兒童扁平足病因、檢測方法和治療現狀

郭朋 羅聰

摘 ? 要：扁平足在兒童中常見，特別是學齡前兒童。迄今為止扁平足仍沒有標準的定義，一般認為，扁平足的形成與足部骨結構異常或肌肉韌帶松弛導致內側縱弓塌陷有關。扁平足一般情況下是生理性的，表現為柔韌性扁平足，絕大部分隨著年齡的增加癥狀會逐漸得到改善。在罕見的情況下，扁平足也可能是病理性的，表現為僵硬性扁平足，如先天性垂直距骨、跗骨聯合等。隨著生物力學的不斷發展，扁平足的檢測及評估不僅包括簡單的足印分析和X射線平片，還包括足底壓力測試、三維激光掃描等，大大提高了檢測及評估的準確率及效率。在治療方面，雖然目前暫沒有大型的前瞻性研究肯定保守治療的療效，也不能通過現有的檢測及評估方法確定哪些患者即使在成年后仍不能緩解疼痛及畸形，但根據生物力學制定的矯形器械如鞋墊等在緩解扁平足的疼痛、改善步態方面確有一定作用。手術的療效是值得肯定的，手術治療扁平足主要從軟組織、截骨術、關節融合、關節制動術等方面選擇或聯合，效果良好，需嚴格掌握手術適應證和禁忌證。

關鍵詞：兒童;扁平足;發育;病理生理;檢測;評估

中圖分類號：R726.8 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.05.020

文章編號：1006-1959（2018）05-0056-06

The Cause，Detection Method and Treatment Status of Children's Flat Foot

GUO Peng，LUO Cong

（Department of Orthopaedics，Room One，Children's Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing 400000，China）

Abstract：Flat feet are common in children，especially preschool children.So far there is no standard definition of flat feet，generally believed that the formation of flat feet and foot bone structure or muscle ligament relaxation causes the medial longitudinal arch collapse related.Flat feet are generally physiological，showing a flexible flat foot，and most of the symptoms gradually improve with age. In rare cases，the flat foot may also be pathological，showing a rigid flat foot，such as congenital vertical talus，zygomatic unity.With the continuous development of biomechanics，the detection and evaluation of flat feet not only include simple footprint analysis and X-ray film，but also include plantar pressure testing and three-dimensional laser scanning，which greatly improves the accuracy and efficiency of detection and evaluation.In terms of treatment，although there is currently no large-scale prospective study confirming the efficacy of conservative treatment，it cannot be determined through existing tests and assessments which patients do not relieve pain and deformity even after adulthood，but according to biomechanics orthopaedics Instruments such as insoles have a certain role in relieving flat foot pain and improving gait.The efficacy of the surgery is worthy of recognition.Surgical treatment of flat feet is mainly selected from the aspects of soft tissue，osteotomy，arthrodesis，etc.The effect is good，and surgical indications and contraindications need to be strictly controlled.

Key words：Children;Flat feet;Development;Pathophysiology;Detection;Assessment

隨著人們對生活質量要求越來越高，既往不受重視的兒童扁平足（flatfoot）已越來越受到家長們的重視。兒童扁平足可以僅表現為足底扁平而無任何臨床癥狀，也可有行走后疼痛等表現。隨著患兒年齡的增長，絕大部分扁平足都能自行獲得改善。兒童扁平足發生與足部病理生理的改變息息相關，導致足部骨結構異常、肌肉韌帶松弛，使足縱弓出現塌陷。如今，兒童扁平足的檢測評估方法隨著下肢生物力學的發展而逐漸進步。在治療方面，兒童扁平足保守治療方案及療效仍未統一，保守治療無效者可行手術治療，效果較好。

