中晚期孕婦血清25-羥維生素D與骨代謝標志物水平及關系

孫紅 陳士華 王良平 鄭曉群

妊娠是一個復雜的生理過程，妊娠期間由于胎兒和母體的骨骼同時面臨成熟和礦化過程，可能會導致母體骨代謝異常，甚至發生骨質疏松，孕婦體內激素、維生素D以及骨代謝標志物等缺乏可影響胎兒生長發育[1]。國外有關研究顯示，妊娠婦女維生素D缺乏現象非常普遍[2-3]。據報道，日本的孕婦維生素D缺乏發病率則高達89.5%[4]。孕婦的骨質疏松常發生于妊娠中晚期，N端-骨鈣素（N-MID）和β-膠原特殊序列（β-CTX）是骨形成和骨吸收的兩種標志物。而國內對孕婦25-羥維生素D[25（OH）D]、N-MID和β-CTX的水平及相關性研究較少，因此，筆者通過測定中晚期孕婦血清中25（OH）D、N-MID、β-CTX水平，探討其在妊娠婦女的代謝特點及臨床意義。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇平湖市第一人民醫院2016年1至12月定期產檢孕婦1090例，年齡19～42歲，孕周13～40周。納入標準：無急慢性疾病及先天性心、肺、肝、腎等疾病；妊娠前及妊娠期無甲狀腺疾病，無明顯妊娠合并癥及并發癥，未補充純維生素D制劑。同時選取同期平湖市第一人民醫院體檢同年齡段健康非妊娠婦女120例作為正常對照組。每5歲為一個年齡段，每個年齡段入選30例。同一對象第2次檢測資料不納入研究。

1.2 方法

1.2.1 血清25（OH）D、N-MID、β-CTX水平的測定 抽取孕婦靜脈血2～3ml，置于含分離膠的真空管送檢，分離血清后進行25（OH）D、N-MID、β-CTX檢測。檢測儀器為羅氏E601電化學發光免疫分析儀，并用原裝配套試劑，檢測方法為電化學發光免疫分析法。

1.2.2 診斷標準 根據2011年美國內分泌學會《維生素D缺乏治療和預防臨床指南》[5]將25（OH）D營養狀況分為 3組：維生素 D 缺乏組[25（OH）D＜20ng/ml]、維生素 D 不足組 [20ng/ml≤25（OH）D＜30ng/ml]、維生素D 正常組 [25（OH）D≥30ng/ml]。

1.3 觀察指標 觀察并比較妊娠中晚期孕婦和正常對照組的血清25（OH）D水平；根據妊娠中晚期孕婦產檢采血時間，分別納入不同月份組和季節組，分析和比較組間孕婦的血清25（OH）D水平；比較不同年齡組間孕婦血清25（OH）D、N-MID、β-CTX水平的差異及關系。

1.4 統計學處理 應用SPSS 20.0統計軟件，正態分布的計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；偏態分布的計量資料用中位數和四分位數間距表示，多組間及組間兩兩比較用Kruskal-wallis H檢驗，相同年齡組之間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗，分析相關性采用Pearson直線相關。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 妊娠中晚期婦女組和正常對照組血清25（OH）D水平及營養狀況分析 妊娠中晚期婦女組血清25（OH）D水平明顯低于正常對照組（P＜0.05），維生素D缺乏、不足和正常者所占比較明顯高于正常對照組（均P＜0.05），詳見表 1。

表1 妊娠中晚期婦女組和正常對照組血清25（OH）D水平及營養狀況分析

2.2 不同月份妊娠中晚期婦女血清25（OH）D水平分析 1月份 75例，血清 25（OH）D 水平（9.31±5.36）ng/ml；2 月份 83 例，血清25（OH）D 水平（9.03±4.67）ng/ml；3 月份89 例，血清 25（OH）D 水平（9.45±5.17）ng/ml；4 月份 77例，血清 25（OH）D 水平（9.77±4.95）ng/ml；5 月份 80 例，血清 25（OH）D 水平（11.35±5.95）ng/ml；6 月份 98 例，血清 25（OH）D 水平（11.08±5.75）ng/ml；7 月份 105 例，血清 25（OH）D 水平（12.30±5.89）ng/ml；8 月份 103 例，血清 25（OH）D 水平（13.89±5.97）ng/ml；9 月份 86例，血清25（OH）D 水平（13.36±5.65）ng/ml；10 月份 92 例，血清25（OH）D 水平（12.59±5.50）ng/ml；11 月份 95 例，血清25（OH）D 水平（10.93±5.47）ng/ml；12 月份 107 例，血清25（OH）D水平（10.67±4.45）ng/ml；波動范圍（4.20～35.57）ng/ml，其中2月份最低，8月份最高，血清25（OH）D水平從夏初開始逐漸升高，在夏末秋初達到高峰，之后逐漸降低至冬末春初。見圖1。

