四肢骨影像學類死骨征象的臨床意義分析

張 源，陳海松，馮衛華，周銳志

（青島大學附屬醫院放射科，山東 青島 266003）

死骨的病理學定義為骨質壞死過程中病變區內游離的完全壞死的骨質[1]。根據其定義，死骨沒有血供。影像學中的死骨表現為骨質破壞區內游離的高密度影，不管其血供狀態如何。臨床工作中，平片與CT圖像均無法將影像學死骨中的真正死骨與殘余活骨、基質的鈣化或骨化分開[1]，MRI動態增強有可能區分真正的死骨與殘余活骨，前者始終不強化，后者會出現不同程度的強化，但前提是體積不能太小，而且這一結論仍需進一步的研究證實[1－2]。盡管如此，在臨床實踐工作中，難免會碰到死骨或類似死骨的征象（統稱為類死骨征象）在病變中出現，從而不同程度的影響我們對疾病的主觀診斷。因此，有必要在術前不能完全確定病變病理成分的情況下，對類死骨征象進行研究，以期對術前的疾病診斷提供盡可能的幫助。本研究將類死骨征象定義為骨質破壞區內游離的骨質樣高密度影，不論其血供狀態，但將一些已知有血供的游離骨質的病變和能產生骨基質的原發性骨腫瘤排除掉，此定義使影像學中的死骨更接近死骨的本質。將凡是出現骨質破壞的病變都納入研究中，盡可能涵蓋可以出現此征象的病種，以增加研究的普遍性。由于成像技術的限制，本研究中大部分病例沒有進行MRI平掃與增強檢查，CT圖像能清晰顯示此征象，因此選用CT圖像進行分析。表現出類死骨征象的病灶包括真正的死骨和殘余骨。本研究的目的在于探討類死骨征象可在哪些疾病中出現及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008—2016年于我院就診的四肢骨骨質破壞患者的資料，合并病理性骨折的患者不納入觀察，將一些已知的骨質破壞內有血供的游離骨質的病變和能產生骨基質的原發性骨腫瘤排除，即成骨性腫瘤（骨肉瘤、骨樣骨瘤、骨母細胞瘤）、成軟骨性腫瘤（如軟骨瘤、軟骨母細胞瘤、軟骨肉瘤）、脂肪瘤、良性纖維性腫瘤（纖維黏液瘤、黏液瘤、硬纖維瘤）[1，3－7]不納入觀察。 共 253 名患者納入研究，其中男134例，女119例；年齡1～86歲，中位年齡51歲。所有病例均經病理或臨床隨訪證實。

1.2 影像學檢查方法

所有病例均經CT檢查，163例經平片檢查，144例經MRI檢查，3種檢查齊全的共66例。CT掃描采用美國GE Discovery HD 750 CT機、美國GE Bright Speed 16層CT機和Siemens 64層CT機，常規行橫軸位薄層螺旋掃描 （層厚1 mm、層間距0.5 mm），重組矢狀位及冠狀位圖像。

1.3 圖像分析方法

由2名高年資肌骨系統放射科醫師共同對PACS中病變圖像進行分析，意見不同時，協商取一致意見。首先判斷骨質破壞性疾病內是否出現類死骨征象，對有此征象的患者對照病理結果，統計病變種類及在不同疾病中其檢出情況。

影像學類死骨征象的判定標準：CT清晰顯示骨質破壞區內出現游離的骨質密度影。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。統計出現此征象的病變種類及其比例，以及不同疾病中其出現率并進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

253名患者13個病種符合標準并納入研究。骨髓炎 51 例（圖1，2），骨結核 10 例（圖3），轉移瘤102例（圖4），骨纖維異常增殖癥28例（圖5），骨巨細胞瘤27例 （圖6），Langerhans組織細胞增生癥8例（圖7），淋巴瘤6例（圖8），惡性纖維組織細胞瘤5例，動脈瘤樣骨囊腫5例，骨化性纖維瘤8例，骨血管肉瘤1例，纖維肉瘤1例，原始神經外胚層腫瘤1例。

