微創撬撥治療SandersⅡ型跟骨骨折的療效及CRP水平觀察

沈華軍 王琳 周佳鑫

跟骨骨折是跗骨骨折中較為常見且較難處理的骨折，致殘率較高［1-3］。如治療不當可使30%的骨折患者致殘。本病以成年男性較為多見，患者多由高處墜落或擠壓而致跟骨受傷。由于跟骨骨質為松質骨，血運欠豐富，骨周圍軟組織少且薄，生理結構復雜，手術治療難度較大，效果常不佳。術后易遺留創傷性下關節活動受限及跟骨負重、運動時疼痛等癥狀［4］。近年來傳統切開鋼板內固定復位術與微創撬拔治療SandersⅡ型跟骨骨折術存在一定的學術分歧。本院根據兩種手術體會及其預后，評估兩種術式的各自優勢，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 經本院倫理委員會批準，本院骨科自2013年6月至2015年12月間收治的SandersⅡ型跟骨骨折患者中選擇62例。全部入選患者均經本院CT、MRI等醫學影像學診斷，患者年齡≥18歲的成年人，為單側閉合性骨折。入選患者中排除合并有神經損傷、骨結核、骨腫瘤、甲狀旁腺功能亢進、先天成骨不全等病理性骨折誘因的患者，重癥骨質疏松患者，合并有精神系統疾病、認知功能障礙以及無法配合隨訪的患者。向全部患者說明兩種手術治療的全部過程與方法，詳細解釋優勢與劣勢，由主管醫師與患者或家屬溝通協商后確定術式選擇，并由患者簽署知情同意書。將患者分為對照組與觀察組，每組各31例。對照組采取切開復位聯合內固定術治療，觀察組采取經皮撬撥復位聯合內固定術治療。對照組中男19例，女12例；年齡18～68歲，平均年齡（35.69±7.89）歲；平均骨折至手術時間為（11.17±2.73）d；平均BMI為（25.37±3.62）kg/m2；致傷原因：墜落傷14例，交通意外10例，打擊及砸傷7例；SandersⅡ骨折分型：A型8例，B型17例，C型6例。觀察組中男18例，女13例；年齡18～69歲，平均年齡（35.76±7.93）歲；平均骨折至手術時間為（11.24±2.39）d；平均BMI為（25.56±3.14）kg/m2；致傷原因：墜落傷11例，交通意外12例，打擊及砸傷8例；SandersⅡ骨折分型：A型7例，B型16例，C型8例。兩組患者的一般資料無明顯差異（P＞0.05），可滿足對比研究需要。

