七氟烷復合瑞芬太尼用于老年胃癌根治術的臨床價值

張玉光 傅愛麗 張瑞瑛 陳加偉 黃先杰

胃癌是消化道常見惡性腫瘤，隨著胃癌早期篩查技術的進步，近年來，胃癌根治術患者逐年上升［1］，其中以老年患者多見。老年胃癌患者機體臟腑功能退化，對手術耐受性降低，因而良好的麻醉效果對保障手術順利，促進患者術后早期恢復具有重要意義。七氟烷是目前臨床常用的強效含鹵素揮發性麻醉藥，已被廣泛應用于臨床［2-3］，但臨床尚缺乏統一的標準應用指南。本院自2014年采用七氟烷復合瑞芬太尼麻醉方法以來，在老年胃癌根治術中獲得滿意效果，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入2014年8月至2016年8月本院60例老年胃癌根治術患者作為觀察對象，隨機抽簽分為兩組，每組各30例。觀察組中男17例，女13例，平均年齡（69.53±4.43）歲；分期ⅠA期7例，ⅠB期6例，Ⅱ期12例，Ⅲ期5例；管狀腺癌14例，粘液腺癌12例，未分化癌4例；ASA麻醉分級Ⅰ級14例，Ⅱ級16例。對照組中男16例，女14例，平均年齡（68.79±3.01）歲；分期ⅠA期8例，ⅠB期6例，Ⅱ期13例，Ⅲ期3例；管狀腺癌12例，粘液腺癌11例，未分化癌7例；ASA分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級17例。兩組患者性別、年齡、分期、病理分型及麻醉分級無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）均經病理活檢確診。（2）均簽署知情同意書。（3）年齡≥65歲，且無肝腎功能障礙。排除標準：（1）既往有精神病史、認知功能障礙者。（2）合并有腦出血、心絞痛、偏癱等嚴重心腦血管疾病者。（3）對手術不能配合或對試驗藥物過敏者。

1.2 麻醉方法 兩組術前30min均肌肉注射地西泮10mg，東莨菪堿0.3mg。進入手術室后建立靜脈通道，連接多功能動態監測儀，監測血壓、心率、心電圖及脈搏氧飽和度。采用咪達唑侖0.05mg/kg、阿曲庫銨0.6mg/kg、芬太尼4μg/kg、異丙酚1mg/kg，靜脈滴注，行麻醉誘導，OAAS評分達1分即誘導成功。面罩吸氧2min后經口氣管插管，使呼氣末CO2維持30～40mmHg。插管固定后觀察組吸入1.5%～2%七氟烷（魯南貝特制藥有限公司），對照組吸入1%～2%異氟烷（河北九派制藥股份有限公司）。麻醉維持：兩組均采用微量泵連續泵入瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司）0.03～0.15μg/（kg·min），根據聽覺誘發電位指數（AAI）調整七氟烷和異氟烷吸入濃度，使AAI維持在45～55。關腹時停止吸入，術閉停止泵入瑞芬太尼。

1.3 觀察指標 記錄兩組麻醉誘導前（T1）、氣管插管即刻（T2）、手術開始5min（T3）、手術開始30min（T4）及手術結束時（T5）各時間點平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。記錄兩組麻醉、蘇醒效果及不良反應發生情況。蘇醒質量采用OAAS法進行評估，評分范圍1～5分，評分越高，蘇醒質量越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，多時點對比采用重復測量的方差分析，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以%表示，等級資料兩兩比較采用秩和檢驗，不良反應比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中血流動力學比較 見表1。

表1 兩組術中血流動力學指標比較（±s）

表1 兩組術中血流動力學指標比較（±s）

注：與T1時比較，*P＜0.05

組別 指標 T1 T2 T3 T4 T5 F P值MAP（mmHg） 觀察組 92.38±5.26 77.52±6.84* 80.69±5.17* 90.85±4.46 91.21±4.02 15.562 0.000對照組 93.89±5.54 75.29±5.12* 78.14±4.98* 88.79±5.12 89.94±4.31 18.541 0.000 t值 1.083 1.430 1.946 1.662 1.180 P值 0.284 0.158 0.057 0.102 0.243 HR（次/min） 觀察組 73.25±6.31 67.38±4.53* 70.38±5.16 71.16±4.54 72.02±4.61 18.004 0.000對照組 72.29±5.58 65.08±5.17* 68.05±5.86* 69.94±5.31 70.52±5.98 19.583 0.000 t值 0.624 1.833 1.634 0.956 1.088 P值 0.535 0.072 0.108 0.343 0.281