1 發育

兒童出生時足一般有輕度背伸和外翻，1歲時因足底跖面的脂肪較多，足縱弓不明顯，故嬰兒由于生理發育不成熟幾乎都是扁平足。2歲時因足底跖面脂肪逐漸消失，外翻減輕，足縱弓和橫弓開始顯著[1]。扁平足的流行病學發病率國內外有一定差異，但均認為兒童扁平足會隨著年齡增長而改善[2-4]。目前普遍認為扁平足發生幾率隨年齡增加而下降，隨體重增加而增加，發生率男孩高于女孩[5，6]。超重超標作為一種不正常狀態，扁平足可看作它的一種并發癥[7]。除公認的年齡、體重、性別等扁平足發生的風險因素外，不正當姿勢，如W坐姿，對于扁平足的發生發展亦有著不可忽視的作用[8]。此外，若有家族扁平足史，孩子在生長發育過程中被發現扁平足的幾率亦明顯升高[9]。有研究揭示兒童生長發育過程中，隨著兒童身高和體重的增加，足弓的發展不是一個連續的過程，而是呈現雙峰分布[10]，揭示了人類足弓的發育規律，有利于指導扁平足的治療。此外，單側平足的兒童與雙側平足或正常的兒童相比，有些結果不具統計學意義[8]，不能把單側扁平足和雙側扁平足籠統地歸為一類，影響科研統計結果。

2 病理生理

兒童扁平足的發生與足部骨骼、肌肉、韌帶的改變密切相關。柔韌性扁平足的病理主要有兩種理論。一種理論認為足部肌肉力量的減弱導致柔韌性扁平足;另一種理論表示，骨-韌帶復合體在維持足弓最重要，如載距突形狀的解剖變異或普遍的韌帶松弛等導致柔韌性扁平足。目前多數學者贊同第二種理論[5]。

人體足弓分為內側縱弓，外側縱弓，橫弓，而足弓的維持離不開足骨、肌肉與韌帶。Gould等研究發現內側足弓的正常發育需要一個發育良好的載距突、健康的脛后肌腱、完整的三角韌帶、無攣縮的跟腱，以及位置正確的跟舟下韌帶。內側縱弓由跟骨，距骨，足舟骨，第1、2、3楔骨及第1、2、3跖骨構成，內側縱弓曲度大、彈性強，因此有緩沖震蕩的作用;外側縱弓由跟骨、骰骨及第4、5跖骨構成，外側縱弓較內側縱弓曲度小、彈性弱，但較內側緣堅固，主要作用是維持身體的直立。橫弓由5個跖骨基底及跗骨的前部構成，與內側、外側縱弓共同維持步態穩定及平衡。維持足弓主要韌帶有跟舟跖側韌帶、三角韌帶、跖腱膜、跖側長短韌帶、骨間韌帶等，它們主要位于足弓的凹面，主要作用是牽拉足弓前后端、維持關節穩定。維持足弓的肌肉主要有脛骨前肌、脛骨后肌、拇長屈肌、趾長屈肌等，其中脛骨后肌作用最重要[11，12]。

當扁平足發生足骨排列不良時，即可出現跟骨外翻，前足旋前外展，跗橫關節處距下關節和距舟關節半脫位，舟骨相對距骨出現外翻、外旋、跖屈，內側楔骨相對舟骨也有分離。這些足骨的移位造成軟組織受損，脛后肌腱，彈簧韌帶，三角韌帶等變性及功能不全，造成足骨的進一步移位，形成惡性循環。Gonul Y等[13]認為舟骨的橫向位移與扁平足出現久站或行走后疼痛密切相關，并且足底肌腱薄弱、跟腱短縮等也會導致足部疼痛，加重扁平足的畸形。

扁平足也可以是病理性的，嚴重影響足部功能。約70%～80%的僵硬性扁平足與跗骨聯合有關，以跟距聯合和跟舟聯合較多見;其他跗骨聯合如距舟聯合、跟骰聯合、舟骰聯合、舟楔聯合等則較少見[14]。剩下20%～30%與創傷、跗骨結核、類風濕關節炎非特異性跗骨滑膜炎、腓側或脛側后肌腱腱鞘炎等相關。副舟骨的存在亦與扁平足密切相關，值得注意的是正常人中也有10%～14%存在副舟骨。副舟骨主要是破壞足弓正常生物力學功能，使扁平足更易發生，并易因脛骨后肌勞損而引起疼痛癥狀，若長久行走摩擦，鞋的壓力刺激骨突表面組織而形成滑膜炎，使脛骨后肌腱發生腱鞘炎，產生腫脹并加重疼痛癥狀[15]。

