腹腔鏡手術聯合GnRH—a治療子宮內膜異位癥伴不孕患者的療效分析

李石　金素芳　馬文君

【摘要】 目的：探討子宮內膜異位癥伴不孕患者采用腹腔鏡手術聯合GnRH-a治療的臨床療效。方法：回顧性分析2012年12月-2016年12月本院收治的子宮內膜異位癥伴不孕患者75例的臨床資料，根據患者就診號將其分為觀察組（單號）38例和對照組（雙號）37例。對照組患者采用腹腔鏡手術治療，觀察組患者采用腹腔鏡手術聯合GnRH-a治療。比較兩組患者的治療效果、妊娠率、復發率及不良反應發生情況。結果：觀察組患者顯效率、總有效率、妊娠率分別為52.63%、97.37%、34.21%，均高于對照組的29.73%、81.08%、13.51%，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者復發率為15.79%，低于對照組的37.84%，比較差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者不良反應發生率為7.89%，高于對照組的5.41%，但比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：腹腔鏡手術聯合GnRH-a治療可有效提高子宮內膜異位癥的臨床效果及患者妊娠率。

【關鍵詞】 腹腔鏡； GnRH-a； 子宮內膜異位癥伴不孕； 療效

Efficacy of Laparoscopy Surgery Combined with GnRH-a in Treatment of Endometriosis with Infertility/LI Shi，JIN Sufang，MA Wenjun.//Medical Innovation of China，2018，15（07）：021-024

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of laparoscopy combined with GnRH-a in treatment of endometriosis with infertility.Method：The clinical data of 75 cases of endometriosis with infertility treated in our hospital from December 2012 to December 2016 were retrospectively analyzed.According to the number of patients，they were divided into 38 cases of observation group（single number） and 37 cases of control group（double number）.The control group was treated with laparoscopic surgery，and observation group was treated with laparoscopic surgery combined with GnRH-a.The treatment effect，pregnancy rate，recurrence rate and the occurrence of adverse reactions between two groups were compared.Result：The effective rate，total effective rate and pregnancy rate of observation group were 52.63%，97.37% and 34.21% respectively，which were higher than 29.73%，81.08%，13.51% in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The recurrence rate of observation group was 15.79%，which was lower than 37.84% of control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of adverse reactions in observation group was 7.89%，which was higher than 5.41% of control group，but the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Laparoscopic surgery combined with GnRH-a can effectively improve the clinical effect and pregnancy rate of patients with endometriosis.

【Key words】 Laparoscopy； GnRH-a； Endometriosis with infertility； Curative effect

First-authors address：Shenzhen Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Shenzhen 518034，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.07.006

子宮內膜異位癥是婦科臨床常見疾病，可造成患者不孕或慢性盆腔疼痛，好發于育齡期女性，是女性生育年齡階段常見疾病[1-2]，患病率10%～15%，近年來該疾病發病率呈增高趨勢，30～40歲女性患子宮內膜異位癥者約25%，其中50%子宮內膜異位癥患者可出現不孕癥[3]，成為導致育齡女性不孕的三大因素之一（輸卵管、排卵障礙及子宮內膜異位癥）。研究發現，子宮內膜異位癥可導致女性生育能力下降還可增加自然流產、宮外孕、早產等不良妊娠結局的發生率[4]，對患者的生活質量、家庭和社會穩定產生嚴重影響。目前臨床治療子宮內膜異位癥常采用藥物治療和手術治療兩種[5]，藥物治療可緩解患者癥狀、治療后妊娠率不高且復發率較高。隨著腹腔鏡手術廣泛應用于婦科[6]，其可減滅病變、分離粘連、減輕患者癥狀及促進生育，成為治療子宮內膜異位癥的首選手術方式[7-8]。文獻[9]報道顯示，腹腔鏡手術與藥物聯合治療子宮內膜異位癥伴不孕癥患者后可提高患者妊娠率及降低其復發率。本次筆者采用腹腔鏡聯合GnRH-a（諾雷德）治療子宮內膜異位癥伴不孕患者進行效果研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年12月-2016年12月本院收治的宮內膜異位癥伴不孕患者75例的臨床資料。子宮內膜異位癥分期標準參照美國生殖協會分期標準[10]，不孕診斷標準為正常性生活未避孕1年未懷孕者。納入標準：患者術前有痛經或性交痛；經腹腔鏡及術后病理檢查確診為子宮內膜異位癥；患者月經規律、月經第2～3天性激素檢查顯示卵巢儲備功能無異常、未有排卵障礙、無生殖道畸形和宮腔病變，術中通液雙側輸卵管暢通；20歲<年齡<45歲；患者配偶無不孕因素；本次治療前3個月內均未服用任何激素者；沒有其他可造成不孕的相關原因。排除標準：不符合納入標準者；患有多種免疫系統疾病；患有急慢性疾病；患有盆腔結核患者；患有嚴重心肝腎等重要臟器功能障礙者；患有嚴重精神疾病者；患有嚴重言語障礙者；配偶精液異常者；患者有盆腔手術史者；陰道子宮畸形者；術后避孕、無正常性生活者；患者一般臨床資料不全及用藥依從性差對治療效果產生影響者；輸卵管積液及積膿者；術后使用除GnRH-a外其他藥物治療者；敏感體質，對本次用藥過敏者。根據患者就診號將其分為觀察組（單號）38例和對照組（雙號）37例。本研究已經院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用腹腔鏡手術治療，于患者月經結束（干凈）后3～7 d內在氣管插管全麻下進行腹腔鏡手術，由臨床經驗豐富操作者進行手術并對子宮內膜異位癥進行分期，術式根據病灶類型、位置、大小及分布范圍進行選擇，巧克力囊腫、顆粒囊腫患者采用囊腫剝除術進行治療，在剝離后采用電凝術進行止血；盆腔腹膜異位癥病灶采用燒灼術和異位結節切除術，盆腔粘連患者進行粘連分解術對粘連部位分解，對盆腔正常解剖位置盡可能恢復，使用電凝盡可能對明顯色素沉著性病灶進行減滅，輸卵管傘端粘連患者行粘連松解術同時對輸卵管進行造口術和術中實施美蘭通液術對患者輸卵管暢通情況進行檢查。手術結束后采用大量生理鹽水對患者盆腔進行反復沖洗，在手術創面均勻涂抹透明質酸鈉凝膠1～2支以預防術后再次粘連，須將術中剝除的卵巢囊腫壁和切除的異位病灶標本送病理檢查。患者術后不使用任何藥物治療，避孕1個月后開始試孕。

