壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣模式在新生兒機(jī)械通氣治療中的應(yīng)用

吳學(xué)科

（貴港市人民醫(yī)院，廣西 貴港 537100）

壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣模式（PRVC）是一種新型的復(fù)合通氣模式。此模式可在設(shè)定潮氣量的基礎(chǔ)上，通過改變吸氣時(shí)的供氣流速來調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的通氣容量與壓力，然后以最低的通氣壓力維持患者的肺膨脹。PRVC可自動(dòng)調(diào)整呼吸機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)，能夠限制過高的肺泡壓和過大的潮氣量。PRVC吸氣流速的波型為減速波，在患者發(fā)生氣道阻塞時(shí)，可減少壓力的消耗，降低吸氣峰壓。PRVC能夠在對(duì)患者進(jìn)行通氣治療的同時(shí)，監(jiān)測(cè)其肺順應(yīng)性，并以最低的氣道壓來維持適當(dāng)?shù)某睔饬?。有研究表明，采用PRVC對(duì)新生兒進(jìn)行機(jī)械通氣治療，可有效地降低其呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。為了進(jìn)一步研究此通氣模式的有效性，筆者對(duì)PRVC的工作原理、對(duì)人體血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響、對(duì)人體呼吸力學(xué)指標(biāo)的影響及PRVC在新生兒機(jī)械通氣治療中的應(yīng)用等情況進(jìn)行綜合分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 PRVC的工作原理

PRVC是由呼吸機(jī)上的微電腦根據(jù)患者上一次的肺順應(yīng)性及通氣阻力的變化，不斷地調(diào)節(jié)吸氣峰壓，計(jì)算出下一次通氣所需的氣體量，經(jīng)多次、反復(fù)通氣后達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量的一種通氣模式[1-2]。PRVC的設(shè)計(jì)特點(diǎn)是通過自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣相的供氣流速，維持呼吸機(jī)通氣容量與壓力的恒定。在實(shí)際的機(jī)械通氣中，在初次啟動(dòng)觸發(fā)模式時(shí)呼吸機(jī)首先為患者提供的是較低的減速氣流。此時(shí)的氣道壓較低，然后呼吸機(jī)內(nèi)的微處理器通過流量測(cè)量?jī)x測(cè)定氣道阻力并相應(yīng)地適度提高再次送氣的氣流，此時(shí)的氣道壓比上次送氣時(shí)的氣道壓略高，反復(fù)幾次后得到較為切合患者生理氣流的吸氣相流速，此時(shí)呼吸機(jī)的通氣壓力會(huì)保持相對(duì)恒定。PRVC的這一特性可計(jì)算出每次對(duì)患者進(jìn)行通氣的呼吸力學(xué)參數(shù)，以便在下一次為其供氣時(shí)選擇合適的氣流。壓力控制模式（PCV）的通氣量會(huì)隨著患者肺順應(yīng)性的變化發(fā)生相應(yīng)的改變，易出現(xiàn)通氣過度或通氣不足的情況。容量控制模式（VCV）雖能夠保證通氣量，但易導(dǎo)致患者發(fā)生氣壓傷。PRVC是綜合了PCV和VCV優(yōu)點(diǎn)的一種新型的智能通氣模式。此模式在確保預(yù)設(shè)潮氣量的基礎(chǔ)上，自動(dòng)連續(xù)地監(jiān)測(cè)患者的胸廓/肺順應(yīng)性和容積/壓力關(guān)系，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果的反饋調(diào)節(jié)下一次吸氣壓力的水平，使氣道壓力的水平盡可能地降低，以減少患者發(fā)生正壓通氣氣壓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。PRVC的缺點(diǎn)是當(dāng)患者的氣道阻力及肺順應(yīng)性發(fā)生改變時(shí)，不能保證呼吸機(jī)潮氣量的恒定，易導(dǎo)致吸氣的峰壓過高。

2 PRVC對(duì)人體各項(xiàng)功能的影響

2.1 PRVC對(duì)人體血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響

陳啟[3]的研究發(fā)現(xiàn)，PRVC可在較低的PEEP（呼氣末正壓通氣）水平下開放患者已經(jīng)萎陷的肺泡，減低其PEEP的水平，從而減少其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化。PRVC兼有容量控制和壓力控制兩種作用，呼吸機(jī)的PIP（吸氣峰壓）可隨著患者每次呼吸的變化自行調(diào)節(jié)通氣壓力，盡可能地將PIP維持在低水平，基本不會(huì)影響患者的心臟功能。相關(guān)的研究結(jié)果顯示[4-5]，在使用PRVC對(duì)患者進(jìn)行通氣治療的第12 h，其心率開始逐漸降低，在第72 h后其心率趨于正常，同時(shí)其平均動(dòng)脈壓不會(huì)發(fā)生明顯的變化。這說明，PRVC允許患者自主呼吸，并可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)其肺順應(yīng)性和氣道阻力，將其氣道壓和胸腔內(nèi)壓維持在較低的水平，相對(duì)增加其回心血量，基本不會(huì)影響其心臟功能和循環(huán)功能。

