犬腹水綜合癥的診斷與治療

劉 楊 馬金磊

腹水通常是疾病表現出的繼發癥狀，而不是一種獨立的疾病，但是可以通過對腹水的檢查來確診導致腹水發生的首要疾病。腹水的定義很廣泛，包括腹腔中聚集的膽汁、尿、乳糜和血液，還包括傳統意義上的炎性滲出液和非炎性漏出液。腹水常見于一些肝病，特別是肝硬化，也常見于腹膜感染、腫瘤或心、腎和胰腺功能障礙以及營養不良等疾病。本文對診斷時常提到的滲出液和漏出液的概念，新引入了血清——腹水白蛋白梯度（SAAG）的概念，可用于判斷是否為門靜脈高壓引起的腹水。腹水的治療中應用利尿劑應注意使用藥物的強度梯度，無需每天用藥。用藥無法減少腹水量時，為緩解犬的腹痛、呼吸困難等繼發癥狀時才需采用放腹水的治療，一般情況下不需要穿刺放腹水。

一、發病機理

正常機體，液體流入腹腔，并有毛細血管、毛細淋巴管回流，兩者保持動態平衡，腹水屬于組織間液，但不同于一般的組織液，即腹水的吸收速度是有限的，如果液體進入腹腔的速度超過腹膜吸收的能力就會形成腹水。各種疾病引起腹水往往有多個因素參與。

目前對腹水的發病機理主要有以下幾種解釋：

（一）全身性因素

1.血漿膠體滲透壓降低

血漿膠體滲透壓主要依靠白蛋白來維持，具有促使腹腔內液體回吸收毛細血管和毛細淋巴管的作用，主要取決于分子量的大小和白蛋白的濃度，當血漿白蛋白濃度低于25g/L或同時伴有門靜脈高壓，液體容易從毛細血管漏入組織間隙腹腔形成腹水。此種情況見于高度肝功能不全、中晚期肝硬化（蛋白合成減少）、營養缺乏（蛋白攝入不足）、腎病綜合癥與白蛋白丟失性胃腸疾病等情況。

2.鈉水潴留

主要見于心、腎功能不全及中晚期肝硬化伴繼發性醛固酮增多癥。

3.內分泌障礙

肝硬化或肝功能不全時，肝的降解功能下降。一方面抗利尿激素與醛固酮等滅活能力降低導致鈉、水潴留，另一方面血液循環中一些擴血管活性物質的濃度升高，引起外周及內臟小動脈阻力減小，心排量增加，內臟處于高動力循環狀態。由于內臟血管擴張，內臟淤血，造成有效血管血容量相對不足及低血壓，機體代償性釋放出血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素，以維持血壓。這樣反射性的興奮交感神經釋放出一些縮血管物質，使腎血流量降低，小球濾過壓下降，加之抗利尿激素釋放，引起腎小管鈉、水吸收增加，導致鈉、水潴留并形成腹水。

（二）局部性因素

1.液體靜水壓升高

犬的門靜脈壓力一般為3.0～6.5厘米水柱，腹腔靜脈壓3～3.5厘米水柱，因肝硬化及門靜脈外來壓迫或其自身血栓導致門靜脈及毛細血管內壓力升高，進而引起腹水。

2.淋巴流量增多、回流受阻

健康的肝竇壁很薄，僅襯有一層不連續的內皮細胞，且沒有基底膜，因此白蛋白可以自由進入，肝硬化患犬的淋巴液的生成量往往超出正常的20倍，而不能由肝淋巴管和淋巴管和胸導管進入循環，過量的淋巴液被迫進入腹腔，形成腹水。由于肝淋巴液蛋白濃度相當于血漿蛋白濃度的95%，因此腹水有蛋白含量高的特點。乳糜性腹水則是由于胸導管、乳糜池與乳糜管、腹腔內淋巴管受阻或破裂，淋巴液回流受阻而漏入腹腔。

3.腹膜毛細血管通透性增加

腹膜的炎癥、癌腫浸潤或臟器穿孔、引起膽汁、胰液、胃液和血液的刺激，均可以促使腹膜的毛細血管通透性增加引起腹水。

4.腹腔內臟破裂

實質性器官或空腔性器官的破裂與穿孔能分別引起胰性腹水、膽汁性腹水及血性腹水。

（三）其他因素

1.低蛋白血癥

臨床上常見到肝硬化門靜脈高壓患犬可以無腹水，而在此基礎上出現血白蛋白下降時，患犬的腹水很快出現，在不改變肝硬化門靜脈高壓的情況下糾正低白蛋白血癥又可以使腹水很快消失。