1.2 治療方法 觀察組采取經皮撬撥復位聯合內固定術治療。采取蛛網膜下腔麻醉或硬膜外麻醉，取患側向上臥位，扎止血帶。于C型臂X線機熒屏檢視下施術，由2名助手輔助施術，分別握住患足與患側小腿，跖屈患足的踝關節。第一步：恢復Bohler角與Gissane角度，于跟骨后側上緣跟腱的止點平行線與跟骨軸線的交點處鉆入1枚克氏針，進針的深度不高于骨折線，朝向跖側以撬撥法恢復上述兩角度，檢視下見骨折成功復位后鉆入克氏針與鄰近的跗骨連接暫時維持復位效果。第二步：復位跟骨后側關節面以及跟距的對合關系，依據X線片及CT掃描顯示的跟骨后側關節面的冠狀位與矢狀位圖像確定撬撥的進針入路，通常于透視條件下由跟骨結節的上方鉆入1枚克氏針達跟骨后側關節面的下方骨折位，對于跟骨關節面的塌陷處進行撬撥復位，以側位透視觀察復位情況，滿意后再以Broden 10°、20°、30°及40°位透視觀察跟骨后關節面的復位情況，確保復位理想后去除暫時克氏針，再次于透視下觀察復位情況，如有復位貼合不緊密處以克氏針撬撥調整，確定復位理想后于跟骨后關節皮質下方的骨自跟骨的外側鉆入1～2顆導針，順著導針擰入4.5mm空心螺釘，確保骨折處緊密對合復位。第三步，骨折畸形復位，骨折后發生跟骨短縮者，從內向外自跟骨結節的下側橫向穿入1枚克氏針，朝向后下方糾正短縮。夾擠跟骨的兩側以恢復跟骨的橫向寬度，同時糾正跟骨的內翻畸形。第四步，1針縫合撬撥創口，以無菌敷料包扎后以彈力繃帶妥善固定。術后定期行醫學影像學復查，視恢復情況于術后8～12周開始功能訓練、負重練習，12個月后去除克氏針與空心螺釘。對照組切開復位聯合內固定術治療，硬膜外麻醉后取俯臥位，扎止血帶；于外踝上方4cm處跟骨的外側作“L”型切口，達第5跖骨的基底部，深度至跟骨，掀起骨面外側的軟組織，剝離骨膜。于骰骨、外踝及距骨的外側突處插入3根3～5mm的克氏針；打開切口處的皮瓣充分顯露骨折端，觀察骨折的位移及關節面的塌陷傷情，避免對腓骨的長肌腱鞘及腓腸神經造成損傷，撬起下陷關節面。擠壓跟骨，將后關節面與距下關節完成恢復，恢復跟骨的Bohler角度與跟骨長寬高，有骨缺損的使用自體骨移植補充。確認復位理想后，使用鈦板于跟底結節處、前端、載距與突部妥善固定。徹底沖洗切口留置負壓引流管，逐層關閉縫合。術后定期復查，12周后視恢復情況逐漸開始負重練習。12個月后經醫學影像學檢查確認恢復良好后取出內固定。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者臨床指標，包括手術用時、術中出血量及住院時間。觀察患者術前及術后即刻的Bohler角度、Gissane角度以及跟骨中部的寬度三項生理解剖指標；統計兩種患者骨折愈合時間，以X線檢查明確骨折消失為標準。隨訪12個月以Maryland評分及美國足踝外科學會AOFAS評分系統評估兩組患者療效［5-6］。Maryland評分范圍為0～100分，＜50分為劇烈疼痛并伴有嚴重跛行，＞90分為正常行走且無疼痛感；AOFAS評估內容包括患足功能與自主活動情況、疼痛程度、最大步行距離、步行地面、步態、屈曲與伸展功能、內翻與外翻功能、踝與后足穩定性、足部對線，評分范圍為0～100分，90～100分為優、75～89分為良、50～74分為中、＜50分為差。分別于術后6h、12h、48h、72h、5d多點監測兩組患者術后血清CRP表達水平以評估術后炎性及應激反應情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；多點監測以重復測量方差分析并繪制輪廓圖。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床指標及骨折愈合時間 見表1。

表1 兩組臨床指標及骨折愈合時間比較（±s）

表1 兩組臨床指標及骨折愈合時間比較（±s）

組別 手術用時（min） 術中出血量（ml） 住院時間 骨折愈合時間（周）觀察組 78.96±29.51 41.95±13.24 5.61±0.42 12.23±1.77對照組 101.93±31.27 61.74±21.06 8.75±0.73 12.17±1.62 t值 2.975 4.429 20.758 0.139 P值 0.004 0.000 0.000 0.890

2.2 生理解剖指標 見表2。

表2 兩組治療前后生理解剖指標比較（±s）

表2 兩組治療前后生理解剖指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別 時間 Bohler角（°） Gissane角（°） 跟骨中部寬度（mm）觀察組 治療前 6.79±2.06 97.84±4.97 23.59±2.01治療后 30.29±3.74* 131.95±4.53* 30.27±1.39*對照組 治療前 6.82±2.17 97.96±5.14 23.61±2.14治療后 30.71±3.54* 131.23±4.41* 30.65±1.46*

