PDCA循環法在促進我院住院病歷合理用藥的應用

魏玲，沈冬梅，楊文華，蔡潔清

(江西省九江市第一人民醫院藥劑科，九江 33200)

為了促進合理用藥，保障醫療質量和醫療安全，國家出臺了合理用藥相關法規，衛生部并多次下發有關合理用藥的文件，明確要求醫療機構應積級開展加強合理用藥工作，對不合理用藥現象要進行干預和改進，但在臨床實際工作中仍然存在不合理用藥現象，給患者增加了精神和經濟負擔，也導致了醫藥資源的巨大浪費。為規范我院臨床合理用藥，引用了PDCA循環管理的計劃、實施、檢查與處理的環節對我院住院病歷用藥情況進行調查分析，提出并實施推進合理用藥的的干預措施，在改善臨床用藥行為、促進臨床合理用藥方面等方面取得了顯著的成效，現將該工作總結如下，以期為加強合理用藥的管理提供參考依據。

1　資料與方法

1.1病歷來源通過HIS系統隨機分別抽取我院干預前（2017年第3季度）和管理后（2017年第4季度）輔助用藥及PPI抑制劑各300份，常規病歷各350份（覆蓋科室為感染科、外科、呼吸科、心內科、ICU、腫瘤科、神經科乖），特殊抗菌藥物病歷分別為 222和 257份，I類切口病歷分別為 1420、1440份。

1.2點評方法按照《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范 （試行）》《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015 年）《中國國家處方集》（第 17 版）《新編藥物學》《臨床用藥須知(2015 版)》、2015 年版《應激性潰瘍防治專家建議》、中華醫學會以及中華中醫藥學會等各專業委員會制訂的用藥指南、臨床路徑、說明書等為依據進行合理用藥點評。輔助用藥及PPI抑制劑病歷只針對性輔助用藥和PPI抑制劑使用專項點評，特殊抗菌藥物針對性抗菌藥物使用專項點評，I類切口只針對抗菌藥物預防使用情況專項點評，常規病歷是針對所月用藥進行合理用藥性的點評。

1.3統計方法和指標利用Excel對病歷合理率、不合理類型進行分類統計和分析，采用SPSS 22.0對干預前后各數據進行卡方檢驗，P＜0.05表示其差異有統計學意義，評價PDCA循環管理方法干預是否有效。

1.4PDCA循環管理實施過程

1.4.1計劃（P）⑴現狀調查。筆者對管理前（2017年第3季度）的專項點評范圍內的住院病歷進行了回顧性點評分析與評估，不合理用藥的情況包括：各專項點評中均存在不合理用藥現象，其中輔助用藥、PPI抑制劑不合理用藥現象較多，其中主要為無適應癥用藥、用藥療程過長、用法用量不當等；特殊抗菌藥物主要為使用不符合特殊抗菌藥物管理規范，如：醫師無特殊抗菌藥物的開具權限、病程中無相關病原學檢查、病程中無相關會診記錄、非特殊抗菌藥物專家會診等；本院早期對圍手術期抗菌藥物預防使用情況進行了分析與總結[1，2]，本次I類切口病歷調查中仍存在抗菌藥物預防用藥品種選擇不當、給藥時機不當、預防用藥時間過長、用法用量不當等不合理情況。⑵原因分析。針對不合理用藥情況我院應用魚骨圖分析法總結分析了其原因，不合理用藥情況是由多種原因造成的，如環境因素、人員因素、方法因素等，具體見圖1。⑶確定目標和制定計劃，以提高臨床合理用率為目標，擬制定加強合理用藥培訓、完善信息化管理等改進措施來促進臨床合理用藥。

圖1　不合理用藥魚骨圖原因分析

1.4.2實施（D）針對我院住病在歷中存在的問題及原因，通過文獻研究與經驗的借鑒，結合本院實際情況，我院采取了如下改進措施：⑴成立工作小組 成立合理用藥管理小組，進行三級管理，明確了各級管理的機構職責。完善了合理用藥相關制度建設，如制定了合理用藥督導檢查和點評管理工作方案、輔助用藥管理制度、重點藥品管理制度、中成藥管理制度、抗菌藥物管理制度。⑵不合理用藥信息公布定期對住院病歷進行專項點評，總結與分析存在不合理用藥的情況形成簡報集中反饋，通過質控簡報、OA系統掛網、院周會等多樣形式公示處方點評結果，對不合理用藥共性問題進行簡訊通知，并在科室早接班會議上學習。⑶執行獎懲根據病歷點評結果依照獎懲制度提出對科室和個人的獎懲決定。一份不合理用藥病歷扣罰主診組各成員績效10%；臨床科室出現不合理用藥情況，實行科主任問責制，給予科主任500元處罰，并將考核結果記入醫師定期考核技術檔案，并作為個人職稱評聘的依據之一；將合理用藥納入醫療質量考核，并作為考核醫師和科室的一項指標，全年合理用藥指標不達標科室取消醫生和科室的評先評優。紀檢監察室負責牽頭，和醫務、藥學等部門一起對臨床用藥不合理的醫生進行警示談話。⑷培訓與宣傳 對全院醫、藥、護人員不定期開展合理用藥法律法規、臨床用藥指南、典型的不合理用藥案例解析等培訓。臨床藥師下達病區針對不合理用藥情況與醫、護人員進行討論分析，收取各科室反饋意見，共同提出有針對性的促進合理用藥改進建議。對住院病人進行合理用藥宣教，并提供臨床藥學室咨詢電話，以便患者及時咨詢合理用藥問題。⑸加強信息化管理與建設 加強合理用藥軟件建設，對異常異常醫囑開具時實行警示提醒。對專項點評中不同類型藥品進行信息化專項管理，如信息化管理科室輔助用藥品種權限，對抗菌藥物、中成藥進行三級權限管理，信息化控制特殊抗菌藥物使用流程等