2.肝臟局部因素

肝竇與腸系膜毛細血管不同，肝竇前的阻力是肝竇后阻力的50倍，使得肝竇的靜水壓很低，這就意味著肝竇內壓力發生輕微的變化就會引起肝竇靜水壓的顯著變化；肝竇的內皮能夠自由地通透蛋白，但是由于肝竇和狄氏腔隙之間無膨脹壓梯度，所以已漏出的液體不會再回到肝竇內，只能經過肝淋巴管從肝臟引流回去。因此門靜脈高壓癥時肝竇的壓力增高，容易在這個解剖部位發生漏出而形成腹水。

由此可見，腹水發生的機理非常復雜，肝硬化的腹水的形成是多種因素綜合作用的結果。肝腎神經反射、鈉水潴留、門靜脈高壓、低蛋白血癥、周圍血管與腎血管舒縮性的差異、肝臟局部的特殊性生理解剖因素在肝硬化發展的不同階段有不同的作用。

二、臨床癥狀

腹水的量較小的時候臨床癥狀與體征不明顯。大量腹水的主要癥狀表現為先腹脹、呼吸困難，而后出現腹水。大量的腹水能發現明顯的腹圍增大，腹膨隆明顯，腹水沒有充滿時，腹部下垂；腹水充滿時，腹壁緊張呈現桶狀。腹部觸診有明顯的波動感，隨體位變化表現出明顯不同的水平面。有時伴有水腫、發熱、嘔血、黃疸、肝臟腫大、脾腫大、腹痛、胸水等體征。

三、臨床診斷

在確診腹水的過程中需要注意和肥胖、腸胃脹氣和巨大卵巢膿腫進行鑒別診斷。

（一）實驗室檢查

1.腹水的采樣

臨床上所有初發腹水的患犬均應進行腹腔穿刺采腹水進行檢查。腹腔穿刺的部位在臍至恥骨前緣的連線中央，白線兩側，應避免觸及左側的脾臟。采用平臥或側臥位，術部消毒。穿刺時，術者左手固定穿刺部位的皮膚并稍向一側移動皮膚，根據犬的體形不同選擇不同大小的穿刺針，右手控制針的深度，垂直刺入3～4厘米，待抵抗感消失時，表明已穿過腹壁層，即可回抽注射器，取腹水檢查。在穿刺過程中應該注意以下幾個方面：1.刺入深度不宜過深，以防傷及腸管，位置應該準確。2.抽、放腹水引流不暢時，可穿刺針稍做移動或稍變動體位，抽放腹水不能過快、過多，不能超過40ml/kg體重。3.在穿刺過程中應注意動物的反應，觀察呼吸、脈搏和黏膜顏色的變化，如果有異常情況發生，應立刻停止操作，進行相應的處理。

2.腹水的檢驗與分析

（1）外觀：肝硬化腹水一般呈透明的淡黃色液體，如果黃疸很深，則腹水呈膽汁顏色，內含膽紅素濃度低于血清濃度，有大量白細胞存在的腹水則變渾濁。有的肝硬化病犬腹水呈乳糜狀，主要原因為腹水中的三酰甘油濃度升高。肝硬化病犬穿刺出血可導致血性腹水，與非損傷性腹水的鑒別診斷為前者呈不均勻血性，并可出現血凝塊。

（2）腹水中細胞的分類與計數：腹水中常能見到的細胞有：內皮細胞、巨噬細胞、中性粒細胞、其他細胞：噬酸性粒細胞、淋巴細胞、紅細胞（多見于腹腔積血）、漿細胞、肥大細胞、腫瘤細胞。

3.腹水的種類

習慣將腹水分為純漏出液、變更漏出液、滲出液和血性滲出液四種，它們之間的鑒別診斷見下表：

4.血清——腹水蛋白質梯度（SAAG）

原來的滲出液和漏出液的概念已經不能滿足目前診斷的需要，因此提出血清——腹水蛋白質梯度（SAAG）的概念。SAAG是指血清白蛋白減去腹水白蛋白濃度的差值，是一個可以簡便的腹水分類標準。SAAG大于等于11克/升提示存在門靜脈高壓，相反則不存在門靜脈高壓，使用SAAG的時候應該注意腹水和血漿的樣品要同時采集。

滲出液純漏出液 變更漏出液 非腐敗性滲出液 腐敗性滲出液項目 漏出液病因非炎性低蛋白血癥靜脈滯留非炎性心臟和肝臟被動充血炎癥、腫瘤、膽囊和膀胱破裂，無菌術帶來的外物炎癥、腫瘤、理化帶來的損傷，手術、細菌或寄生蟲感染外觀和顏色 淡黃色、漿液性無色清亮或淡黃色淡黃色、漿液性白色、微紅或紅色、輕度云霧狀可為血性、膿性、乳糜性白色、粉紅或淡黃色、云霧狀可為血性、膿性、乳糜性白色、紅色或黃色云霧狀透明度 透明或微混 透明或微混 大多渾濁 大多渾濁凝固性 不自凝 不自凝 常自凝 常自凝粘蛋白定性 陰性 陰性 陽性 陽性蛋白質 小于2 5克每升 2 5～5 0克每升 2 5～5 0克/升 2 5～5 5克/升細胞數 小于5 0 0個/μ l 3 0 0～5 5 0 0個/μ l 3 0 0 0～5 0 0 0 0個/μ l 3 0 0 0～1 0 0 0 0 0個/μ l細胞種類 中性粒細胞、內皮細胞、淋巴細胞中性粒細胞、內皮細胞、巨噬細胞、淋巴細胞巨噬細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、紅細胞、腫瘤細胞巨噬細胞、變性中性粒細胞細菌 無 無 多數能找到病原菌 多數能找到病原菌

