以強基層為重點推進醫療集團分級診療服務體系建設

孔小慶

為全面貫徹落實國家和省、市醫藥衛生體制改革精神，進一步推進基層首診、急慢分治、雙向轉診、上下聯動[1]。江蘇康復醫療集團充分發揮集團的整體效益，推動醫療衛生工作重心下移、醫療衛生資源下沉[2]；促進資源的合理利用、提高醫院的運行效率，推進醫療集團分級診療服務體系建設，推進各級醫療機構、健康服務機構之間分工協作，引導患者合理就診、逐級轉診、雙向轉診，提高了醫療資源的利用效率。

1 主要做法

1.1 依靠三大抓手促進基層首診。

1.1.1 以“全—專聯合門診”為抓手，引導“慢性病進社區”集團二級以上醫院的專科醫療團隊與社區全科醫療團隊分別作為業務指導小組和社區管理小組共同組成社區慢性病管理團隊，開設“全-專聯合門診”，即醫院的專科醫生、專科護士在社區與全科醫生、社區護士門診同堂坐診，用全科的思維和專科的深度開展慢性病規范診療與健康管理，并對全科團隊進行臨床示教和現場帶教，開展社區健康教育，介入慢病篩查、進行家庭隨訪等。

1.1.2 以“全日制對口支援”為抓手，引導“小病進社區”發揮二級以上醫院對口支援人員的作用，下派醫生在社區分別承擔社區門診、住院查房、公共衛生、健康管理、教學培訓、質量管理、雙向轉診等工作，指導社區開展、完善適宜技術、適宜項目，拓展基層基本醫療業務范圍、提高內涵質量。

1.1.3 以中醫藥下社區為抓手，引導“中醫治未病” 集團醫院省名中醫團隊在7家社區開設中醫門診，開展中醫藥咨詢、中醫健康教育和中醫義診，逐步推行中醫體質辨識、中醫治未病、中醫藥慢性病預防保健、中醫養生等服務，得到鄉鎮及城郊老百姓的普遍歡迎，直至“一號難求”而實行預約掛號。

1.2 完善三個平臺推進患者下轉

1.2.1 以“聯合病房”為平臺，推進“康復進社區”[3]2012年10月集團核心醫院與黎明社區建立康復聯合病房，有效破解患者下轉難題，聯合病房模式得到國家衛生部充分肯定，并在全國推廣，在此基礎上，集團以點帶面，推進多元化合作模式，以形式帶內涵，加強聯合病房體系建設，有序推進康復期患者下轉。

1.2.2 以“醫養融合”為平臺，推進“養老護理進機構” 順應我國社會老齡化的趨勢和特點，建立醫療、康復、養老協調互動的連續醫療衛生服務體系，醫院與社區建立“醫養融合護理聯合病房”、社區與老年康復機構組建“醫養中心”，推進醫療服務與養老護理服務的融合與發展，滿足老年病患者、長期臥床 失能、半失能、晚期姑息治療患者的生活照料、醫療護理、康復訓練、臨終關懷等長期護理需求。

1.2.3 以“居家護理”為平臺，推進“長期護理進家庭” 對出院患者的延續護理服務，對帶管出院、傷口造口、慢性病及長期臥床等有需要的出院患者，協同社區與社區家庭健康責任團隊采取電話指導、上門服務、社區門診等方式，提供專業的護理跟進服務，提高醫院床位的周轉率。

1.3 規范三項制度支撐急慢分治

1.3.1 以“居民健康檔案制度”為支撐，形成“社區診斷”以糖尿病、高血壓等疾病為重點，再次排摸調查，進行高危人群篩查和現患患者的分級，完善專病檔案，為社區健康管理提供基礎資料。

1.3.2 以“家庭責任醫生制度”為支撐，開展“健康管理”通過實施以健康促進為主要策略的干預活動，降低高危人群的慢病危險因素，達到阻止、延緩疾病發生；通過全－專聯合門診或在首席健康顧問指導下對患者進行隨訪管理與規范干預，控制病情、預防和延緩并發癥的發生，提高生命質量。1.3.3 以“轉診綠色通道制度”為支撐，開辟“快速通道”集團醫院相應專科在社區慢病管理的基礎上，成立“胸痛中心”、“卒中中心”，完善常見急癥/重癥救治流程，實施轉診快速通道，大大提高救治成功率，降低了死亡率和致殘率。