1.4.3檢查（C）與處理（A）完成原定計劃的改進措施，合理用藥工作小組就住院病歷合理用藥情況進行點評與總結，分析存在的問題和不足，制定對策并投入下一個循環。

2　結果

2.1住院病歷合理率情況經PDCA循環管理方法干預后，我院輔助用藥及PPI抑制劑、常規病歷、特殊抗菌藥物、I類切口合理率得到明顯提高，上升幅度分別達8.94%、9.68%、11.56%、1.11%，合理用得到了明顯改善，干預有效，差異均有統計學意義（P＜0.05），具體見表 1，醫務人員嚴格掌握了用藥指征，合理用藥的自覺性提高了，避免了藥物濫用現象。

2.2不合理用藥類型構成情況住院病歷不合理用藥類型較多，部分部分病歷出現多項類型不合理醫囑，經PDCA循環法干預后，不同類型藥品中不合理用藥中存在的問題類型醫囑數量減少了，具體結果見表2、表3、表4。

表1　干預前后住院病歷合理率情況

表2　輔助用藥及PPI抑制劑、常規病歷不合理類型構成情況

表3　特殊抗菌藥物不合理類型構成情況

表4　1類切口抗菌藥物預防使用不合理類型構成情況

3　討論

3.1輔助用藥主要不合理用藥現象為無無循證依據超適應癥應用、應用療程較長、用法用量不當等，與文獻報道不合理用藥現象雷同[3-6]。在我國許多輔助用適應證較廣，種類多，定義也分類不明確，無循證醫學指南支持等因素，導致臨床不合用藥現象較多，為規范輔助用藥使用，我院根據相關政策、法規、經驗借鑒制定了本院輔助用藥管理制度，經PDCA循環管理后，輔助用藥使用逐漸合理。

3.2質子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)開創了20世紀消化系統疾病治療的新時代[7]，自入我院目錄以來，其用量在逐年增長，常進入單品種用藥前十，存在不合理用藥現象，管理前我院PPI不合理現象主要為臨床預防用藥指征不明確，臨床無高危因素經驗性使用PPI；注射劑型的PPI溶媒及溶媒量未按說明書用藥，查有關資料[8]顯示所有質子泵抑制劑都有水溶性差、對酸不穩定的特點，注射劑中均含有調節pH的氫氧化鈉，以保證稀釋后溶液呈堿性，應嚴格按說明書選擇溶媒，查我院PPI的說明書中洛凱 （靜脈滴注）、奧克和洛賽克（靜脈推注）配有專用溶媒，洛賽克靜滴可以選5%葡萄糖和0.9%生理鹽水100ml稀釋外，其余的質子泵抑制劑最好用生理鹽水100ml稀釋。溶劑量若使用250或500ml，配制后pH降低，滴注時間長，不能保證其穩定性，易變色[8]；圍手術期預防使用PPI療程過長，基本上是術后延用到出院，目前無相關資料明確術后停藥時間，根據應激性潰瘍發生時間，美國急診科醫師多建議術后可耐受腸道營養、臨床癥狀開始好轉或轉入普通病房的可以停用PPI抑制劑[9]。

3.3自我院開展I類切口抗菌藥物預防使用專項管理以來，通過經驗的借鑒與持續性的改進[10-12]，取到了較良好的效果，此次調查管理前I類切口抗菌藥物預防不合理使用的原因為品種選擇，主要為腦外科I類切口預防使用選用進口的頭孢曲松較多，調查其原因為我院近期因進口二代頭孢斷貨，臨床醫生認為國產的二代頭孢與一代頭孢雜質多，療效差。臨床藥師查閱相關資料，從國產抗菌藥物與國外抗菌藥物療效區別、PK/PD上講解抗菌藥物療效做成PPT下達科室與臨床醫生共同討論與分析，臨床醫生接納其意見，嚴格按照2015版指導原則中的圍手術期抗菌藥物預防使用規定用藥。經干預后，I類切口抗菌藥物預防使用合理率得到提高。為了進一步加強圍手術期抗菌藥物預防使用，建議參考特殊抗菌藥物信息管理形式，引入圍手術期抗菌藥物使用引導程序，醫師下達相關抗菌藥物醫囑時，根據手術名稱、切口類別系統會彈出指導原則中的抗菌藥物遴選品種、預防療程，若醫師下達醫囑不按信息推薦的使用，就需要填寫不按推薦使用的理由，做到事前干預，該項將作為PDCA下一個循環。

合理用藥是醫院藥事理的重要工作之一，運用新思路建立促進合理用藥的新方法，對臨床用藥規范化、科學化、合理化有著推動作用，PDCA作為一種先進的管理工具在三甲醫院等級評審中引入到醫院的各個方面，我院藥事管理在備用藥品管理、不良反應上報也引用了該工具，并取得了一定的成效[13-16]，本次通過PDCA循環管理應用于住院病歷合理用藥管理，有效降低了醫囑的不合理率，醫務人員合理用藥意識和臨床合理用藥水平得到提高。合理用藥是一項需要長期改善和落實的制度，利用PDCA循環持續質量改進，可以使其工作逐漸規范化、標準化、科學化，對于保障患者用藥安全，促進醫療機構藥事管理有著重大意義，值得推廣

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