92.3%（12/13）的病種和 43.1%（109/253）的病例出現類死骨征象。不同種類疾病中此征象的出現率不同， 骨髓炎為 52.9%（27/51）（圖1，2）， 骨結核為70.0%（7/10）（圖3）， 轉移瘤為 47.1%（48/102）（圖4），骨纖維異常增殖癥為 32.1%（9/28）（圖5），骨巨細胞瘤為 22.2%（6/27）（圖6），以上疾病中類死骨征象的出現率最高的是骨結核（χ2=11.532，P＜0.05），其次為骨髓炎和骨轉移瘤，后兩者之間的差異無統計學意義（χ2=0.471，P＞0.05）。 其它病例（例數較少）中此征象出現情況如下：Langerhans組織細胞增生癥3 例（3/8）（圖7），淋巴瘤 1 例（1/6）（圖8），惡性纖維組織細胞瘤2例（2/5），動脈瘤樣骨囊腫3例（3/5），骨化性纖維瘤 1例（1/8），骨血管肉瘤 1例（1/1），纖維肉瘤1例（1/1），原始神經外胚層腫瘤0例（0/1）。

3 討論

3.1 類死骨征象的總出現率

43.1%的病例中出現類死骨征象，說明此征象較為常見。但此征象出現比例與研究納入的病種及其數量密切相關。本研究253例病例中，轉移瘤最多（102例），占40.3%。其類死骨征象的出現率為47.1%（48/102），說明類死骨征象總的出現率受總病例數中骨轉移瘤所占比例的影響較大。

3.2 出現類死骨征象的病種

“死骨”常見于骨結核[8－10]及骨髓炎[11]中，也有報道其可見于骨轉移瘤[3，12]、Langerhans組織細胞增生癥[13]、骨纖維異常增殖癥[14]、骨淋巴瘤[15－16]、惡性纖維組織細胞瘤[17]。此外，本研究發現“死骨”亦可見于骨巨細胞瘤、動脈瘤樣骨囊腫、骨化性纖維瘤、骨血管肉瘤、骨纖維肉瘤等多種病變中。Mulligan等[16]認為，所有侵襲性原發性骨腫瘤中均可出現“死骨”，因為骨質被迅速破壞，部分破壞的骨被包繞在腫塊內，從而出現“死骨”，即本文所論述的類死骨征象。盡管本組1例骨原始神經外胚層腫瘤中未發現此征象，但由于樣本量太少（1例），并不能說明此疾病中不會出現“死骨”。

圖1 男，14歲。脛骨骨髓炎。CT示脛骨中段骨質缺損，其內見小 “死骨”（箭）。 圖2 女，59歲。膝關節化膿性骨髓炎。CT（圖2a）示股骨下段破壞區內斑片狀 “死骨”（箭）；MR T2WI壓脂像（圖2b）示脛骨及周圍軟組織內異常信號，“死骨”顯示為高信號背景下的低信號區（箭）。 圖3 女，1歲，股骨結核。CT示骨質破壞區內游離的斑片狀“死骨”（箭）。 圖4 男，62歲，肺癌骨轉移。CT示骨質破壞區內斑點、斑片狀“死骨”（箭）。Figure 1.A 14－year－old boy with osteomyelitis of tibial.Coronal(Figure 1a)and saggital(Figure 1b)CT images show small osteolytic lesions containing a small “sequestrum”(arrow). Figure 2.Osteomyelitis of the knee in a 59－year－old woman.Axial CT(Figure 2a)shows multiple bone destruction in distal femur,while two of the osteolytic lesions contain patchy “sequestrum”(arrows)；Fat－saturated T2－weighted MRI image(Figure 2b)shows multiple abnormal signal within the tibia and surrounding soft tissue,and the low signal “sequestrum”(arrows)on the background of the abnormal high signal. Figure 3.Skeletal tuberculosis of the femur in a 1－year－old girl.Poorly defined and roundshaped osteolytic lesions contains irregular “sequestrum”(arrow),and visible interrupted periosteal new bone. Figure 4.Transverse CT of a 62－year－old man with bone metastasis from pulmonary carcinoma.Spot and patchy “sequestrums” are found in the bone destruction area(arrow).

3.3 不同疾病中類死骨征象的出現率

骨結核中類死骨征象的出現率最高（7/10，70.0%），且明顯高于其他疾病。骨結核最常見于椎體，一些學者認為，椎體病變中“死骨”的出現提示骨結核[1，9]。而關于四肢骨結核，以往研究認為，“死骨”相對罕見卻是公認的征象[1，8]，多篇文獻中均提及骨結核可出現“死骨”[1，18－20]，但比化膿性骨髓炎少見[8，19]，結核性關節炎中可出現“唇樣死骨”[1，8，19]。 本研究發現四肢骨骨結核中類死骨征象的出現率最高，原因可能是因為骨關節結核的死骨本來就比較常見，加之急性骨髓炎病例減少，使其排名前移。但四肢骨骨結核的發生率低[21]，本研究中只有10例，需大樣本進一步研究。