1.4 健全三種機制促進上下聯動

1.4.1 預約診療機制 集團醫院全面開展預約診療服務，開通多形式預約方式，開展社區預約轉診，在社區設立醫院掛號、收費窗口、醫院門診工作站（醫院服務前移），建立社區、醫院快捷門診就診通道。

1.4.2 雙向轉診機制 集團成員單位根據功能定位及業務特點，根據平等自愿的原則建立雙向轉診關系，簽署雙向轉診協議，集團醫院為上轉患者實施規范診療，病情控制或穩定后下轉社區護理院康復，醫院專科醫生對轉診患者提供后續治療方案和康復建議，規范辦理轉診手續，信息平臺傳輸下轉信息，根據需要，專科醫生到社區護理院查房、電話指導、遠程查房等，保障患者安全。

1.4.3 遠程會診機制 以信息化建設推進集團和醫院服務流程優化和管理規范化。完善集團數據中心與衛生局區域平臺的對接；集團醫院與社區建立雙向轉診，HIS、LIS、PACS等系統網上交流平臺，網上會診系統，提高社區的診療質量。

2 保障措施

2.1 一體化管理措施保障 集團作為社區護理院的管理主體對社區護理院實施一體化管理[4]，一是通過組織管理團隊進社區、進站點、進家庭等多種形式，對社區行政、醫療、護理、院感等進行業務查房、技能培訓、管理指導，通過報表、電話、現場調研等形式，加強對社區各項工作的過程監控，協調解決問題，提出指導意見，二是同過全面建立醫院與社區護理院的信息聯網措施，由集團病理中心影像中心、臨檢中心等為基層醫療機構提供同質化的技術服務，讓患者在家門口享受到大醫院的醫療護理服務水平。

2.2 專項激勵措施保障 設立集團分級診療專項基金，對各醫院和社區實行綜合預算，項目管理、專項考核、績優獎勵，強化集團對轉診工作的監管和控制，增強醫院與社區聯動的內在動力，調動和保護醫院及社區的積極性。

3 效果評價

3.1 新型健康服務體系初步形成 集團化模式、“一體化”的管理理念和集團協同運作機制，發揮了區域健康服務聯合體的作用,提高了社區醫療衛生供給能力和服務水平，提高了社會各界及居民群眾對社區衛生服務機構的信任度和滿意度，從而推動了醫院與社區的分工協作和上下聯動[5]。

3.2 醫療服務整體效率有效提升 通過實施上下聯動、分工協作工作，將常見病、多發病下沉到社區衛生服務機構，充分發揮了社區衛生服務機構常見病、多發病的診治能力，讓上級醫院騰出更多時間和精力用于住院患者和疑難雜癥的診治，提高技術水平，提升了醫療服務的整體效益。同時，公立醫院的醫療技術、醫療設備、支撐服務、人才等資源給予社區扶持與共享，既保證服務質量，又減少社區衛生服務中心的成本支出，有效提高了醫療資源使用效率。

3.3 基層醫療服務能力快速提升 將城市社區衛生服務機構納入醫療集團，形成醫院幫扶社區的機制，促使集團內二級以上醫院向社區提供技術、人才、設備等多方面的支持,使得基層醫療服務能力及服務品質得到快速提升。群眾的信任度不斷提升，表現在社區的門診量逐年提高，社區康復聯合病房供不應求、多家社區積極創造條件開設聯合病房。集團2家社區衛生服務中心分別于2011和2012年被確認為國家級示范社區衛生服務中心，1家社區衛生服務中心在江蘇省優秀社區衛生服務中心評審榮獲第一，2016年、2017連續2年獲全國百強社區衛生服務中心稱號，1家鄉鎮衛生院獲全國群眾滿意的衛生院稱號。