部分無管化經皮腎鏡取石術的臨床療效分析

宋文君　柳青　張騫　曾雪姣　吳朕

【摘要】 目的：探討無管化經皮腎鏡取石術（PCNL）治療腎及輸尿管上段結石的安全性和有效性。方法：回顧性分析2014年3月-2017年2月本院采用部分無管化PCNL聯合超聲氣壓彈道碎石治療腎及輸尿管上段結石患者317例的臨床資料。觀察患者結石清除率、腎周血腫發生率、腎周積液發生率、尿外滲發生率、高熱（>38.5 ℃）發生率、出血及輸血情況、術后24 h的疼痛情況（VAS評分）。結果：患者均Ⅰ期成功建立20F或22F經皮腎通道，無穿刺失敗及中轉開放手術者，未發生感染性休克，無患者因嚴重大出血需介入及切腎治療。結石清除率95.90%（304/317），術后Hb平均下降（7.57±3.03）g/L，術后嚴重血尿持續（2.24±0.74）d，術后VAS評分（3.12±0.32）分，術后高熱發生率5.36%（17/317），術后輸血率為0.32%（1/317），腎周血腫發生率1.58%（5/317），腎周積液發生率2.21%（7/317），尿外滲發生率2.21%（7/317）。結論：在掌握手術適應證的前提下，無管化PCNL治療腎及輸尿管上段結石是安全有效的。

【關鍵詞】 經皮腎鏡取石術； 輸尿管支架； 腎造瘺管

Analysis of the Clinical Efficacy of Tubeless Percutaneous Nephrolithotomy/SONG Wenjun，LIU Qing，ZHANG Qian，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（07）：100-104

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy and safety of tubeless percutaneous nephrolithotomy（PCNL） intreatment of renal and upper ureteral calculi.Method：The clinical data of 317 patients

with renal and upper ureteral calculi treated with tubeless PCNL combined with ultrasonic pneumatic lithotripsy from March 2014 to February 2017 were retrospectively analyzed.The stone clearance rate，the incidence of perirenal hematoma and effusion，the incidence of extravasation of urine，the incidence of high heat（>38.5 ℃），bleeding and blood transfusion，and 24 h postoperative pain（VAS score） of patients were observed.Result：All patients were successfully established 20F or 22F percutaneous renal access successfully during stage Ⅰ，no patients puncture failure and transfer to open surgery，no septic shock occurred，no patient needed interventional and nephrectomy for severe massive hemorrhage.The stone clearance rate was 95.90%（304/317），postoperativedecrease of Hb average（7.57±3.03） g/L，postoperative sustained severe hematuria was（2.24±0.74） d，postoperative VAS score was（3.12±0.32） points，postoperative incidence of high heat was 5.36%（17/317），postoperative blood transfusion rate was 0.32%（1/317），the incidence of perirenal hematoma was 1.58%（5/317），the incidence of perirenal effusion was 2.21%（7/317），the rate of extravasation of urine was 2.21%（7/317）.Conclusion：Under the condition of mastering the indication of operation，tubeless PCNL is safe and effective intreatment of renal and upper ureteral calculi.

【Key words】 Percutaneous nephrolithotomy； Ureteral stent； Nephrostomy tube

First-authors address：Shenyang Red Cross Hospital，Shenyang 110013，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.07.028

經皮腎鏡取石術（PCNL）這種手術方式由于對人體的傷害相對較小，并發癥的發生率較低，治療效果顯著等原因，在上泌尿系結石的治療中被廣泛應用[1]。通常情況下，PCNL手術后均會將一根腎造瘺管留置在腎盂內，引流腎臟內的尿液，利用腎造瘺管的管壁對腎實質內血管進行壓迫止血，促進通道愈合成竇道二次手術等作用[2]。但在長期的臨床觀察中發現，腎造瘺管不但會引起患者術后疼痛不適，還可引起術后腎臟出血，即患者術后2～3 d，尿色轉清后再次出現嚴重血尿，拔除腎造瘺管后尿色恢復正常。本院嘗試2014年3月-2017年2月在317例患者的PCNL手術后不再留置腎造瘺管，僅留置輸尿管支架管，臨床療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年3月-2017年2月本院采用部分無管化PCNL聯合超聲氣壓彈道碎石治療腎及輸尿管上段結石患者317例的臨床資料。納入標準：腎結石患者需行經皮腎鏡手術治療；結石遠端尿路沒有梗阻；無凝血功能障礙；無腎積膿。排除標準：需要進行二期取石以及處理殘石的患者；術中大出血患者；輸尿管下段有結石或狹窄，及前列腺增生影響排尿者。其中男191例，女126例；年齡19～86歲，平均52.2歲；結石最大徑平均（25.2±11.8）mm；腎結石合并輸尿管結石107例，輸尿管上段結石72例，單側腎結石114例，雙腎結石13例，腎鑄型結石11例；并發癥：腎積水136例（輕、中、重度積水分別為73、52、11例），合并有尿路感染65例（術前已根據藥物敏感實驗結果進行相應的抗感染治療），多囊腎6例，孤立腎結石4例。本研究已經院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 術前準備及手術器械 術前檢查包括血、尿常規，中段尿細菌培養及藥物敏感試驗，肝腎功能、凝血機制，泌尿系彩超、靜脈腎盂造影（IVP）和泌尿系CT掃描明確結石部位、大小、數量、分腎功能及解剖結構。患者術前均靜脈滴注抗生素預防感染。所用手術器械：F8.0～9.8輸尿管硬鏡；F5輸尿管導管；B超機；17.5 G穿刺針；F8～F20或F22筋膜擴張器；工作鞘；斑馬導絲；腎鏡；灌注泵；取石鉗；超聲聯合氣壓彈道碎石機；輸尿管支架管；腎造瘺管；成像系統。

