、遠處轉移，鑒別相對困難，但乳頭狀腎細胞癌體積相對較小，鈣化少見，密度或信號較均勻，強化程度比Xp11.2/TFE3 RCC更低，少有乳頭狀強化特點[16]。(3)低度惡性潛能的多房囊性腎腫瘤：少量Xp11.2/TFE3 RCC表現為多房囊性腫瘤，囊壁、分隔強化，但本例囊內分隔出現鈣化，可能為偶發現象。總體來說影像鑒別困難，最終依靠病理診斷。(4)高度惡性腎細胞癌如髓質癌、集合管癌：惡性程度高，早期即出現轉移，強化程度不高，有時難以鑒別，但Xp11.2/TFE3 RCC鏡界多清楚，常見假包膜，鈣化常見，強化特點有乳頭狀強化等[17-18]。

總之，成人Xp11.2/TFE3 RCC屬于惡性程度較高的腫瘤，女性稍多見，易出現腎靜脈癌栓、腎門淋巴結及遠處轉移。該腫瘤部分影像表現與病理特點密切相關，為術前診斷提供很大幫助。CT表現為體積較大、鏡界清楚的類圓形稍高密度腫塊，假包膜多見，出血、鈣化常見，增強呈乳頭狀強化的特點，多為輕、中度強化，少數為明顯強化。MR上T1WI、T2WI呈混雜信號，T1WI呈稍高信號，T2WI呈低信號，周邊有清晰的包膜，而包膜下的乳頭狀結構，T1WI呈低信號，T2WI呈稍高信號，增強輕中度強化，強化特點為乳頭狀強化。PET-CT多提示腫瘤低攝取。若出現上述影像學表現，應考慮Xp11.2/TFE3 RCC，需盡早積極治療。