2.3 隨訪12個月療效評估 見表3。

表3 兩組療效評估比較［分，（±s）］

表3 兩組療效評估比較［分，（±s）］

組別 Maryland AOFAS觀察組 89.13±7.06 86.69±3.52對照組 89.25±6.53 87.19±2.91 t值 0.069 0.610 P值 0.945 0.544

2.4 CRP多點監測 數據見表4，走向輪廓見圖1。

表4 兩組術后CRP表達水平多點監測統計對比表［mg/L，（±s）］

表4 兩組術后CRP表達水平多點監測統計對比表［mg/L，（±s）］

組別 術后12h 術后24h 術后48h 術后72h 術后5d觀察組 23.23±4.26 28.21±4.25 36.76±9.70 24.62±9.63 17.46±9.84對照組 30.23±4.26 41.26±4.11 61.75±12.94 56.65±13.16 50.64±13.26 F值 115.294 P值 0.000

圖1 CRP表達水平多點監測輪廓圖

2.5 典型病例醫學影像學資料 見圖2～4。

圖2 跟骨左外側下部SandersⅡ型骨折

圖3 跟骨左外側中部SandersⅡ型骨折

圖4 跟骨右側SandersⅡ型骨折

3 討論

由于跗骨部位生理結構復雜，血供不豐富，跟骨的骨質為松質，給跟骨骨折的治療帶來一定難度，保守治療效果欠佳，因此患者多選擇手術方法治療。一直以來，對于跟骨骨折的手術方案尚存爭議。本院骨科在適應癥大致相同的情況下，將微創撬拔術式作為首選的手術方案?？偨Y相關臨床經驗認為微創撬撥術仍存在某些不足之處，首先，應明確跟骨骨折的病理狀況，對于關節面塌陷嚴重的粉碎性骨折、跟骨關節內有移位的骨折應首選開放內固定復位治療且遠期療效確切。其次，對于SandersⅡ型跟骨骨折進行經皮微創撬撥復位采用克氏針固定法可使跟距后關節面有效復位，跟骨的高度，Gissane角、Bohler角亦可良好的形成，這是該種復雜類型的跟骨骨折所決定的，但在部分病例中跟骨的寬度不能完全恢復原狀，跟骨的增寬會給患者造成日后行走的不便，這與跟骨骨折后，跟骨外側壁形態膨隆有關；而在行撬撥手術過程中，由于手術為閉合性復位，跟骨外側壁難以完全復位，并且術中有時需將跟骨與距骨相吻合，這種人為的關節吻合復位，在一定時間內跟距關節活動功能可能受限。

本研究結果表明，微創撬拔術較傳統切開復位治療的手術用時短、術中出血少、術后易恢復、住院時間短。并且兩種術式的骨折恢復時間以及術后Bohler角、Gissane角及跟骨中部寬度均有明顯差異，說明微創撬撥可達到傳統切開復位的療效。通過隨訪12個月療效評估結果對比證明，兩種術式的治療效果無明顯差異。作者對兩組患者術后的血清CRP表達水平進行了多點監測，結果表明觀察組整體水平及趨勢均優于對照組。提示微創撬撥術的切口微小，治療過程中對于患處的皮膚組織、軟組織以及骨折周圍組織的損傷均更小，從而使患者的炎性應激反應水平更低，術后感染的發生率更小。因此，微創撬撥治療對于機體的影響小且術后恢復快。

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［3］ 鞏文慶,曹溢．微創撬撥復位空心拉力螺釘固定與鋼板內固定治療SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折的療效分析．中國實用醫藥,2016,11(33):4-6．

［4］ Griffi n D,Parsons N,Shaw E,et al．Operative versus non-operative treatment for closed,displaced,intra-articular fractures of the calcaneus:randomised controlled trial．BMJ,2014,349:g4483．

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［6］ 李景光,陳先進,呂維寶,等．經皮撬撥復位空心螺釘與切開復位鋼板內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的比較．中國矯形外科雜志,2016,24(16):1449-1455．