家庭醫生團隊式服務對社區高血壓患者干預效果評價

唐文輝　陸平濤　曾運紅

【摘要】 目的：探討家庭醫生團隊式服務對社區高血壓患者的干預效果，為社區高血壓患者管理模式提供理論依據。方法：選取2015-2016年度深圳市光明新區經醫院或社區健康服務中心確診的高血壓患者276例，患者均接受家庭醫生團隊式服務。比較患者接受服務前和服務滿1年后的高血壓KAP調查結果、血壓（收縮壓、舒張壓），統計分析患者服務前后的高血壓知曉率、治療率、控制率、藥物控制率并與國內10個地區人群標化率進行比較。結果：服務后，患者高血壓知識掌握方面均優于服務前（P<0.01）；看待高血壓的態度方面，僅“患高血壓后應每天堅持適量運動”優于服務前（P<0.01），其他態度項目比較均無統計學意義（P>0.05）；從行為轉變方面，定期監測血壓和堅持運動方面均優于服務前（P<0.05），其他行為轉變項目比較均無統計學意義（P>0.05）。服務后，患者收縮壓、舒張壓均較服務前降低，比較差異均有統計學意義（P<0.01）。服務前，患者的知曉率、治療率、控制率、藥物控制率均低于國內10個地區人群標化率，比較差異均有統計學意義（P<0.01）；服務后，患者的高血壓知曉率、藥物控制率均高于國內10個地區人群標化率和服務前，且高血壓治療率、控制率均高于服務前，比較差異均有統計學意義（P<0.01）。結論：家庭醫生團隊式服務能夠提升高血壓患者的知識，轉變患者的態度，提升自我管理行為，可以更有效地控制和穩定血壓，值得基層社區健康服務中心推廣應用。

【關鍵詞】 家庭醫生； 高血壓病； 干預； 評價

Evaluation of the Effect of Family Doctor Team Service on the Intervention of Hypertensive Patients in the Community/TANG Wenhui，LU Pingtao，ZENG Yunhong.//Medical Innovation of China，2018，15（07）：136-140

【Abstract】 Objective：To explore the intervention effect of family doctor group service on hypertension patients in community，and to provide theoretical basis for the management mode of community hypertension patients.Method：A total of 276 patients with hypertension diagnosed by the hospital or community health service center in Guangming New District of Shenzhen from 2015 to 2016 were selected，they were received family doctor group service.The KAP survey results and blood pressure of hypertensive patients before and after one year of service were compared，the awareness rate，treatment rate，control rate and drug control rate of patients before and after service were statistically analyzed，and compared with the standardized rates of 10 regions in China.Result：After service，the knowledge of hypertension patients were better than before service （P<0.01），at the attitude of hypertension，only “exercise every day after high blood pressure” was better than that of before service （P<0.01），other attitude items were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05），at the change of behavior，regular monitoring of blood pressure and adherence to exercise were better than those of before service（P<0.05），other change of behavior were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.After service，the systolic and diastolic pressure of patients were lower than those of before service，the differences were statistically significant（P<0.01）.Before the service，the awareness rate，treatment rate，control rate and drug control rate of patients were lower than those of 10 regions in China，the differences were statistically significant（P<0.01），after service，the awareness rate and drug control rate of patients were higher than those of 10 regions in China and brfore service，and the treatment rate and control rate of patients were higher than those of before service，the difference were statistically significant（P<0.01）.Conclusion：Family doctors group service can improve the knowledge of hypertension patients，change their attitude，improve their self-management behavior，can more effectively control and stabilize blood pressure，and is worth popularizing and applying in primary community health service center.

【Key words】 Family doctor； Hypertension； Intervention； Evaluation

First-authors address：Shenzhen Guangming New District Peoples Hospital of Jiazitang Community Health Service Center，Shenzhen 518106，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.07.039

高血壓是最常見的生活方式疾病，也是心腦血管疾病最主要的危險因素，大規模調查結果顯示，我國18歲以上的成人高血壓患病率為18.8%[1]，估算15歲以上高血壓患者達2.66億[2]。長期高血壓的主要危害是引起致殘、致死率高的腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等。研究發現，高血壓是可以預防和控制的疾病，血壓控制達標對于降低心腦血管事件具有重要意義[3-5]。由于種種原因，目前社區居民對高血壓相關知識了解不足，自我管理還不到位。高血壓管理方式很多，但藥物治療結合非藥物干預的綜合管理模式最有效果。基層社區健康服務中心是我國醫療衛生服務的網底，是社區居民最方便、易得、經濟、有效的醫療衛生服務，其中家庭醫生團隊式服務是近年政府和衛生行政主管部門力推的項目，深受社區居民的歡迎，因此，利用家庭醫生服務團隊，通過簽約服務方式，系統管理高血壓患者可能是高血壓防控的有效模式之一，為此，本研究采用家庭醫生團隊對深圳市光明新區高血壓患者進行為期1年的綜合干預，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015-2016年度深圳市光明新區經醫院或社區健康服務中心確診的高血壓患者276例，其中男192例，女84例；年齡35～84歲；文化程度：小學以下38例，初中和高中102例，中專及大學以上136例；高血壓分級：1級194例，2級66例，3級16例。高血壓診斷標準為中國高血壓防治指南修訂委員會編寫的《中國高血壓防治指南2010》中高血壓診斷標準[1]。納入標準：血壓測量嚴格按指南標準操作，符合高血壓診斷；自愿參加、愿意簽署知情同意書；高血壓病程≤2年；接受家庭醫生式服務，愿意配合調查和檢查治療。排除標準：高血壓導致嚴重靶器官功能損害者；精神障礙或者語言障礙者；經檢查診斷為繼發性高血壓患者。本研究內容經過醫院醫學倫理委員會討論批準實施。