先天性垂直距骨是僵硬性扁平足的一種最嚴重的類型。主要畸形是原發性距舟關節脫位，舟骨移向距骨頸的背側，將距骨鎖在較垂直的位置，形成搖椅足畸形。其發病原因與基因突變、神經肌肉病變、胚胎內發育受阻、遺傳等有關。基因突變可能是主要原因，Alvarado DM等[16]發現先天性垂直距骨的出現與部分HOX基因的缺失有關。

3 臨床特點

大多數學者認為無臨床癥狀的扁平足是正常的。扁平足典型的體征為前足背伸、外展，后足外翻，足弓降低或消失，并可伴行走或久站后疲乏、疼痛。根據臨床表現可分為柔韌性扁平足和僵硬性扁平足。內側縱弓平時存在，在站立或負重時消失即被認為是柔韌性扁平足。柔韌性扁平足可以沒有任何不適表現，當出現步態異常甚至出現疼痛等癥狀后，就是癥狀性扁平足，也被稱為平足癥。扁平足常常伴發其他畸形，如跟骨外翻、距下關節脫位等。有文獻認為雖然患有柔韌性扁平足的孩子在站立時有較大的跟骨外翻，但并不影響正常的下肢運動。出現癥狀可能取決于組織磨損和主觀疼痛閾值[17]。而最近文獻表示扁平足會影響膝關節的形態導致膝外翻和增加髕骨半脫位的風險，積極測量足跟外翻度數和足弓指數可以早期監測髕骨半脫位[18]。僵硬性扁平足主要由先天性因素造成足弓即使不負重時也塌陷，嚴重影響足部功能，常常需要手術治療，跗骨聯合、先天性垂直距骨等是其常見病因。無論柔韌性扁平足還是僵硬性扁平足，疼痛出現的位置基本位于足跟內側，跗骨竇，腓骨遠端或中足內側[19]。

4 檢測及評估

要評估及測量扁平足，足底壓力測試、X片，足姿勢指數（FPI）均是評估兒童平足的有用工具[20]。傳統的簡單的測量扁平足方法是足印分析，隨著科技的進步，先進儀器測量可能會逐漸得到普及，足底壓力測試在生物力學中的應用會越來越廣泛。若需要大樣本調研，3D激光掃描儀在國外已開始應用于快速的臨床篩選和治療后效果評價[21]，避免了運用X片數據收集所帶來的輻射影響，亦省略了人為測量角度之類的工作，提高了效率。此外，也可應用動態足踝模擬器模擬步態分析以詳細地研究平足情況或進行治療后效果的監測[22]。足部的標準攝片，結合臨床檢查，是很有效的工具，特別是對于需要手術的患者，更應術前攝片了解足部結構[23]。FPI運用評分系統具體而量化評價足部情況，是臨床數據收集中簡單迅捷可靠的指標。

4.1足印分析 ?足印分析收集足印的方法是：赤足蘸水或滑石粉，然后讓受測者站立在干燥的地面上，得到足印;也可讓受測者先踏上浸有3%的三氯化鐵溶液的脫脂棉，再站在浸有3%的亞鐵氯化鉀溶液的試紙上，烘干試紙后獲得足印。然后依靠比例法、三線劃線法等分析足印，對扁平足進行診斷及嚴重程度進行分級[24]。

4.2足底壓力測試 ?足底壓力測試主要通過相應的儀器進行足底壓力的測試及分析，測試方式可分為靜態和動態足底壓力測試。其中，靜態足底壓力測試是讓受測者光腳自然站立于測試儀器上，多次取平均值;動態足底壓力測試是讓受測者光腳自然放松地正常步態及速度行走于測試儀器上，以取得左右足底壓力分布及相關數據[25]。最后通過專業數據分析系統進行扁平足評估。