慢性骨髓炎中“死骨”早已得到廣泛證實[1，11，22]，本組中，其類死骨征象的出現率為52.9%。慢性骨髓炎中“死骨”通常單發或多發，大小不等，密度增高，邊界清楚，周圍圍繞低密度的肉芽組織或壞死組織。密度增高是因為壞死之后的骨質缺少血供，不參與反應性充血，不會同周圍骨質一樣出現反應性骨質疏松[1]，加之死骨表面的新骨形成和周圍膿液的對比襯托。本研究中，急性骨髓炎中未檢出“死骨”，是因為各種成像技術的聯合應用[23－25]，尤其是MRI在骨關節中的應用，使急性骨髓炎得到早期診斷，加之抗生素普遍用于早期治療[26－27]，使典型的及進展期的病例減少，出現“死骨”的機會減少。

骨轉移瘤中出現類死骨征象的報道很少，Rosen等[12]曾報道1例顱骨轉移瘤中出現“死骨”，另有1例乳腺癌脊椎多發轉移病例的多個病灶內見“死骨”[1]，還有2例椎體骨轉移瘤中出現“死骨”[3，28]的報道。本研究發現，類死骨征象在四肢骨轉移瘤中的出現率較高（47.1%），是一種較為常見的表現，臨床工作中應重視這一征象。其出現率之所以較高，是因為本研究無法區分真正死骨與殘余骨。不同原發腫瘤所致的骨轉移瘤中類死骨征象的檢出情況值得進一步研究。

圖5 男，8歲，骨纖維異常增殖癥。CT與MRIT2WI壓脂像冠狀位。 CT（圖5a）示大塊“死骨”（箭），MRI （圖5b）為低信號（箭）， 周圍呈環狀高信號。圖6 男，15歲，股骨骨巨細胞瘤患者。CT示骨質破壞區內斑點狀游離高密度影，即類死骨征象（箭）。 圖7 女，2歲，股骨Langerhans組織細胞增生癥。CT示股骨頸骨質破壞區內斑點狀游離高密度影，即類死骨征象（箭）。 圖8 男，59歲，骨淋巴瘤。髂骨破壞區內斑片狀“死骨”（箭）。Figure 5.Fibrous dysplasia of femur in a 8－year－old boy.Coronal CT(Figure 5a)image shows massive “sequestrum”(arrow).Fat－saturated coronal T2－weighted MRI image(Figure 5b)shows low signal “sequestrum”(arrow)within a high signal ring. Figure 6.Giant cell tumor of femur in a 15－year－old boy.Transverse CT shows fine spotted “sequestrum”(arrow). Figure 7.Langerhans cell histiocytosis of femur in a 2－years－old girl.Transverse CT shows spotted“sequestrum” in the femur neck(arrow). Figure 8.Primary lymphoma of right ilium in a 59－year－old man.A patchy“sequestrum”(arrow)is contained in the osteolytic lesion.

本研究中骨纖維異常增殖癥中類死骨征象的出現率為32.1%，Pratt等[14]報道的骨纖維異常增殖癥中兩個長骨病例出現“死骨”，其臨床及病理學表現說明該病中“死骨”的出現與感染無關，與本研究類似。有文獻曾報道1例上頜骨骨纖維異常增殖癥合并炎性上皮樣囊腫和化膿性骨髓炎的病例[29]，病灶內的“死骨”是化由膿性骨髓炎所致，這是1例非常特殊的病例，并不能說明所有骨纖維異常增殖癥中“死骨”均與感染有關。骨纖維異常增殖癥中“死骨”的真正病理過程需進一步研究。

本研究骨巨細胞瘤中類死骨征象的出現率為22.2%（6/27），以往文獻未見報道，表現為骨質破壞區內小點狀稍高密度影，若不仔細觀察，容易忽視，筆者認為以往未曾報道的原因是因為“死骨”的體積小且密度不高。

本組Langerhans組織細胞增生癥中有3例出現類死骨征象。該病中最早關于“死骨”的報道見于顱骨，即紐扣樣“死骨”[30]，后來發現肢體骨病變中也可出現“死骨”[30]，不是基質的鈣化或骨化，而是殘留的骨質[31]。

Mulligan等[16]研究報道骨淋巴瘤中“死骨”的出現率為11%，也有報道其出現率為16%[15]，本研究中6例骨淋巴瘤病變中1例出現類死骨征象。本研究中還有其他種類疾病中出現類死骨征象，但因病例數較少，還需積累資料進一步研究。

總之，影像學中類死骨征象可見于多種骨良惡性疾病中，以骨結核最多見，其次為骨髓炎和骨轉移瘤。應正確認識類死骨征象，盡量避免因這一征象而造成的誤診。