一例犬免疫介導(dǎo)性血小板減少癥的診治

王文利 ， 張玉仙 ， 劉明榮 ， 李 朋 ， 于志群 ， 張 磊

(1.北京農(nóng)業(yè)職業(yè)學(xué)院 ， 北京 房山 102442 ； 2.全心全意連鎖動(dòng)物醫(yī)院 ， 北京 豐臺 100070)

血小板是凝血過程中的重要物質(zhì)。血小板減少癥是指血小板數(shù)低于正常范圍所引起的病癥，血小板減少癥可能源于血小板產(chǎn)生不足、脾臟對血小板的阻留、血小板破壞或消耗增加以及被稀釋[1]，無論何種原因所致的嚴(yán)重血小板減少，都可引起典型的出血。免疫介導(dǎo)性血小板減少癥是由于自身免疫系統(tǒng)對血小板進(jìn)行破壞，血小板的破壞速度大于骨髓再生速度導(dǎo)致外周血中血小板數(shù)量減少。患免疫介導(dǎo)性血小板減少癥的犬，其血小板數(shù)量急劇下降，凝血能力變差，出現(xiàn)多發(fā)性瘀斑，最常見于小腿，或在受輕微外傷的部位出現(xiàn)小的散在性瘀斑，黏膜出血如鼻出血、胃腸道和泌尿生殖道和陰道出血，手術(shù)后大量出血，胃腸道大量出血和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)出血可危及生命。本文記錄了2017年4月份來全心全意動(dòng)物醫(yī)院就診一只成年古牧犬的診斷與治療情況。

1 病史

患犬為雌性未絕育古牧犬，年齡為8歲，體重33 kg。常規(guī)免疫和驅(qū)蟲全面。來院時(shí)發(fā)病4天，表現(xiàn)為厭食，排血便、血尿，腹部、腿部、背部，出現(xiàn)大面積出血斑塊。

2 臨床檢查

患犬體溫38.8 ℃，心率130次/min，呼吸30次/min，BCS4/9，CRT<2 s。口腔黏膜、牙齦、虹膜有出血點(diǎn)或出血斑，腹部、背部、腿、四肢等皮膚有紫癜。物理檢查未見明顯脫水癥狀，患犬精神狀態(tài)尚可，觸診體表淋巴結(jié)未見明顯異常，胸腔聽診也未見明顯異常，觸診腹部不敏感，靜脈采血未出現(xiàn)凝血不良。在給患犬做全身檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)頭部叮有蜱蟲1個(gè)。

實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)顯示，該犬白細(xì)胞總數(shù)偏高，紅細(xì)胞及血細(xì)胞比容偏低，血小板的數(shù)量減少(見表1)。血涂片細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有核紅細(xì)胞(見中插彩版圖1)和網(wǎng)織紅細(xì)胞(見中插彩版圖2)，未見焦蟲、附紅細(xì)胞體跡象。

表1 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)異常值

進(jìn)行血液生化、血?dú)狻⒀妊合嚓P(guān)檢查、4D檢查及腹部B超檢查。血?dú)鈾z查見表2，血液鉀離子濃度輕微降低，出現(xiàn)輕度的呼吸性堿中毒及代謝性堿中毒。血凝指標(biāo)(PT 、APTT值)正常，血液生化指標(biāo)未見明顯異常，4D(艾利希體、無形體、萊姆病、心絲蟲抗原)檢測均為陰性，B超顯示脾臟體積處于正常范疇。

表2 血?dú)鈾z查異常值

3 診斷

根據(jù)該犬的臨床癥狀和病史、血常規(guī)檢查、血液生化檢查、血?dú)鈾z查、血凝檢查、血細(xì)胞形態(tài)學(xué)、4D檢查及腹部超聲檢查等結(jié)果綜合分析，推測診斷為免疫介導(dǎo)性血小板減少癥。