4.3 X線攝片 ?負重位側位X線片上常規評估平足的四個角度，包括距骨-第一跖骨角度（TMTA）、跟距角、跟骨角和跖骨角[26]。根據距骨-第一跖骨角度分型：1°～15°為輕度畸形;16°～30°為中度畸形，角大于30°為重度畸形。

近來有研究報道稱利用計算機輔助測量跟骨-第五跖骨角（CA-MT5）方法具有比常規方法更高的靈敏度和特異性，節省了時間和人力，大大減少了人為誤差[27]。

4.4 3D激光掃描 ?3D激光掃描儀通過高速激光掃描測量，利用激光測距的原理，可快速復建出被測目標的三維模型及線、面、體等各種圖件數據。有利于扁平足的快速篩查和療效評價。

4.5足姿勢指數 ?足姿勢指數包括以下6個項目：距骨頭觸診、外踝曲率、跟骨內翻或外翻、距舟關節區域、內側縱弓一致性、前足外展或內收。每個項目以-2，-1，0，+1，+2的等級評分，將最終評分相加，總評分范圍為-12～+12，負值越大表明高弓足越嚴重，正值越大表示扁平足越嚴重[20]。它可以量化腳的旋前或旋后的程度，是一種相對簡單快速的方法，具有良好的可靠性[28，29]。

5 診斷標準

扁平足診斷并不困難，體格檢查發現足內側縱弓塌陷，足底扁平，前足背伸、外展，后足外翻，甚至出現活動相關后疲乏、疼痛等癥狀即可診斷。若是病理性扁平足需結合病史，CT是診斷跗骨聯合的金標準，若需進一步了解骨與組織間關系還可行MRI。

足印分析可依靠比例法、三線劃線法等對扁平足進行診斷及嚴重程度進行分級。測量指標包括Chippaux-Smirak指數（CSI）、Staheli指數（Arch Index，AI）、Clark角（CA）[30]，若CSI>62.70%，AI> 107.42%，CA≥14.04°則可診斷扁平足，特別適用于學齡前兒童的診斷，其中CSI的準確率超過90%[31]。

根據負重位X側位片距骨-第一跖骨角度（TMTA）可分型：1°～15°為輕度;16°～30°為中度，角大于30°為重度。

FPI可分型：0～4分為輕度，5～8分為中度，9～12分為重度。

6治療

6.1保守治療 ?對兒童來說，柔軟的平足被認為是一種生理偏差而不是一種疾病，足弓隨著兒童的身體發育而發育[32]。且足扁平與否對于簡單運動并無明顯影響[33]，因此，不是所有的扁平足都需要治療，特別是對于柔韌性扁平足的患兒家屬，醫務工作者有必要教導家屬生理偏差與疾病的不同。現如今暫沒有大型的前瞻性研究應用于扁平足的保守治療，也無法闡明哪些平足患者即使成年后仍有疼痛或畸形的風險[5]。已報道的兒童扁平足的保守治療療效非常有限，醫生在臨床決策中缺乏良好的質量證據來對扁平足進行非手術干預[34]。因骨、韌帶、肌肉在維持足弓中起著至關重要的作用，在臨床治療中需特別注意對于足部足弓及韌帶、肌肉發育的運動鍛煉。

一般認為對有癥狀的柔韌性扁平足的初始治療選擇包括活動鍛煉，適當的鞋和矯形器鍛煉以及藥物治療[30]。活動鍛煉方法多樣，主要目的為強化兒童足部肌肉及韌帶，加強足弓發展，如赤腳走路、拉伸足底筋膜和跟腱、抓趾運動訓練足部小肌群等。文獻報道赤腳活動的兒童，足弓發育明顯優于長期穿鞋的兒童，遂鼓勵柔韌性扁平足孩子赤腳走路以加強足部肌肉和足弓的發育[35]。此外，不正當生活習慣如W坐姿等，對于扁平足的發生發展亦有著不可忽視的作用，因此對于扁平足的早期治療還必須包括生活習慣的糾正。

