經食管RT—3DTEE評估房顫患者左心耳形態、結構與血栓形成及其關系分析

李興文　吳麗萍

【摘要】 目的：探討經食管實時三維超聲心動圖（RT-3DTEE）在評估房顫患者左心耳形態、結構及其與血栓形成關系中的應用價值。方法：選擇應用經食管RT-3DTEE檢查的47例房顫患者及52例非房顫患者作為研究對象，評價并比較兩組患者的左心耳開口面積（LAA-O）、左心耳容積（LAA-V）、左心房容積（LA-V）、左心耳長徑（LAA-L）、左心耳射血分數（LAA-EF）、左心耳血流速度（LAA-v）等指標。將房顫組進一步分為A組（無自發顯影組）、B組（自發顯影組）和C組（血栓組），比較各組上述指標變化情況。結果：與非房顫組相比，房顫組患者LAA-O、LAA-L、LA-V、LAA-V均較高，而LAA-v及LAA-EF均較低，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。房顫組中不同亞組間指標LAA-EF和LAA-L比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；C組的LAA-V、LAA-O及LA-V均明顯大于A組（P<0.05），C組和B組的LAA-v則明顯小于A組（P<0.05）。Pearson相關性分析結果顯示，房顫組患者左心耳開口寬度、左心耳開口面積和左心耳最大容積呈明顯正相關（r=0.748、0.641，P<0.01），左心耳最大容積與左心耳射血分數及排空血流速度呈明顯負相關（r=-0.254、-0.521，P<0.05）。結論：房顫患者左心耳形態和結構的改變與血栓形成密切相關，而采用經食管RT-3DTEE檢測能夠清楚觀察患者左心耳的結構，從而為臨床診斷和治療提供更多可靠的參考依據。

【關鍵詞】 心房顫動； 左心耳； 三維； 超聲心動圖； 血栓形成

Application Value of RT-3DTEE in the Assessment of Atrial Fibrillation Patients with Left Atrial Appendage Morphology，Structure and Its Relation with Thrombosis/LI Xingwen，WU Liping.//Medical Innovation of China，2018，15（07）：031-034

【Abstract】 Objective：To investigate the application value of RT-3DTEE in the assessment of atrial fibrillation patients with left atrial appendage morphology，structure and its relation with thrombosis.Method：47 cases with atrial fibrillation which received RT-3DTEE examination were selected as AF group，52 cases with non atrial fibrillation which received RT-3DTEE examination were selected as the non AF group.LAA-O，LAA-V，LA-VLAA-L，LAA-EF，LAA-v and other indicators were compared between two groups.The AF group were further divided into the A group（none spontaneous echo contrast），B group（spontaneous echo contrast） and the C group （the thrombus group），the above indices were compared among the three groups.Result：LAA-O，LAA-L LA-V，LAA-V of the AF group were higher than those of the non AF group，while LAA-v and LAA-EF of the AF group were lower than those of the non AF group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The levels of LAA-EF and LAA-L in AF 3 groups were significantly different（P<0.05）.LAA-V，LAA-O and LA-V of C group were significantly higher than those of A group（P<0.05），LAA-v of C group and B group were less than that of A group（P<0.05）.There was a significant positive correlation between the left atrial appendage width， the left atrial appendage area and the maximum volume of left atrial appendage in the patients with atrial fibrillation（r=0.748， 0.641； P<0.01）， the maximum volume of left atrial appendage was negatively correlated with left auricle ejection fraction and emptying velocity （r=-0.254， -0.521； P<0.05）.Conclusion：AF patients with left atrial appendage morphology and structure changesare closely related to thrombogenesis.The structure of the left atrial appendage in patients can be clearly observed by using RT-3DTEE.Using RT-3DTEE can provide more reliable basis for the clinical diagnosis and treatment.