4 治療

4.1 IMT應(yīng)首先選擇免疫抑制劑進(jìn)行治療 口服潑尼松龍4 mg/kg·d，每日分兩次口服。同時(shí)口服硫糖鋁，靜脈注射奧美拉唑以保護(hù)胃腸道黏膜，使用頭孢噻呋、甲硝唑預(yù)防繼發(fā)感染，補(bǔ)充維生素K等止血藥。用藥2 d，精神狀態(tài)無明顯改善，皮下淤血面積增加，仍有便血、尿血。

實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)PLT沒有明顯回升，僅為48 000 /μL(參考范圍200 000～900 000)，鏡檢未發(fā)現(xiàn)新生血小板；開始出現(xiàn)再生性貧血，并日漸嚴(yán)重，第3天RBC 2.80×1012/L(參考范圍5.5～8.5)，HCT 18.3%(參考范圍37～55)；白細(xì)胞應(yīng)激像。血糖在糖皮質(zhì)激素作用下升高。堿中毒有所緩解，pH值7.462。

4.2 輸血療法 由于單純免疫抑制療法效果不顯著，跟主人溝通建議輸全血來補(bǔ)充血小板。因?yàn)閷櫸锱R床中目前還不能進(jìn)行單純的輸新鮮血小板，只能輸全血。經(jīng)交叉配血后輸全血600 mL。其他治療方案同前。

連續(xù)輸血3 d，病情得到控制。患犬精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，開始恢復(fù)食欲。皮膚黏膜出血點(diǎn)、出血斑面積減小，無新增出血點(diǎn)，B超顯示無內(nèi)出血。輸血后第4天糞便和尿液無潛血。血小板穩(wěn)定回升。

當(dāng)血小板數(shù)量逐漸恢復(fù)正常時(shí)，糖皮質(zhì)激素劑量開始遞減，2 mg/kg·d，連用3 d；1 mg/kg·d，連用3 d； 0.5 mg/kg·d，連用3 d；0.25 mg/kg·d，連用2周后停藥。第15天各項(xiàng)生理指標(biāo)恢復(fù)正常。

5 討論

免疫介導(dǎo)性血小板減少癥是由于機(jī)體產(chǎn)生抗血小板自身抗體，影響機(jī)體免疫系統(tǒng)功能，增加血小板破壞致使血小板數(shù)量明顯減少的一種自身免疫性出血性疾病。免疫介導(dǎo)性血小板減少癥是犬嚴(yán)重的血小板減少癥中發(fā)病率最高的一種。此病可以為原發(fā)性，也可以繼發(fā)于各種炎癥或腫瘤。犬免疫介導(dǎo)性血小板減少癥的臨床表現(xiàn)和其他原因引起的血小板減少癥十分相似。檢測血小板抗體是確診本病的重要指標(biāo)，但是此檢測并未廣泛應(yīng)用于寵物臨床。所以目前主要通過臨床表現(xiàn)、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞形態(tài)檢查、排除其他病因(如埃利希體感染引起的血小板減少)進(jìn)行推測性診斷。

表3 治療后血常規(guī)隨治療時(shí)間的變化情況

免疫介導(dǎo)性血小板減少癥CBC檢查主要的變化是血小板減少，嚴(yán)重出血的病例可能同時(shí)會(huì)出現(xiàn)貧血的現(xiàn)象。該病可能與IMHA同時(shí)出現(xiàn)，因此紅細(xì)胞像中可能會(huì)出現(xiàn)球形紅細(xì)胞和再生性貧血的表現(xiàn)[2]。在凝血檢查中PT、APTT、ACT等結(jié)果通常不表現(xiàn)明顯異常。

