腹腔鏡與開放性手術治療原發性腹壁疝的療效比較

曹景愷 任重 王曉輝 欒東良 葛步軍

腹壁疝是外科多發病和常見病，是疝氣的一種，是指人體器官或組織通過薄弱部位或腹壁缺損部位進入人體另一部位空間內。腹壁疝多出現在肚臍周圍，患者普遍有腹壁上包塊突出現狀，可分為切口疝、腰疝、半月線疝、臍疝、白線疝等多種，若得不到及時有效的治療，病情進展后可導致腸壞死，威脅患者生命。手術是目前腹壁疝主要治療方法，目前腹腔鏡與開放性無張力修補疝的比較成為研究熱點，但現有研究結論存在差異，且研究不夠全面。本研究比較分析腹腔鏡與開放腹疝修補在腹壁疝中的療效以及對患者的影響，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年8月至2016年12月作者選取研究小組所在醫院符合研究標準的原發腹壁疝患者60例。使用雙盲法分為兩組。觀察組30例，男16例，女14例；年齡28～68歲，平均（51.21±4.21）歲；半月線疝3例，腰疝5例，臍疝21例，白線疝1例。對照組30例，男15例，女15例；年齡32～69歲，平均（52.21±2.71）歲；半月線疝5例，腰疝5例，臍疝19例，白線疝1例。納入標準：原發腹壁疝；單側疝；年齡＞18歲；根據中華醫學會外科學分會及腹壁外科學組制定的腹壁疝分型，屬于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型疝；簽署知情同意書。排除標準：妊娠婦女；下腹手術史；嵌頓疝或絞窄疝；有凝血障礙；惡性腫瘤；其它重要器官嚴重病變。兩組上述資料比較，差異均有統計學意義（P均＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 （1）觀察組：患者取平臥位，測量疝環大小后用美藍進行體表標記，根據疝環大小選擇面積合適的補片。術前留置導尿管，行全身麻醉。氣腹針刺入腹部建立CO2氣腹，氣腹壓力維持在12～15mmHg（1mmHg=0.133Kpa）；距離疝環邊緣＞8cm處做長約1.2cm的小切口（常取左側上腹肋緣下鎖中線處），將10mm的Trocar插入，置入腔鏡后探查腹腔情況，確認疝環大小是否需與體外檢查一致，根據情況再做2個切口，分別置入5mm的Trocar，置入抓鉗、超聲刀，三個Trocar間距應＞5.0cm，以免Trocar間相互影響。使用超聲刀進行腹腔內粘連松解，操作中注意保護大血管、神經和臟器，將疝內容物回納，充分暴露疝環，使用可吸收線縫合疝環使其處于關閉狀態，收緊并在皮下打結。再次觀察腹腔情況，確保無腸道損傷、活動性出血點，用縫線在預備的防粘連補片四角進行對稱縫合，保留縫線，使補片卷曲，經Trocar送至腹腔，將氣腹壓力適當調低，使腹壁呈松弛狀態于腹腔鏡下充分展開補片，將補片覆蓋在缺損處，確保補片邊緣超過疝環＞5.0cm；注意將補片的防粘連面朝向腹腔臟器，用鉤針在相應位置勾出縫合線，收緊縫線使補片懸空在腹壁，再次伸展補片，使用螺旋釘固定補片，在補片及疝環邊緣各固釘一圈，螺釘間距為1.0～2.0cm，打釘時堅持一點一定原則，禁止在同一點反復打釘［1-2］；懸吊縫線并在皮下組織內打結，再次用腹腔鏡觀察是否有臟器損傷和活動性出血點；接觸氣腹并縫合切口，引流。（2）對照組：采用全身麻醉，麻醉成功后根據疝的位置做切口，逐層分離皮膚和皮下組織，游離至疝囊處將疝環充分暴露于術野下，游離疝內容物，游離中注意保護神經和大血管，使用UHS補片充分覆蓋缺損區，覆蓋超過疝環5cm，對補片四周進行縫合固定，引流，縫合切口皮下組織和皮膚。（3）術后處理：兩組術前30min及術后2d均給予廣譜抗生素抗感染治療，術后6h可進食流質食物，24h后可逐漸恢復正常飲食。