【Key words】 Atrial fibrillation； Left atrial appendage； RT-3DTEE； Thrombosis

First-authors address：Zhongshan Peoples Hospital，Zhongshan 528400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.07.009

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是目前臨床常見且較為嚴重的一種心律失常，隨著我國老齡化人口數量的增加，其發病率明顯升高，但AF的預防和治療一直以來都是臨床醫生面臨的一個突出的難題[1-2]。研究指出，有超過90%的房顫患者存在位于左心耳的血栓，而血栓的形成和脫落往往是引發栓塞性腦卒中的重要原因[3]。經食管實時三維超聲心動圖（Real-time 3D transesophageal echocardiography，RT-3DTEE）檢測可通過完美的左心耳3D解剖圖像顯示出隨心動周期左心耳各參數的變化情況[4-5]。本研究則主要是應用經食管RT-3DTEE檢測，探討房顫患者左心耳形態、結構的改變及其與血栓形成之間的相關性，從而進一步明確房顫患者血栓形成的機理，以期為臨床診療提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年8月-2017年11月在本院進行治療的47例經臨床和超聲心動圖確診的非瓣膜性AF患者作為房顫組研究對象，排除二尖瓣狹窄、有瓣膜修復或瓣膜更換史、二尖瓣中度以上反流者。選擇同期在本院門診和心內科接受體檢并排除AF及瓣膜疾病的52例非房顫患者作為非房顫組研究對象，經常規體檢均排除包括AF、腦梗死不明原因、房間隔缺損和其他心血管疾病需進行TEE檢查者。所有研究對象均接受經食管

RT-3DTEE檢測。將房顫組進一步分為A組（無自發顯影組，23例）、B組（自發顯影組，13例）和C組（血栓組，11例）。所有研究對象在接受RT-3DTEE檢查前均之情且簽署知情同意書。

1.2 檢測方法 所有研究對象均接受RT-3DTEE檢查，檢查前禁食禁飲4 h，應用利多卡因膠漿（生產廠家：北京紫竹藥業，國藥準字H11022396）進行咽部局部麻醉，注意移去檢測者的義齒。患者取左側臥位，連接胸前三導聯心電圖。檢測儀器為Philips iE 33超聲診斷儀，X7-2t經食管矩陣實時三維探頭，頻率為2.0～7.0 MHz；S5-1二維探頭，頻率為1.0～5.0 MHz，配備有QLab分析軟件的超聲工作站。患者口腔放置張口器，通過張口器將探頭送入食管中，探頭距離門齒約為30～35 cm，探頭晶片旋轉角度為0°～180°，完成可清晰顯示左心房和左心耳的一個完整連續成像掃描，將實時三維圖像在QLab軟件和3DQ插件下進行分析。

1.3 觀察指標 于左心耳開口切面測量左心耳開口面積（LAA-O），于左心耳冠狀面測量左心耳長徑（LAA-L）和左心耳血流速度（LAA-v），于冠狀面和矢狀面描繪左心耳內膜，并測量左心耳容積（LAA-V）。應用islice線將LAA完全分割成多個具有相等間距的橫斷面，測量每個橫斷面的間距和每個橫斷面LAA的面積，計算左心耳收縮和舒張末期容積，進而計算左心耳射血分數（LVV-EF），應用雙平面面積長度公式甲酸左心房容積（LA-V）。房顫心律者連續觀察并測量5個心動周期，竇性心律者連續觀察并測量3個心動周期，取平均值。

1.4 統計學處理 使用SPSS 23.0統計學分析軟件進行統計學處理，計量資料以（x±s）表示，兩組間比較使用獨立樣本t檢驗，多組間比較應用ANOVA檢驗，有差異則進一步采用Bonferroni進行兩兩比較，采用Pearson相關分析進行相關性分析，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的基線資料比較 房顫組男29例，女18例，平均年齡（59.33±11.26）歲，平均身高

（172.29±8.14）cm，平均體質量（63.17±9.20）kg；

非房顫組男31例，女21例，平均年齡

（60.10±10.57）歲，平均身高（171.86±14.53）cm，平均體質量（64.02±10.21）kg。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者各參數比較 房顫組患者LAA-L、LAA-O、LA-V、LAA-V均明顯大于非房顫組，但房顫組LAA-EF、LAA-v明顯小于非房顫組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 房顫組不同亞組患者各參數比較 房顫組中不同亞組間指標變化比較可見，三組患者的LAA-EF和LAA-L比較差異均有統計學意義（P<0.05），C組的LAA-V、LAA-O及LA-V均明顯大于A組（P<0.05），C組和B組的LAA-v則明顯小于A組（P<0.05）。見表2。