1.2.2 觀察組 采用腹腔鏡手術治療聯合GnRH-a治療，腹腔鏡手術治療同對照組，術后第3天肌肉注射諾雷德（藥品通用名：醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑，生產廠家：Astra Zeneca UK Limited，進口藥品注冊證號JX20010474，注射劑）3.6 mg，28 d/次，共注射3次。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察兩組患者的治療效果、妊娠率、復發率及不良反應發生情況。治療效果評價標準：顯效為患者臨床癥狀顯著消失及盆腔包塊顯著減少；有效為患者臨床癥狀有所減輕及盆腔包塊減少；無效為患者臨床癥狀及盆腔包塊無變化甚至出現惡化。總有效=顯效+有效。

1.4 統計學處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組年齡23～40歲，平均（29.46±3.28）歲；平均不孕時間（2.69±1.36）年；平均孕次（1.24±0.12）次；原發性不孕癥18例，繼發性不孕癥20例。對照組年齡23～40歲，平均（29.21±3.22）歲；平均不孕時間（2.71±1.34）年；平均孕次（1.20±0.14）次；原發性不孕癥19例，繼發性不孕癥18例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者治療效果比較 觀察組患者顯效率為52.63%、總有效率為97.37%，均高于對照組的29.73%、81.08%，比較差異均有統計學意義（P<0.05）

2.3 兩組患者妊娠、復發情況比較 觀察組患者妊娠率高于對照組，復發率低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）

2.4 兩組患者不良反應比較 觀察組患者不良反應發生率為7.89%，略高于對照組的5.41%，但比較差異無統計學意義（P>0.05）

3 討論

子宮內膜異位癥是導致患者不孕的主要因素之一[11]，相關研究指出，子宮內膜異位癥導致患者不孕的因素較復雜，子宮內膜異位癥造成患者盆腔粘連，破壞盆腔的正常結構，影響排卵、輸卵管拾卵及精子的輸送功能而導致患者不孕；內分泌功能及排卵異常而引起黃體功能不足、卵泡生長異常及黃素化卵泡不破綜合征造成卵巢功能異常而致使不孕；子宮內膜容受性改變對胚胎種植產生影響[12]，腹腔液增多、激活的巨噬細胞募集增加及白介素-1、腫瘤壞死因子等炎癥介質的增多使內環境改變導致患者免疫功能失調而對精子在子宮內成活率產生影響致使不孕[13]。由于子宮內膜異位癥患者多為育齡女性，對生育均有要求，治療后盡快懷孕是其根本目的[14]，因此，治療子宮內膜異位癥及提高治療后患者妊娠率成為臨床醫師研究的重點和熱點。

腹腔鏡手術視野清楚，可及時發現病灶并進行處理[15]，但對輸卵管內部、隱匿部位及微小病灶較難徹底清除，故術后對患者妊娠仍然有或多或少的影響，對粘連進行分解以恢復盆腔解剖結構，但重度內異癥病灶破壞了輸卵管結構，手術雖可恢復正常盆腔解剖結構但對輸卵管卵巢功能破壞的完全恢復較困難[16]。GnRH-a為10肽類化合物[17]，是臨床常用藥物，通過對腦垂體功能的調節降低患者體內雌激素水平，研究發現，子宮內膜組織和異位內膜組織都表達GnRH受體[18]，GnRH-a直接與內膜受體結合而對內膜細胞的增殖和血管生成進行有效的抑制并促進其凋亡[19]，降低患者腹腔液中炎性因子濃度從而減輕炎性反應，還可對隱匿及微小病灶的生長進行抑制并促進病灶的萎縮，術后聯合藥物治療是臨床治療子宮內膜異位癥的重要手段[20]，促進手術無法清除的微小病灶及殘余病灶的萎縮及吸收。本研究分別采用單純腹腔鏡手術治療和腹腔鏡聯合GnRH-a對75例子宮內膜異位癥患者進行治療，結果顯示，觀察組患者顯效率為52.63%、總有效率為97.37%、妊娠率為34.21%，均高于對照組的29.73%、81.08%、13.51%，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者復發率為15.79%，低于對照組的37.84%，比較差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，腹腔鏡聯合GnRH-a治療可有效提高子宮內膜異位癥的臨床效果及患者妊娠率。

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（收稿日期：2017-11-30） （本文編輯：董悅）