1.2 方法 參考中國高血壓患者教育指南[6]，入選患者均按以下干預步驟：（1）患者按社區健康服務中心提供的家庭醫生服務團隊簡介，了解家庭醫生團隊式服務模式和服務內容，明確雙方責、權、利，并按自愿原則選擇是否接受家庭醫生團隊式服務。（2）患者與社區健康服務中心簽訂家庭醫生團隊式服務協議，由家庭醫生團隊為入選患者提供全面、連續、個性化和全程高血壓管理服務，發放家庭醫生服務團隊成員信息和聯系電話。（3）為患者建立或完善個人電子健康檔案，檔案內容包括基本信息、生活方式和習慣、現病史、既往史、家族史、中醫體質辨識結果及體檢情況[7]，根據病史、生活方式和習慣、體檢情況評估健康狀況，分類納入管理計劃。（4）制定健康干預計劃。重點圍繞高血壓及與之相關的危險因素如血糖、血脂、體質指數（BMI）、體脂率、生活習慣、不良嗜好、靶器官損害等情況，制定個體化的健康干預計劃，干預計劃內容包括藥物和非藥物治療方案，非藥物治療方案包括血壓監測、體重控制、飲食、運動、生活習慣改變、心理疏導、自我減壓等。（5）健康教育方案。既有個性化的健康教育內容也有集中開展和推送的健康教育內容，個性化的健康教育內容由團隊醫生參考文獻[8]自行制訂，在患者就診時，由團隊擔任健康教育的成員進行面對面的健康教育，特別對患者在血糖、血脂、BMI、體脂率、生活習慣、不良嗜好等方面，加強正面引導和定期監測；集中開展和推送的健康教育內容包括開展高血壓自我管理小組活動（每季度一次），充分利用新媒體如微信、QQ推送健康教育內容、宣傳小折頁、小視頻等。（6）電話或微信咨詢服務。在社區健康服務中心上班時間（8∶00-22∶00）由團隊成員隨時向患者提供健康咨詢服務，在下班時間內，提供緊急情況電話咨詢服務。（7）主動上門服務。在患者簽訂家庭醫生團隊服務協議1周內和服務期滿1年時，家庭醫生團隊成員均上門家訪一次，對有家庭建病床需要者，提供建病床和管床服務，對血壓控制不佳患者提供隨時上門服務。（8）階段評估和治療計劃動態調整。病情穩定者由團隊全科醫生每2周評估1次，病情不穩定者根據患者血壓控制狀況和服藥依從性情況，評價治療方案和生活方式并調整方案，必要時進行動態調整。（9）所有入選對象均干預滿1年后納入本文統計分析。

1.3 觀察指標及評價標準 本研究患者均為陸續納入研究，但納入本文統計的研究時限為1年，入選時和干預滿1年后均進行：（1）高血壓KAP調查，即高血壓知識（knowledge）、態度（Attitude）、行為（Practice）調查（簡稱KAP調查），依據中國疾病預防控制中心編制的《行為危險因素監測-行為與健康問卷調查表》[4]，并參考文獻[5]對調查內容、問卷形式和條目進行重新組織，使之更符合當地人群的理解習慣。（2）測量患者血壓（舒張壓、收縮壓）。（3）統計患者高血壓知曉率、治療率、控制率、藥物控制率，計算公式參考中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）[9]，判定標準參考文獻[10]，并與中國慢性病前瞻性研究項目協作組調查結果即國內10個地區人群上述指標的標化率進行比較。

1.4 統計學處理 使用SAS 5.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組內比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者服務接受前后KAP調查結果比較 患者接受服務后，高血壓知識掌握方面均優于服務前（P<0.01）；看待高血壓的態度方面，僅“患高血壓后應每天堅持適量運動”優于服務前（P<0.01），其他態度項目比較均無統計學意義（P>0.05）；從行為轉變方面，定期監測血壓和堅持運動方面均優于服務前（P<0.05），其他行為轉變項目比較均無統計學意義（P>0.05）。