1.3 觀察指標 比較兩組療效、手術相關指標、術后首次視覺模擬評分（VAS）、住院時間和并發癥發生率；使用SF-36量表評估術后1個月、6個月兩組患者生活質量。療效評價［3-4］：疝內容物恢復，臨床癥狀消失，無復發和再次手術為治愈；疝內容物恢復，臨床癥狀顯著改善，無復發和再次手術，為顯效；疝內容物未徹底恢復，臨床癥狀好轉，需再手術為有效；臨床癥狀改善不明顯，需再次手術，復發為無效。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數×100%。使用SF-36生活質量表評估患者生活質量，包括健康狀況、軀體疼痛、生理職能、生理機能、情感職能、社會功能等8維度［5］。隨訪記錄術前術后24h、48h兩組IL-6、CRP水平，記錄術后1個月和6個月兩組分值變化。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t/F檢驗，計數資料以%表示?？紤]單組樣本數＜40例，故用確切概率法比較兩組并發癥總發生率和總有效率，記錄P值；對兩組IL-6及CRP先用兩組樣本均數成組設計比較結果，以單獨觀察每個時間點兩組IL-6的水平差異和CRP差異，之后用兩因素重復測量方差分析縱向比較兩組IL-6動態變化和CRP動態變化。用單因素重復測量方法分析比較術后1個月兩組SF-36中各指標差異；再用相同方法比較術后6個月兩組SF-36各個指標水平。

2 結果

2.1 兩組療效比較 觀察組治療總有效率為96.67%（29/30），對照組為93.33%（28/30），P=0.3311。

2.2 兩組手術指標、術后首次VAS評分及住院時間比較 見表1。

表1 兩組術中出血量、手術時間、術后首次VAS評分、住院時間比較（±s）

表1 兩組術中出血量、手術時間、術后首次VAS評分、住院時間比較（±s）

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2.2 兩組并發癥發生情況比較 見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較（n）

2.3 術前術后兩組炎性因子水平比較 見表3。

表3 術前術后兩組炎性因子水平比較［分，（s）］

表3 術前術后兩組炎性因子水平比較［分，（s）］

注：以下為兩組不同時間IL-6經兩因素重復測量方差結果，組間（觀察組與對照組）比較F=919.75（P=0.0000），組內（不同時間）比較為F=6215.40（P=0.0000），組間×組內F=240.45（P=0.0000）。兩組不同時間CRP經兩因素重復測量方差結果，組間比較，F=509.05（P=0.0000），組內比較F=5648.90（P=0.0000），組間×組內F=202.06（P=0.0000）

組別 IL-6 CRP術前 術后24h 術后48h 術前 術后24h 術后48h觀察組 1.87±0.35 19.23±1.36 10.13±1.20 2.50±0.73 20.57±1.65 15.07±1.20對照組 1.87±0.51 27.30±1.21 16.27±1.23 2.40±0.56 29.07±1.43 19.27±1.23 t值 0.0000 24.28 19.57 0.59 21.32 13.39 P值 1.0000 0.0000 0.0000 0.5539 0.0000 0.0000

表4 術后1個月及術后6個月兩組SF-36量表分值比較［分，（±s）］

表4 術后1個月及術后6個月兩組SF-36量表分值比較［分，（±s）］

注：術后6個月觀察組與術后1個月觀察組經單因素重復測量方差分析得出，F=1.72（P=0.1497）、F=2.21（P=0.0369）、F=1.01（P=0.9223）、F=1.41（P=0.3630）、F=1.58（P=22.54）、F=5.05（P=0.0000）、F=2.66（P=0.0104）、F=1.71（P=0.1551）；術后6個月對照組與術后1個月對照組經重復測量方差分析得出，F=2.94（P=0.0049）、F=7.01（P=0.0000）、F=11.01（P=0.0000）、F=1.20（P=0.6326）、F=1.12（P=0.7621）、F=2.97（P=0.0045）、F=4.04（P=0.0003）、F=1.82（P=0.1138）。

時間 組別 精神健康 情感職能 社會功能 精力 一般健康狀況 軀體疼痛 生理職能 生理機能術后1個月 觀察組 93.00±1.46 77.17±2.36 83.90±2.54 91.33±2.01 75.70±2.00 36.43±1.52 75.27±3.54 90.70±1.87對照組 91.97±1.13 67.87±5.00 72.57±5.40 90.53±2.03 75.13±2.54 30.97±1.71 62.20±5.59 76.13±3.19 t值 3.06 9.21 10.40 1.53 0.9657 65.92 10.82 21.58 P值 0.0034 0.0000 0.0000 0.1305 0.3382 0.0000 0.0000 0.0000術后6個月 觀察組 94.90±1.92 95.53±1.59 94.00±2.49 92.17±2.38 92.50±2.52 57.93±3.42 95.80±2.17 93.80±2.46對照組 95.20±1.94 95.47±1.89 90.80±1.63 90.93±1.86 92.78±2.40 91.83±2.94 94.00±2.78 92.10±2.37 t值 0.60 0.1331 5.89 2.25 0.44 41.17 2.80 2.73 P值 0.5495 0.8946 0.0000 0.0284 0.6611 0.0000 0.0070 0.0085