1.2.2 手術方式 患者均行全身麻醉或硬膜外麻醉。患者均先取截石位，經尿道使用膀胱鏡或輸尿管鏡直視下進入膀胱，觀察膀胱內景，沿患側輸尿管口向輸尿管內置入F5輸尿管，以達到人工腎積水狀態，同時輸尿管導管用以防止結石下移及引導放置D-J導管的作用。退鏡后留置三腔氣囊尿管，固定輸尿管導管以防止脫出。翻身改俯臥位，胸腹下墊軟墊，采用超聲定位，結合CT圖像結果，在超聲圖像的引導下采用17.5 G腎穿刺針對目標腎盞進行直視下穿刺。對于沒有合并腎積水癥狀的患者，應從留置的輸尿管導管注水以達到“人工腎積水”狀態。在超聲引導直視下穿刺，成功后拔出針芯，見尿液流出后置入硬導絲。沿穿刺針將皮膚切開一個1 cm切口，退出穿刺針，在導絲引導下，保證同軸性，寧淺勿深的原則，使用筋膜擴張器（F8～F20或F22）將切口逐次擴張，置入20F或22F的工作鞘，以便將腎鏡放入。調整灌注流量維持在200～600 mL/min，壓力調整在100～200 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），在保證鏡下術野清晰的情況下維持最小的流量和壓力。尋找到結石以后，采用EMS超聲氣壓彈道碎石設備，將結石粉碎并吸出體外，在處理碎石結束前，再對患側腎臟者進行超聲探查，確定腎內沒有殘余結石，如有結石可再穿刺建立第2條通道取石。然后患側輸尿管內置放5F雙J管1根，拔除工作鞘，不置放腎造瘺管，對穿刺通道皮膚進行縫合，留置導尿結束手術。如果患者在手術中出血量大，或者判斷還殘留較大結石需要二次清石者，則留置腎造瘺管。

1.2.3 術后觀察 監測患者生命體征，記錄患者術后24 h疼痛情況，術后第1、3天晨復查血常規、生化腎功指標。術后3 d復查KUB及泌尿系CT，觀察雙J管位置，確定是否有殘留結石，有無腎周血腫及尿外滲，若患者引流尿液清亮，無腎周血腫及尿外滲，將導尿管拔除，并安排患者出院事宜，如引流出的尿液長時間為紅色時，在觀察生命指征的基礎上，應用止血藥品、補液等對癥治療，術后4周拔除雙J管，隨訪1～3個月。

1.3 觀察指標 （1）記錄術后24 h患者的疼痛情況。在專科護士的指導下，填寫視覺模擬量表（VAS），使用0～10 cm量表，評分0～10分，0分為無疼痛，≤3分為輕微的疼痛，4～6分為患者的疼痛程度影響睡眠但仍然能夠忍受，7～10分為患者有很強的疼痛感，疼痛難忍，影響食欲和睡眠；（2）觀察患者高熱（>38.5 ℃）發生率；（3）記錄患者出血情況（術后3 d時Hb下降程度，嚴重血尿持續時間，切腎及介入治療發生率）及術后輸血情況；（4）腎周血腫發生率及腎周積液發生率：術后第3天復查雙腎CT，觀察腎臟周圍是否存在血腫和積液；（5）尿外滲發生率；（6）結石清除率：根據術后泌尿系CT及KUB結果，殘留結石<4 mm判定為結石徹底清除。