對于有癥狀的柔韌性扁平足患兒，短期使用定制的足部矯形工具可顯著改善患者足部疼痛和平衡的能力。這些足部矯形工具包括各類鞋墊、矯形鞋、內側足弓支撐器等[36， 37]。但也有文獻報道柔韌性扁平足的矯正鞋被發現對腳弓的發育無效[38]。

扁平足治療鞋墊在扁平足的治療中有較好效果，但反對者認為，站立相舟骨的外展對向外拉動距骨頸起非常重要的作用，它可以減少距骨頸向內扭轉的角度。所以，矯形鞋墊因為阻礙了中跗關節正常的旋前而不應該使用。矯形鞋墊的作用不是矯正骨性排列異常，而是防止內側縱弓的塌陷，常用方法是使用帶有內外側群邊和跟圍的高分子聚乙烯鞋墊。成功的鞋墊制作應在小孩非負重位下，各部位保持在中立位時取模，再通過陽模獲得聚乙烯鞋墊。Subotnick建議將鞋墊塑形為腳處于最舒適的位置，再用恰當的前足或后足墊使足弓在步行時維持，Bordelon等證實，堅持穿鞋墊，可以使距骨-第一跖骨角（TMTA）每年減少5°。有研究稱治療鞋墊亦可抑制腿骨關節的外翻[39]。

因發育遲緩的兒童扁平足發病率較正常兒童高[40]，故藥物治療主要為促進生長發育、補鈣、補充維生素或非甾體類抗炎藥等，但暫沒有資料證明藥物治療是必須的，不用藥物扁平足癥狀隨年齡增長能否改善亦屬未知。總而言之，柔韌性扁平足的保守治療仍需要更多的臨床資料佐證。

對于僵硬性扁平足的保守治療，手法按摩、、鞋墊等仍是可以選擇的，石膏制動需盡量使前足跖屈、內翻和內收，然后用長腿屈膝石膏保持矯正位。但許多情況下，僵硬性扁平足保守治療僅僅提供了臨時的緩解，因為它不能矯正引起其發生的原因如跗骨聯合等。

6.2手術治療 ?若扁平足保守治療仍無效后，可以考慮手術治療。外科手術治療主要目的是緩解癥狀和預防永久性畸形的發生，以及提供更好的生活質量[41]。用于矯正扁平足的外科技術分為三類：軟組織，截骨術和關節制動術[9]。軟組織轉移修復術主要為趾長屈肌腱、拇長屈肌腱轉位以重建脛后肌腱功能，但單獨行軟組織方面手術效果不佳，常常需要聯合截骨術等方法。除了神經肌肉疾病相關的平足是禁忌癥外，平足癥可使用跟骨延長截骨術。跟骰關節半脫位是其常見并發癥，但它往往隨著時間的推移而逐漸改善[42]。跟骨骰骨楔骨截骨術（3C截骨術）治療有癥狀的柔韌性扁平足效果也較好，但跟骨延長截骨術對足部順列的糾正效果優于它[43]。距下關節制動術是治療兒童扁平足的一種簡單而有效的方法，且不影響將來的進一步手術治療[44，45]。四種手術的優缺點分別如下：①軟組織方式的優點是可以和其他術式聯合，缺點是單獨應用于手術治療效果較差;②截骨術在大型糾正手術中效果明顯，但恢復依賴于骨愈合，且容易矯枉過正;③關節融合術同樣在大型糾正手術，效果明顯，但其不可逆轉，且易導致相鄰關節的退化;④關節制動術為微創手術，植入物可以移除， 且不改變骨骼和肌肉的生理解剖，但其長期效果未知。

綜上所述，兒童扁平足需要引起越來越多的重視，以促進其診療水平的提高。兒童扁平足現如今沒有標準的定義，診斷的指標亦多種多樣，但總而言之，扁平足的診斷并不困難，其嚴重程度分型亦多種多樣。兒童扁平足的保守治療雖然缺乏統一性，并且已報道的治療療效有限，但矯形鞋墊似乎相對而言有較好的成果。手術治療兒童扁平足是最后的選擇，主要是為了預防永久性畸形的發生。扁平足仍需要更多臨床資料指導干預。

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