2.4 相關性分析 Pearson相關性分析結果顯示，房顫組患者左心耳開口寬度、左心耳開口面積和左心耳最大容積呈明顯正相關（r=0.748、0.641，P<0.01），左心耳最大容積與左心耳射血分數及排空血流速度呈明顯負相關（r=-0.254、-0.521，P<0.05）。

3 討論

AF是臨床上最為常見的一種心律失常。據報道，我國當前房顫患者的數量約為1 000萬，而其中約20%患者會進一步發生腦卒中，引發致死或致殘[6-7]。研究指出，有超過90%的非瓣膜性房顫患者的左心耳有血栓形成，而血栓的形成和脫落則與腦卒中的發生密切相關[8-10]。左心耳在正常竇性心律下具有正常的收縮和舒張功能，但其在房顫時會失去規律性及有效的舒縮，發生纖顫，此時左心耳會出現形態明顯擴大及射血分數明顯減少，會變成一個無血液流動的盲端，使得輔助心房向心室泵血功能消失，從而導致血栓的發生風險明顯升高[11]。左心耳處血栓形成的誘因在于左心耳特殊的解剖結構及其功能的減退，因此有學者提出可通過評估左心耳的狀態來預測血栓和血栓栓塞的發生，并指導臨床診斷和治療[12-14]。

左心耳主動舒縮功能以及左心房壓力負荷的變化在調節左心房血壓動力學過程中具有重要作用，因此可通過左心房結構以及血流動力學變化來觀察左心耳功能變化[15]。相比左心房的舒張性，左心耳的舒張性更大，因此左心耳的體積在左房壓力升高時會相對變大。房顫發生時，左心房有效收縮紊亂，左心耳和左心房都會明顯擴大，血流流速明顯減慢，血栓由此而形成[16]。自發性顯影（SEC）、泥漿樣變化和血栓形成是左心耳血栓形成的3個階段[17]。文獻[18]指出，當左心耳血流速度降低至25 cm/s以下時，患者SFC的發生率顯著升高。當左心耳最大排空血流速度不足20 cm/s時，患者腦栓塞發生的危險系數將會升高2.5倍左右。在采用二維超聲心動圖技術檢查的過程中，左室射血分數、左房容積指數以及二者的比值都被認為是左心耳血栓形成的影響因素。以往臨床主要通過經食管超聲心動圖來對左心耳的狀態進行觀察，但其圖像清晰度較差，而且二維超聲僅能顯示出左心耳的單一切片，對其形態評價缺乏較高的準確性。而經食管實時三維超聲心動圖可通過切割后的三維圖像對其內部解剖和整體輪廓進行多角度的觀察，其可顯示實左心耳的開口切片，進而可直接對左心耳的開口面積進行測量，這些操作都使得對左心耳形態的評價更為準確[19-20]。本研究中，兩組患者進行經食管RT-3DTEE檢查，對左心耳相關形態和功能參數進行測量和比較，結果顯示，與非房顫組相比，房顫組LAA-O、LAA-L、LA-V、LAA-V均較高，而LAA-v及LAA-EF均較低，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。房顫組中不同亞組間指標變化比較可見，A組（無自發顯影組）、B組（自發顯影組）和C組（血栓組）的LAA-EF和LAA-L比較差異均有統計學意義（P<0.05），C組的LAA-V、LAA-O及LA-V均明顯大于A組（P<0.05），C組和B組的LAA-v則明顯小于A組（P<0.05）。Pearson相關性分析結果也進一步顯示，房顫組患者左心耳開口寬度、左心耳開口面積和左心耳最大容積呈明顯正相關（r=0.748、0.641，P<0.01），左心耳最大容積與左心耳射血分數及排空血流速度呈明顯負相關（r=-0.254、-0.521，P<0.05）。由此可推測房顫患者左心耳容積的擴大及其血流排空速度的降低可能與血栓的形成有關。

綜上所述，房顫患者左心耳形態和結構的改變與血栓形成密切相關，而采用經食管RT-3DTEE檢測能夠清楚觀察患者左心耳的結構，從而為臨床診斷和治療提供更多可靠的參考依據。

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（收稿日期：2017-12-04） （本文編輯：周亞杰）