MPV升高對人IMT的患者來說是個(gè)標(biāo)志性的指標(biāo)，反映了巨核細(xì)胞增生，釋放大的、不成熟的血小板以應(yīng)答外周血液中血小板的減少。根據(jù)D.Schwartz[3]的研究，49只原發(fā)IMT的犬中，只有1只MPV下降，10只位于參考范圍內(nèi)，其余高于參考范圍。這個(gè)結(jié)果與再生應(yīng)答反應(yīng)產(chǎn)生大的、未成熟血小板的預(yù)期相符。血小板體積與免疫介導(dǎo)建立之間的關(guān)系十分復(fù)雜，這就致使研究中出現(xiàn)個(gè)體差異。

犬免疫介導(dǎo)性血小板減少癥治療的關(guān)鍵是免疫抑制療法，早期首選皮質(zhì)類固醇潑尼松龍，2～8 mg/kg體重，口服，通常在24～96 h后會(huì)看到明顯的療效。長春新堿可用于對糖皮質(zhì)激素?zé)o反應(yīng)或血小板減少癥威脅到生命的犬，它可以刺激骨髓中巨核細(xì)胞的有絲分裂，增加血小板從骨髓中釋放，提前釋放的血小板功能不全，即使血小板數(shù)量有回升，患犬仍有繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)[4]。地塞米松不作為首選藥物，因其長期使用會(huì)抑制腎上腺軸，還有增加胃腸潰瘍和穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。一些文獻(xiàn)顯示，長春新堿用于該病治療可大大提高患犬的存活率[5]。該病一般預(yù)后良好，但個(gè)別病例需要長期進(jìn)行免疫抑制治療。免疫抑制劑首選潑尼松龍，其耐受性由于其他免疫抑制劑。

對于失血過多、嚴(yán)重貧血的病例應(yīng)該緊急輸血治療。該病例中，單純使用潑尼松龍治療必能控制出血，因此治療第3 天進(jìn)行緊急輸全血600 mL，連續(xù)輸血3 d，病情得到控制，患犬精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，開始恢復(fù)食欲。皮膚黏膜出血點(diǎn)、出血斑面積減小，無新增出血點(diǎn)，血小板穩(wěn)定回升。

如果患犬對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)微弱，維持血小板數(shù)量的激素劑量過高，或中斷治療后血小板數(shù)量再次下降，可以實(shí)施脾臟摘除術(shù)。治療性的脾臟摘除術(shù)可以糾正血小板減少癥或降低免疫抑制劑使用劑量。80%犬在脾切除后3～14個(gè)月后，血液指標(biāo)良好。

2011年8月13日，衛(wèi)生部首次披露研究發(fā)現(xiàn)：新型布尼亞病毒所致發(fā)熱伴血小板減少綜合征，俗稱蜱蟲病，主要通過蜱蟲叮咬傳播。在該患犬的身上發(fā)現(xiàn)蜱蟲，蜱蟲是多種疾病的傳播者，筆者懷疑該病與蜱蟲叮咬有關(guān)，但未得到實(shí)驗(yàn)室診斷證實(shí)。

參考文獻(xiàn)：

[1] Nelson R W,Couto C D. Small Animal Internal Medicine[M]. 4th ed.st.louis, Mosby / Elsevier, 2009.

[2] Goggs R, BoAnGap A K, Chan D L. Comcurrent immune-mediated haemolytic anaemia and severe thrombocytopenia in 21 dogs [J]. Vet Rec, 2008, 163 (11): 323-327.

[3] Schwartz D, Sharkey L, Armstrong P J,etal. Platelet volume and plateletcrit in dogs with presumed primary immune-mediated [J]. J Vet Intern Med, 2014, 28(5): 1 575-1 579.

[4] Rozanski E A, Callan M B, Hughes D,etal. Comparison of piatelet count recovery with use of vincristine and prednisone or prednisone alone for treatment for severe immune-mediated thrombocytopenia in dogs [J]. Am Vet Med Asoc, 2002, 220 (4): 477-481.

[5] Whitley N T, Day M J. Immunomodulatory drugs and their application to the man engagement of canine immune mediated diseases [J]. Small Animpract, 2011, 52 (2): 70-85.