2.2 兩組麻醉和蘇醒質量比較 見表2。

表2 兩組麻醉和蘇醒質量比較（）

表2 兩組麻醉和蘇醒質量比較（）

組別 蘇醒時間（min） 拔管時間（min） 拔管后10minOAAS評分（n）1分 2分 3分 4分 5分觀察組（n=30） 10.69±2.27 5.69±1.25 0 0 12 14 4對照組（n=30） 15.28±3.01 10.37±2.24 0 5 15 9 1 t/Z值 6.669 9.993 8.220 P值 0.000 0.000 0.042

2.3 兩組不良反應比較 見表3。

表3 兩組不良反應比較［n（%）］

3 討論

老年胃癌患者機體免疫功能下降，全身組織器官發生退行性改變，對手術的耐受性較差，因而麻醉不良反應和手術風險也相對增加。吸入麻醉具有誘導蘇醒快、麻醉深度容易調控的特點，異氟烷對心肌抑制作用微弱［4］，因而術中有助于血流動力學的穩定。七氟烷與異氟烷相似，孫鼐等［5］研究發現七氟烷對缺血誘發的心肌痙攣收縮有改善作用，因而認為其較丙泊酚更適用于老年患者。馮連秋等［6］還認為七氟烷對氣道無刺激性，因而不增加兒茶酚胺樣作用，對心率無顯著影響。本資料中觀察組除氣管插管即刻時HR低于其他時刻外，其他各時間點均無顯著性差異，與上述觀點一致。

目前臨床多主張采取兩藥聯合復合麻醉的方法使手術患者達到意識消失、鎮痛及松肌效果［7］，瑞芬太尼屬人工合成的超短效阿片類藥物，可直接作用于血管，促進前列腺素和CO的釋放。既往研究證實其鎮痛和對呼吸功能的影響呈劑量依耐性，其鎮痛作用較芬太尼強＞20倍［8］。因而，瑞芬太尼的應用在達到麻醉目的同時，又可降低低血壓和心動過緩等不良事件風險，對減輕應激反應具有重要價值。本資料結果顯示，患者術后蘇醒、拔管時間及拔管后OAAS評分均優于異氟烷組，提示七氟烷復合瑞芬太尼麻醉效果好，七氟烷溶解度小，麻醉過程中機體攝入少，術后能迅速排除體外，這可能是術后蘇醒時間短的主要原因。此外，觀察組不良反應發生率低于對照組，其中觀察組以惡心嘔吐為主，這可能與患者適應性和術中腸道刺激有關。另外，本研究觀察組中未發現術后心動過緩和低血壓相關病例，這可能與納入對象差異有關，另外，七氟烷與瑞芬太尼發揮協同作用，提高麻醉效能，減少瑞芬太尼劑量依耐性對血壓心率的影響，也有助于降低不良反應發生率。

［1］ 李艷菊,姚秋輝．老年胃癌根治術臨床特點分析與健康教育指導．中國老年學,2013,33(9):2192-2193．

［2］ 曹雷,李成輝．七氟烷和丙泊酚麻醉對老年結直腸癌患者認知功能的影響．海南醫學,2013,24(6):834-836．

［3］ 謝龍．老年患者七氟烷麻醉誘導喉罩置入的臨床觀察．中國社區醫師,2014,10(35):51-52．

［4］ 劉濤,張榮明．異氟烷吸入麻醉復合丙泊酚靜脈麻醉用于腹腔鏡子宮切除術的效果．中國老年學,2013,33(19):4737-4739．

［5］ 孫鼐,王其敏．七氟烷吸入麻醉對老年胃癌根治術患者循環和蘇醒質量的影響．江蘇醫藥,2014,40(11):1340-1341．

［6］ 馮連秋,楊紅俠,王會生,等．老年經腹腔鏡膽囊摘除術中七氟烷對循環功能的影響．中國醫藥導刊,2012,14(s2):445-446．

［7］ 王永宏,崔曉崗,李斌,等．七氟烷丙泊酚復合麻醉對老年胃癌患者術后早期認知功能的影響．現代中西醫結合雜志,2015,24(11):1230-1232．

［8］ 徐志勇,王曉,黃景峰,等．胃鏡檢查術患者不同劑量瑞芬太尼復合異丙酚麻醉效果的比較隨機、雙盲、多中心研究．中華麻醉學雜志,2008,28(1):86-87．