2.4 術后1個月及術后6個月兩組生活質量比較 見表4。

3 討論

3.1 兩種術式療效比較 傳統疝修補術因為術后疼痛嚴重、高復發率、高張力缺點逐漸被Lichtenstein提出的無張力修補疝取代，顯著提高腹壁疝療效，成為目前治療腹壁疝的常規術式［7］。然而開放式的無張力疝修補術創傷較大，小切口難以取得較好的術野，術后并發癥風險較高，因此有必要進一步探究更好的術式［6］。腔鏡技術經過多年發展和完善，能在小切口下探查術區情況，獲得良好手術視野，創傷小，在外科手術中廣泛應用。在本研究中觀察組與對照組均取得良好療效，兩組治療總有效率差異無統計學意義（P＜0.05）。

3.2 腹腔鏡下無張力疝修補術的優勢 （1）腹腔鏡腹疝修補創傷小，術后疼痛輕。本次研究中觀察組術中出血量較對照組少，首次VAS評分較對照組低，術后1個月SF-36量表中軀體疼痛分值較對照組低，P值均＜0.05。開放手術中修補腹壁疝采用的是廣泛分離法，并進行腹部多層次組織強行縫合，補片遭受張力較強，因此創傷性更大；開放手術，采用的切口較腹腔鏡長，增加出血量和術后疼痛；而腹腔鏡進行腹內探查，術野良好，切口小，使操作更精確，減少組織損傷，減輕術后疼痛。（2）減少并發癥，緩解手術引起的炎性因子水平升高，促進康復。本研究中觀察組并發癥發生率較對照組低，P＜0.05。分析其原因：腹腔鏡切口小且離修護區遠，建立氣腹后操作中無需暴露組織，手術分離面積小，多數情況下不需要置入引流管，術中能及時發現腸道損傷并處理，以上因素能有效降低并發癥風險。李超等［7］研究者指出，手術作為應激源，會使機體大量釋放多種炎癥因子，延緩術后恢復，其中上升最明顯的炎性因子為CRP和IL-6。本研究中觀察組術后24h、48h患者IL-6、CRP水平均低于對照組，P＜0.05。提示腹腔鏡手術帶來的刺激炎性反應輕，這是術后康復快的重要原因。（3）對術后患者生活質量的影響。本研究比較術后1個月和6個月兩組SF-36量表，發現觀察組軀體疼痛、社會功能、生理機能分值均高于對照組，P值均＜0.05?？紤]是因為腹腔鏡手術創傷更小，并發癥更少，刺激性更小等原因利于患者早期下床活動。

［1］ 蔡宗達,翁山耕,林春忠,等．腔鏡與開放組織結構分離技術治療腹壁疝的Meta分析．中華普通外科雜志,2015,30(4):312-315．

［2］ 王光哲,王建國,段繼源,等．腹腔鏡與開放性手術治療原發性腹壁疝的療效比較分析．陜西醫學雜志,2015,17(6):675-676．

［3］ 李基業．腹壁原發疝及切口疝修補的現狀及趨勢．中華普通外科雜志,2016,31(9):715-718．

［4］ 李帥,湯紹濤,李康,等．腹腔鏡下免Trocar放入微型操作鉗治療小兒腹股溝斜疝．中華小兒外科雜志,2014,35(6):432-434．

［5］ 李永剛,蔡天勇,江濤,等．腹腔鏡與開腹手術治療成人腹壁疝臨床療效及對白細胞介素-6和C反應蛋白水平影響的研究．中國內鏡雜志,2016,22(8):79-82．

［6］ 高文濤,吳峻立,蔣奎榮,等．復雜急腹癥的腹腔鏡手術經驗．中華普通外科雜志,2014,29(12):930-933．

［7］ 李超,黃陳．腹腔鏡下腹壁疝修補術的治療現狀與進展．現代生物醫學進展,2015,15(34):6779-6782．