（二）影像學檢查

1.X線征象

（1）腹部膨大，全腹密度增大，影像模糊，腹腔器官影像被遮擋，有時可見充氣的腸袢浮集于腹中部。

（2）站立側位水平投影時，下腹部的密度明顯高于背側部。

（3）通過X線片還可以了解心臟、肺、肝臟以及腎臟的病變。

2.B超聲圖象

B超檢查是診斷腹水較為敏感、簡便的方法。B超檢查有助于腹水與巨大卵巢囊腫、腹部膿腫或血腫以及巨大腎積水的鑒別診斷，了解肝、膽等的病變。

四、治療

（一）腹水的治療原則

限制飲水和鈉的攝入，應用利尿劑，補充蛋白質或加速蛋白的合成，放腹水治療，腹水濃縮回輸和應用擴張血管劑。

（二）腹水的治療方法

腎臟的灌流量不足是形成腹水的一個重要原因，限制鈉的攝入和增加休息可以加大腎的灌流量，可以起到促進排尿的作用。現在市面有售的鈉濃度不同的處方日糧可以供患犬食用。

（三）治療腹水的常用藥物

分類 藥物 制劑 用法 特點與應用高效利尿藥物 呋噻米（速尿） 片劑 2～4 m g/k g 口服利尿作用快而強，伴排鈉、鉀注射液 一日兩到三次依他尼酸（利尿酸） 片劑 5 m g/k g中效利尿藥物 氫噻嗪 片劑 1 0～2 0 m g/k g一日兩次 利尿作用中等拌失鈉、鉀低效利尿藥物 螺旋內酯固醇（安體舒通） 片劑 0.5～1 m g/k g一日兩次 利尿作用弱而長，排鈉保鉀

不同利尿藥物的作用特點：

以上幾種藥物的應用如下：1.每天兩次按1mg/kg的劑量口服螺旋內酯固醇，如果經過4天沒有效果（體重和腹圍均未減少），可以將螺旋內酯固醇的劑量加倍，再經過4天的治療，此時應該密切注意肌苷的濃度，防止治療性尿毒癥而引起肝腦病的發生，低血容量造成的心跳加快和代謝性堿中毒。如果這樣可以控制住腹水，可以嘗試隔天給藥的治療方法。2.上述給藥方式沒有發揮作用，可以在以上的治療方案中每隔1天以1mg/kg體重，每天2次的劑量追加速尿。如果患犬已經開始使用速尿，并且沒有效果，可以將以上的劑量加倍。3.對于大劑量的應用速尿的治療還沒有效果，應該建議住院治療，強迫其休息，使用處方食品和靜脈注射用的利尿劑。對于嚴重的低血蛋白癥的患犬，靜脈注射白蛋白后給予速尿治療將有助于恢復。

（四）腹水的穿刺引流治療

對于藥物治療暫時沒有能緩解腹水的發生時，可以采取穿刺引流的方法治療，一般情況下不予采用穿刺放腹水治療，除非出現以下幾種情況：1.用于不明原因的腹瀉、腹痛、肝腦病和發熱的診斷。2.為了緩解因腹部壓力過高而引起的腹痛。3.緩解呼吸困難和直立呼吸的狀態。4.降低過高的腹壓力（增加腎的灌流量）。

如果不是上述情況發生，盡量不要采用穿刺引流的治療方法。在穿刺引流治療時，應該注意放液速度不能過快，防止腹壓突然下降引起休克，穿刺引流的量不能超過40 ml/kg體重。

五、預后

由于引起犬腹水的病因很多，應盡快確定腹水的性質，進而積極尋找病因。只有針對病因的治療，才有可能消除或減少腹水。由肝門高壓引起的腹水（肝硬化晚期、肝功能嚴重受損等），針對病因進行治療，其腹水常不能完全消失，有時還會成為頑固性腹水，但是為了減輕因大量腹水引起的其他癥狀（包括食欲缺乏、腎灌流量不足、腹脹、呼吸困難等）應進行必要的緩解癥狀的治療。在沒有其他不適的癥狀發生或影響其他器官功能時，可僅應用食物調理的方法來控制其惡化，沒有必要采用其他治療。