2 結果

317例患者均Ⅰ期成功建立20F或22F經皮腎通道，無穿刺失敗及中轉開放手術者，未發生感染性休克，無患者因嚴重大出血需介入及切腎治療。結石清除率95.90%（304/317），術后Hb平均下降（7.57±3.03）g/L，術后嚴重血尿持續（2.24±0.74）d，術后VAS評分（3.12±0.32）分，術后高熱發生率5.36%（17/317），術后輸血率為0.32%（1/317），腎周血腫發生率1.58%（5/317），腎周積液發生率2.21%（7/317），尿外滲發生率2.21%（7/317）。

3 討論

傳統PCNL術后常規方法為輸尿管內需留置雙J管及腎造瘺管。目前研究認為留置腎造瘺管的目的有三點：一是壓迫腎臟穿刺通道以起到加強止血作用；二是引流作用，保證集合系統的尿液充分流出，減少尿液外滲，降低感染的發生和腎周積液的形成；三是有利于對殘石較多的患者行二次清石[3]。但腎造瘺管留置易引起傷口疼痛，尤其是隨呼吸變化時更加明顯，導致止痛藥物使用量增加，住院時間延長，治療費用增加等不利情況。因此，有學者認為PCNL術后可不留置腎造瘺管[4-5]，即“部分無管化”。Wickham等[6]于1984年最早提出部分無管化概念的相關研究，該研究報告了PCNL術后不留置腎造瘺管，僅留置輸尿管支架管內引流的可行性。Berkman等[7]研究發現，PCNL不置放腎造瘺管可明顯減輕患者疼痛、縮短住院時間、減少住院費用等。Gonen等[8]的研究也認為，對于實施部分無管化PCNL的患者，輸尿管支架足以能夠引流腎臟尿液，Zhong等[9]的Meta分析也證實了部分無管化PCNL術的安全性及有效性，但未對不留置腎造瘺管PCNL的適應證進行明確的描述。本文通過回顧性分析317例無管化PCNL術患者的臨床資料，探討不留置腎造瘺管PCNL的適應證及安全性。

部分無管化PCNL的優點：（1）消除了術后腎造瘺管的牽拉感，便于患者早期活動；（2）術后患者的疼痛明顯減輕，提高患者術后舒適度；（3）完全微創化，手術切口及瘢痕更小、更美觀；（4）尿外滲發生減低，術后避免了再次拔除腎造瘺管，及引起繼發出血的風險，無須填塞凡油紗及反復更換敷料；（5）通道不與外界相通，減少了感染化膿以及腎造瘺管作為異物引起的無菌性炎癥的風險；（6）縮短了患者住院時間，節約了住院費用[10]。

在實施“部分無管化”PCNL時對穿刺通道的處理很關鍵，PCNL出血大多由于通道的腎實質處和集合系統撕裂所致[4]。留置腎造瘺管的目的為壓迫穿刺通道以加強止血及預防尿外滲[11]。為減少術后出血，國內外學者探討了不同的方法，有研究建議術者應該在手術結束處理通道前觀察5 min[12]，Jou等[13]建議術者應該在碎石結束后對工作通道和集合系統的出血點進行電凝止血，以獲得無出血的通道，Lee等[14]和Shah等[15]則在穿刺通道注射新型明膠止血封閉劑和血纖維蛋白黏合劑。在臨床工作中筆者體會到，術后穿刺通道的出血僅靠造瘺管的壓迫未必有效，留置腎造瘺管3 d后引起的局部腎組織炎性反應導致血管增粗，血流量增加更不利于止血，而拔管后利于通道內的組織自發收縮與通道內已形成的凝血塊共同作用壓迫止血。此時，不留置腎造瘺管反而有利于通道止血，而術后數日拔除造瘺管，可能因通道組織炎性反應等原因再次引起出血，無管化則避免了該風險。本研究病例穿刺通道均為標準通道，術后直接拔除工作鞘，縫合皮膚及皮下組織層僅1針，在臨床中筆者發現：“部分無管化”PCNL穿刺通道在拔除剝皮鞘后穿刺口直徑最大約1 cm，與正常手術縫合針距相等，故均能較快自然收縮。而且本研究在可視范圍內無結石殘留；術中證實無須使用該通道再次取石的篩選標準，對工作通道未做任何處理，手術結束直接拔除工作鞘，紗布加壓包扎切口[16]。