圖1 不同月份妊娠中晚期婦女25（OH）D水平（ng/ml）

2.3 不同季節妊娠中晚期婦女血清25（OH）D水平分析冬春季組血清25（OH）D水平明顯低于夏秋季組（P＜0.05）。維生素D缺乏所占比例高于夏秋季組，不足和正常者所占比例均低于夏秋季組，但差異均有統計學意義（均P＜0.05），詳見表 2。

2.4 不同年齡孕婦組與正常對照組血清25（OH）D、N-MID、β-CTX水平分析 各年齡段孕婦組與對照組之間血清25（OH）D水平差異均有統計學意義（均P＜0.05），不同年齡孕婦組間血清25（OH）D水平差異有統計學意義（P＜0.05），其中＞36歲孕婦組 25（OH）D 水平最低。除了＞36歲孕婦組與對照組N－MID差異無統計學意義（P＞0.05），其它3個年齡段孕婦組血清N－MID水平分別與對照組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），不同年齡孕婦組間血清N－MID水平差異有統計學意義（P＜0.05），N－MID水平在＜26歲孕婦組最高，與其它3組比較差異有統計學意義（P＜0.05），26～30歲孕婦組與31～35歲孕婦組比較差異有統計學意義（P＜0.05），＞36歲孕婦組與 26～30歲孕婦組、31～35歲孕婦組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。各年齡段孕婦組分別與對照組之間血清β－CTX水平差異均有統計學意義（均P＜0.05），不同年齡孕婦組間血清β－CTX水平差異有統計學意義（P＜0.05），除了31～35歲孕婦組與＞36歲孕婦組比較差異無統計學意義（P＞0.05）外，其它兩兩比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。而N－MID與β－CTX水平都在＜26歲組最高，在31～35歲組最低。見表3。

表2 不同季節妊娠中晚期婦女25（OH）D水平和維生素D營養狀況分析

表3 不同年齡孕婦組與對照組25（OH）D、N-MID、β-CTX水平分析（ng/ml）

2.5 25（OH）D水平與骨代謝標志物的關系 血清25（OH）D 水平與 N－MID 指標無相關性（r=－0.017，P＞0.05），與 β－CTX 指標呈負相關（r＝－0.090，P＜0.05），NMID 與 β－CTX 間的呈正相關性（r＝0.586，P＜0.05）。

3 討論

妊娠過程中機體發生了一系列的適應性變化，25（OH）D是體內重要的類同醇激素，涉及經典鈣磷代謝，發揮免疫調節作用[6]。妊娠期婦女體內維生素D水平對自身、胎兒、新生兒及嬰幼兒都有著重要的影響[7]。全球妊娠中晚期婦女維生素D水平不足或缺乏現象普遍。向菲等[8]對貴陽地區孕婦的25（OH）D進行研究，結果孕中晚期婦女25（OH）D水平缺乏占66.7%，不足占23.3%，正常占10%。本研究顯示，妊娠中晚期孕婦 25（OH）D 平均（11.23±5.82）ng/ml，明顯低于正常范圍，其中25（OH）D水平缺乏、不足、正常分別為84.13%、13.94%和1.93%。25（OH）D水平在8月份最高，2月份最低，各年齡組之間31～35歲孕婦組最高，在＞36歲孕婦組最低，夏秋季維生素D水平明顯高于冬春季，原因可能是現在的女性懷孕后保胎的很多，減少了戶外活動，光照不夠，因此出現普遍維生素D不足。夏秋季陽光充足，紫外線強度大于冬春季，而且冬春季節孕婦戶外活動缺乏、紫外線暴露更加減少以及高齡孕婦本身就處于維生素D和鈣缺乏狀態，使得出現季節性和年齡性的改變。

骨鈣素是一種由成骨細胞合成和分泌的鈣離子結合谷氨酸膠原蛋白，能直接反映成骨細胞活性，是成骨細胞功能和骨質礦化的特殊標志物。在室溫中迅速解裂成穩定的具有43個氨基酸的N端片段（N－MID）[9]。β－CTX反映骨吸收，它是I型膠原蛋白的羧基端降解產物，是反應骨吸收與分解的標志物[10]。本研究結果顯示，＜26歲段妊娠中晚期孕婦血清N－MID與β－CTX升高，因該年齡組孕婦處于骨量增長期，骨形成加速，由于胎兒和母體的雙重需要，通過正常飲食不能滿足母體骨鈣儲備及胎兒骨骼發育需要，而在31～35歲段降低，母體有足夠的骨鈣儲備量，正常飲食可以滿足母體及胎兒骨骼發育需要，骨轉換率較低，骨量維持最為穩定，因此該年齡段孕婦骨代謝變化最小。

本研究還顯示，血清25（OH）D水平與與N－MID指標無相關性（r=－0.017，P ＞0.05），與 β－CTX 指標呈負相關（r＝-0．090，P＜0.05），N-MID 與 β-CTX 指標呈明顯正相關（r＝0.586，P＜0.05）。因此通過骨代謝指標來推斷機體維生素D的營養狀況還尚待研究。

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