2.2 PRVC對(duì)人體呼吸力學(xué)指標(biāo)的影響

患者在接受正壓通氣治療時(shí)，如PEEP過大、PIP過高會(huì)使其平均氣道壓明顯升高，使其吸氣的時(shí)間過長(zhǎng)、吸氣的流速過快，從而導(dǎo)致其部分肺泡膨脹過度，進(jìn)而誘發(fā)肺氣壓容積傷。PRVC可自動(dòng)感知患者胸廓和肺順應(yīng)性的改變，并可通過連續(xù)不斷地對(duì)呼吸機(jī)的PIP進(jìn)行調(diào)節(jié)，使PIP隨著患者呼吸的變化而改變，以控制呼吸機(jī)的供氧濃度及氣道壓力[6]。另外，PRVC還可逐漸降低呼吸機(jī)的流速，以使患者吸入的氣體均勻分布。

2.3 PRVC對(duì)人體呼吸功能的影響

PRVC的氣流呈減速波，可改善患者肺泡氣體交換功能及其肺內(nèi)氣體分流的情況，在較低的氣道分壓下即可獲得較高的氧飽和度及氧分壓，防止其發(fā)生氧中毒[7]。劉郴州等[8]的研究也證實(shí)了上述研究結(jié)果。

3 PRVC在對(duì)新生兒進(jìn)行機(jī)械通氣治療中的應(yīng)用

3.1 PRVC在對(duì)新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）患兒進(jìn)行機(jī)械通氣治療中的應(yīng)用

RDS是指肺泡表面缺乏活性物質(zhì)引起的肺泡不張、肺塌陷所致的肺通氣功能及換氣功能障礙，是導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因。機(jī)械通氣是臨床上治療RDS的主要方法之一。PRVC可在保證預(yù)設(shè)潮氣量不變的情況下，以最低的PEEP維持RDS患兒的肺膨脹，防止其發(fā)生肺萎縮、肺泡塌陷。相關(guān)的研究結(jié)果顯示[9-10]，與使用SIMV（同步間歇指令通氣模式）相比，為RDS患兒使用PRVC進(jìn)行機(jī)械通氣治療的效果更好，可明顯降低其呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 PRVC在對(duì)呼吸衰竭患兒進(jìn)行機(jī)械通氣治療中的應(yīng)用

新生兒呼吸衰竭是由呼吸器官或呼吸中樞病變引起的呼吸功能障礙[11]。機(jī)械通氣是臨床上治療新生兒呼吸衰竭最有效的方法。以往，臨床上常用SIMV對(duì)呼吸衰竭患兒進(jìn)行機(jī)械通氣治療。但是，由于新生兒的肺順應(yīng)性及氣道阻力易發(fā)生變化，其氣道壓力的波動(dòng)較大，故在使用SIMV對(duì)其進(jìn)行通氣治療時(shí)，易出現(xiàn)通氣過度或通氣不足的情況[12]。PRVC可通過多次送氣的過程來測(cè)定呼吸衰竭患兒的肺順應(yīng)性，在最小的壓力下達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量，再以較低的PIP輸送分鐘通氣量和目標(biāo)潮氣量為其供氣，從而減少其發(fā)生氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)[13-15]。顧春健等[16]的研究表明，用PRVC對(duì)呼吸衰竭患兒進(jìn)行機(jī)械通氣治療，可明顯提高其通氣效果，降低其呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.3 PRVC在對(duì)重癥肺炎患兒進(jìn)行機(jī)械通氣治療中的應(yīng)用

重癥肺炎可嚴(yán)重地影響新生兒的肺通氣功能及換氣功能，導(dǎo)致其發(fā)生高碳酸血癥及低氧血癥[17-18]。PRVC可通過觸發(fā)模式捕獲患兒的自主呼吸，降低其對(duì)呼吸機(jī)抵抗的發(fā)生率。另外，PRVC還可根據(jù)患兒呼吸的具體情況調(diào)整呼吸機(jī)的潮氣量，使其能夠在較低的恒定氣壓下接受治療，從而減少其發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。

4 小結(jié)

PRVC結(jié)合了PCV和VCV的優(yōu)點(diǎn)，可將所需的壓力調(diào)節(jié)在最低水平，具有較高的安全性。PRVC是對(duì)RDS患兒、呼吸衰竭患兒和重癥肺炎患兒進(jìn)行機(jī)械通氣治療的一種有效的、安全的肺保護(hù)性通氣模式。但是，由于PRVC是采用小潮氣量對(duì)新生兒進(jìn)行通氣治療，故易使其發(fā)生肺不張及肺泡萎縮等呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥。針對(duì)此情況，在對(duì)新生兒進(jìn)行機(jī)械通氣治療時(shí)，可采用肺腹脹策略（LRM）對(duì)其進(jìn)行治療，以促使其肺泡重新膨脹，改善其通氣功能和氧合功能。

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