PCNL術后感染高熱主要是由于細菌、毒素入血或術后腎周形成膿腫，其發生率與術前上尿路感染、術中灌注壓力、術后輸尿管支架內引流通暢等有關[17]。本研究患者術前均行尿液細菌培養及藥物敏感實驗，選擇敏感抗生素，積極預防尿路感染。術中行“低灌注壓”操作，其標準為手術視野中全程可見小氣泡。當結石較大時會阻塞超聲探針通道，可采用間歇碎石一般時間不超過30 s，探針離開結石后持續啟動吸附裝置既達到了低壓碎石又保護了超聲碎石探針。本研究結果顯示，結石清除率95.90%（304/317），術后復查泌尿系CT及KUB，13例殘留結石，其中5例殘留的結石直徑7～11 mm，行體外碎石成功排出結石，另外8例因小結石殘留（4～6 mm），通過觀察和中西醫結合方式治療，門診定期隨訪。術后高熱發生率5.36%（17/317），其中4例患者因雙J管未留置到膀胱內，應用輸尿管鏡將雙J管留置到膀胱后，體溫恢復正常，2例更換雙J管后體溫恢復正常，考慮血塊堵塞雙J管導致引流不暢所致。術后尿外滲發生率2.21%（7/317），其中4例為雙J管未留置到膀胱內，應用輸尿管鏡將雙J管留置到膀胱后，患者復查CT積液明顯好轉，3例外滲量少未做特殊處理，1月后返院復查，積液均消失。術后輸血率為0.32%（1/317），腎周血腫發生率1.58%（5/317），術后3 d復查CT，5例患者出現腎周血腫，保守治療后，出院前復查見血腫均不明顯。術后嚴重血尿持續（2.24±0.74）d，其中49例患者術后第1天尿色轉清，121例患者術后第2天尿色由紅轉清，68例患者術后第3天尿色清晰（其中1例患者術后第3天活動后尿色轉清后再次發生嚴重血尿，伴隨高熱，復查CT發現腎周血腫及尿外滲，考慮為雙J管堵管，予以更換雙J管后第2天患者癥狀明顯好轉），8例患者術后第4天尿色清晰，2例患者因拔除尿管后出現嚴重血尿，均予絕對臥床，止血抗炎對癥治療，尿色轉清后體溫恢復正常，12例患者給予抗感染治療，于術后2～3 d體溫均恢復正常。腎周積液發生率2.21%（7/317），其中2例為雙J管未留置到膀胱內，應用輸尿管鏡將雙J管留置到膀胱后，患者復查CT積液明顯好轉，5例未做特殊處理，1個月后返院復查，積液均消失。術后Hb

平均下降（7.57±3.03）g/L，其中1例患者術后持

續性出血，術后第3天復查血常規Hb下降至65 g/L，囑患者絕對臥床，給予輸濾白紅細胞懸液2單位后自行止血。結果提示，術后高熱、尿外滲及腎周血腫發生多由術中輸尿管支架管未順利置入膀胱所致，應用輸尿管鏡將輸尿管支架管留置到膀胱后癥狀明顯好轉。因此，順利留置雙J管對預防患者術后感染發熱至關重要，尤其對于腎積膿、腎結石合并輸尿管狹窄同時行狹窄段球囊擴張或鈥激光切開、術中腎盂穿孔的患者，為了保證引流通暢，在術中一般留置兩根F5或F7雙J管。因此在留置雙J管時應注意兩點：（1）雙J管順利留置到膀胱時有突破感；（2）留置雙J后導絲拔除順利。對于在術中感覺輸尿管支架管留置不順暢的患者可行B超檢查，明確輸尿管支架管順利置入膀胱。

文獻[18]報道，留置腎造瘺管是引起術后疼痛的一個重要來源，這也解釋了試驗組術后疼痛評分顯著降低的原因。此外，造瘺管的直徑與鎮痛藥的用量也有密切關系[19]。根據之前的文獻[20-21]報道，相較于無管化PCNL，標準管徑和大管徑的造瘺管往往會造成鎮痛藥的用量顯著增加，而對于小管徑的造瘺管，有研究發現二者之間沒有顯著差異[22]，本研究結果顯示，術后VAS評分（3.12±0.32）分，提示無管化PCNL降低術后疼痛的發生率。

綜上所述，本研究認為單純留置雙J管可以提供足夠的上尿路引流，部分無管化PCNL治療上尿路結石是安全有效的。行部分無管化PCNL不取決于結石的大小，而取決于殘留結石是否需行二次手術，如果術中無大出血，內引流可靠，行部分無管化PCNL也是安全的。

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（收稿日期：2017-10-31） （本文編輯：董悅）