2.2 患者接受服務前后血壓值比較 患者接受服務后，收縮壓、舒張壓均較服務前降低，比較差異均有統計學意義（P<0.01）。見表2。

2.3 患者接受服務前后的知曉率、治療率、控制率、藥物控制率與國內10個地區人群標化率比較 患者接受服務前的知曉率、治療率、控制率、藥物控制率均低于國內10個地區人群標化率，比較差異均有統計學意義（P<0.01）；患者接受服務后的高血壓知曉率、藥物控制率均高于國內10個地區人群標化率，且高血壓知曉率、治療率、控制率、藥物控制率均高于服務前，比較差異均有統計學意義（P<0.01）。

3 討論

高血壓是危害社區居民健康的常見病和多發病，其導致的后果是致死致殘率極高的心腦血管疾病和腎臟疾病。高血壓致病因素復雜，除遺傳因素外，生活方式和精神心理因素是主要的因素，還與當地經濟條件有密切的聯系[11]。同時高血壓又是可防可控的疾病，因此，系統有效的管理手段顯得尤為重要。由于種種原因，社區居民對高血壓的相關知識和危害性認識不足，對生活方式的干預和管理缺乏有效的約束機制，而且藥物依從性差[12]，導致許多社區高血壓患者得不到有效的管理，血壓控制不理想，加速了高血壓并發癥的發生和進展，消耗有限的醫療資源，給家庭和社會帶來沉重的負擔。

本研究結果表明，患者接受服務后，高血壓知識掌握方面均優于服務前（P<0.01），說明家庭醫生團隊式服務能明顯提高社區居民對高血壓的認識，特別對過咸膳食以及高血壓的危害有清醒的認識，這是態度和行為轉變的基礎。看待高血壓的態度方面，僅“患高血壓后應每天堅持適量運動”由于服務前（P<0.01），其他態度項目比較均無統計學意義（P>0.05），說明態度的轉變不是一朝一夕的功夫，需要有一個過程和持之以恒的信心。從行為轉變方面，定期監測血壓和堅持運動方面均優于服務前（P<0.05），其他行為轉變項目比較均無統計學意義（P>0.05），雖然僅2項有統計學意義，但這是高血壓管理較重要的兩個因素，特別是堅持運動，是一切生活方式疾病管理的重要因素，對高血壓患者來說，運動的時間、頻度和強度都有具體標準，這也是家庭醫生團隊式服務提供的個性化健康教育內容。值得注意的是，接受家庭醫生團隊式服務前后，按囑服藥從態度到行為轉變都不理想，與相關研究結果一致[13]。研究發現，高血壓患者每年服藥依從性的下降率為4.3%，說明服藥依從性是高血壓干預的難點，而良好的藥物依從性可以減少心絞痛、心肌梗死和腦卒中50%的發病風險[14]，提示家庭醫生團隊應重視患者藥物依從性方面的干預。劉甜等[15]運用跨理論模型可較好地改變老年高血壓患者的服藥遵從行為，提高高血壓患者的服藥依從性，值得家庭醫生團隊借鑒。本研究結果顯示，患者接受服務后，收縮壓、舒張壓均較服務前降低，比較差異均有統計學意義（P<0.01），與相關研究結果一致[16]，說明家庭醫生團隊式服務對高血壓患者管理效果明顯。而且患者接受服務后的高血壓知曉率、治療率、控制率、藥物控制率均高于服務前，比較差異均有統計學意義（P<0.01），與國內相關報道一致[17]；患者接受服務前的知曉率、治療率、控制率、藥物控制率均低于國內10個地區人群標化率，比較差異均有統計學意義（P<0.01）；患者接受服務后的高血壓知曉率、藥物控制率均高于國內10個地區人群標化率（P<0.01），從另一個側面反映了家庭醫生團隊式服務對高血壓的管理效果是明顯的。

實際上，家庭醫生團隊式服務是以社區為范圍，家庭為單位，個人為目標進行系統管理，有條件的家庭醫生服務團隊還應將醫院專家納入團隊[18]，以增強患者的信賴和治療信心。家庭醫生服務團隊的服務模式，使全科醫生從傳統的坐診轉變為上門深入家庭進行服務，密切了醫患關系，提高了患者對疾病危害性的認識，對致病的危險因素干預取得了較好的效果，提升了患者行為轉變率，也提高了藥物治療的依從性，因此，由多學科醫務人員組成的家庭醫生服務團隊是新的醫學運作模式，符合“生物-心理-社會”的新醫學模式[19]。但本研究不足之處是研究時間過短，不利于對比觀察高血壓患者的疾病進展和靶器官損害情況；由于對研究對象進行了生活方式干預，故沒有對進行生存質量方面的研究[20]；此外，基于醫學倫理方面的考慮，沒有設計對高血壓患者實施普通管理的對照組，所有效果觀察僅限于組內對照，未免會有混雜因素干擾，以期在以后的科研工作中，進一步完善。

綜上所述，家庭醫生團隊式服務能夠提升高血壓患者的知識，轉變患者的態度，提升自我管理行為，可以更有效地控制和穩定血壓，值得基層社區健康服務中心推廣應用。

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（收稿日期：2018-01-23） （本文編輯：董悅）