醫?；鹂傤~預付制的政策性思考

文| 葛 燕

（作者單位：膠州市人力資源和社會保障局）

近年來，我國在醫療改革方面取得了巨大成就，尤其是醫保付費機制的建立與完善，為國民提供了更多便利。目前我國醫療改革進入關鍵期，國家不斷出臺政策來保證醫?；鹗褂玫母咝Ш桶踩?，這過程中出現的問題和挑戰，更應引起深思[1]。

我國醫保付費制的現狀解讀

政府加大投入力度，使相應體制機制和配套措施不斷跟進，就醫選擇途徑增加，進一步實現個人醫療報銷比例不斷提升，是我國醫改過程中突出的體現，個人醫療報銷比例上升，是最為貼近人民生活的改革亮點。據數據統計，我國有96%以上的人口能夠直接享受到醫保的優惠政策，又因為醫?；菝裾叩倪f進，使廣大患者的就醫需求逐漸增多，與此同時醫保報銷比例逐漸攀升，勢必影響醫保基金原有結余的儲備狀況，并且在支付方式上也要面對更大的壓力和管理風險。因此，推進醫改支付方式的變革成為了醫改政策急需解決的問題。

在我國醫改初期，醫保支付方式為按項付費，而初期的報銷比例不高，醫?；鹩幸欢ǖ慕Y余存儲。隨著醫保范圍的逐步擴大，人民對醫療的消費需求越來越強，醫院謀求不斷增加醫療設施，而醫保部門不斷控制醫療消耗，雙方一直處于博弈之中。在新醫改政策實施過程中，無法避免出現不合理用藥現象，如大處方開具等，致使醫?；鹬Ц侗┰觥６M用消耗后續的撥付周期較長，同時撥付金額不定，對基層醫療機構來說，在內部資金周轉方面會帶來壓力。基于此，醫保總額預付制應運而生，將后付制變革為預付制，在一定程度上使醫院與醫保機構變成一個利益共同體。醫保預付制是醫保付費制度的不斷深化和改善，需要在改革的背后不斷探索合理的付費制度，使醫務工作者的科學管理意識不斷加強，力爭探索多方實現利益的共贏。

醫?？傤~預付所帶來的機遇和挑戰

總額預付制指的是根據一定區域內的參保人數、平均接診總人次、平均每次接診費用水平，測算出該醫院以年為單位的補償控制總額。醫保經辦機構將金額定期撥給醫院，實現總額控制、超支由醫院自己承擔的支付方式。

總額預付制在一定程度上遏制了醫院診療過度以及動輒開大處方等行為，實現節約醫保費用，在加強環節管制和指標控制方面起到了重要作用。但在實行過程中任然存在一些問題：一為醫保預付制指標限額的局限性。原因在于醫保預付指標限額計算的科學性有待考究，醫保部門給醫院下達的預付額度往往無法滿足患者醫療消耗的額度。下達的指標測算根據是按照醫院過去一年或者二、三年前產生的實際醫療消耗費用來下撥，但客觀事實是以前費用消耗少，那么當下撥款就少。有些醫保中心不根據醫院實際發生的醫療消耗費用進行合理的核算，不細化到基礎數據測算、測算的時間階段，不結合醫院在實際運行中的資金消耗以及患者對醫院醫療費用的消耗情況等，無法做到細節上的把握，數據不能體現出公開化和透明化。另一方面，預付制政策帶來的矛盾直指醫院的醫生以及患者。醫保部門將限額的指標分配給醫院，醫院要承擔醫療費用控制消耗的壓力，這種壓力經過層層傳遞，最終則傳遞到醫院的醫生。在行醫過程中，醫務人員需要花費大量的時間和精力應對限額指標的壓力，在一定程度上激化了醫院和患者的關系，使醫患關系日趨緊張。醫院作為關乎人民生命安危的服務行業，在醫保限額制的壓力下，在接收患者時，不得已做出相應選擇，來緩解醫保險額所帶來的壓力。如醫院不得已采取優先接待外地患者，對本地患者排斥或者引導本地患者接受自費藥物和相關自費檢查等，如果應對是重癥患者采取此對策，將與醫改政策中減輕患者自付費用的初衷背道而馳。

另外，對于醫院來說，同行業中醫療技術水平卓越、在人民心中口碑較高的醫院，更會造成由于患者意愿不斷前來就醫而對醫院本身造成的費用超支?，F在政府的政策性引導不斷加大，加之網絡的發達，使人民選擇醫院就醫的意識逐漸增強，同時這種意愿又無法獨當，又加劇了醫保機構、醫院、患者之間的矛盾。

醫保總額預付制的思考

1.總額預付制追求支付方式的平衡。預付制支付模式應綜合運用各種手段，為政府、醫院和患者找到權益的平衡點。將費用總額控制作為前提，謀求預付制的多元支付方式，利用信息化技術進行全面把控，在醫院發生費用超支，聯合醫保部門做出實時提醒，落實相應對策，實現醫保預付制的合理性和科學性[2]。

2.總額預付制應重點把控診療總費用。在醫療服務價格的控制方面，必須以引進的同一臨床路徑和操作規范作為醫療服務方面質量和費用核算的基礎，不斷提高醫療服務的質量，建立控制成本或者降低費用的相關獎勵機制，有效控制診療總費用，確?；颊邔崿F就診后自身利益最大化。

3.總額預付制與醫保政策的銜接。在醫改新時期，應全面推行基本藥物制度、抗生素使用管理規范等，促進藥監、醫療費用價格更加合理，保證醫保指標控制的合理性與可行性。另一方面實行與公立醫院收費價格調整政策相銜接，建立收費價格監管制度，并發揮重要作用。

綜上所述，醫保付費方式改革是醫改過程中的難點，總額付費制雖能控制醫療費用過快增長，但仍需要多元化付費方式的支持，在醫?？傤~控制指標的規定下，調整實際供需關系，達到醫療保險與醫療服務的有機融合，促進醫療事業的更好發展，保障醫院的醫保基金平穩安全運行。