后腹腔鏡手術治療腎透明細胞癌腎上腺轉移瘤：附5例報告

劉 茁 喬海芹 田曉軍 黃 毅 趙 磊 馬潞林

(北京大學第三醫院泌尿外科，北京 100191)

腎細胞癌(renal cell carcinoma，RCC)占腎臟惡性腫瘤的80%～90%[1]。RCC常見的轉移部位包括肺、肝、腎、骨、腦、腎上腺等。轉移性腎癌中腎上腺轉移發生率約為5.2%[2]。根治性腎切除術中孤立性同側腎上腺轉移的發生率為3%，對側腎上腺轉移為0.7%[3]。在少數早期腎癌患者中，即使行根治性腎切除術也可發生遠處轉移。手術治療是目前腎癌合并孤立腎上腺轉移較為有效的治療方式，29%～35%的患者存活時間達到5年或以上[3]。本文回顧性分析2012年4月～2016年1月5例后腹腔鏡手術治療透明細胞癌腎上腺轉移瘤的臨床資料，總結透明細胞癌腎上腺轉移瘤的臨床特點及診治經驗。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，男4例，女1例。年齡60～76歲，(65.8±6.6)歲。BMI 23.5～29.8，26.2±2.7。ASA Ⅰ級1例，Ⅱ級3例，Ⅲ級1例。否認頭痛、心悸、多汗，無向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋，無高血壓、低血鉀等。腎癌和腎上腺轉移癌的具體情況見表1。

4例有腎癌根治性腎切除術史，均為左腎，3例為腎中極，1例腎上極，術前雙側腎上腺無明顯異常，根治性左腎切除術后病理診斷腎透明細胞癌，病理分期T1b 2例，T2a 2例，均為N0M0，術后22～130(74.5±52.6)月復查影像學提示腎上腺轉移，右側2例，雙側2例，表現為邊界欠清，類圓形或分葉狀，均勻強化、混雜強化或環狀強化。

1例體檢同時發現右腎占位及左腎上腺區占位，泌尿系增強CT表現為右腎中極圓形邊界清晰的實性腫塊，密度不均勻，以低等混雜密度為主；增強掃描明顯強化。左腎上腺類圓形占位，增強有明顯強化(圖1)。有高血壓病史。血兒茶酚胺未見明顯升高。診斷考慮右側腎癌，伴左側腎上腺占位，腎癌轉移瘤可能性大，嗜鉻細胞瘤不除外。

圖1 泌尿系增強CT：右腎內類圓形低密度影(白色箭頭)，直徑3.2 cm×4.2 cm×4.8 cm，增強掃描不均勻強化，考慮右腎占位，腎癌可能性大；左腎上腺內類圓形腫塊影(黑色箭頭)，直徑3.3 cm×4.0 cm×3.3 cm，增強掃描不均勻強化，考慮左腎上腺轉移瘤可能性大，嗜鉻細胞瘤不除外

5例均行臥立位腎素-血管緊張素-醛固酮系統、皮質醇節律、兒茶酚胺等內分泌功能檢查，未見明顯異常。術前行胸部CT、腹部CT、頭顱MRI檢查，均未發現其他遠處轉移。

腎透明細胞癌腎上腺轉移瘤的手術指征：腎上腺轉移瘤為孤立性轉移瘤，未發現其他臟器轉移。除外合并出血性疾病，合并心肺功能不全或不能耐受麻醉與手術等絕對禁忌證者。

1.2 手術方法

因雙側腎上腺根治手術極易出現術后腎上腺功能不全，故2例雙側腎上腺轉移僅行后腹腔鏡右側腎上腺腫物切除術。4例腎上腺內分泌功能未見明顯異常，術前未行特殊處理。1例同時發現腎癌和腎上腺占位，影像學檢查不除外嗜鉻細胞瘤，收縮壓130～150 mm Hg，舒張壓90～100 mm Hg，術前口服長效非選擇性α受體阻滯劑(酚芐明)每日30 mg，持續10天后血壓控制穩定，術后收縮壓120～130 mm Hg，舒張壓80～90 mm Hg。為防止腹腔鏡根治性腎切除術中嗜鉻細胞瘤釋放兒茶酚胺入血引起血壓波動，先行后腹腔鏡左腎上腺占位切除術，術后病理為腎透明細胞癌腎上腺轉移瘤，1個月后行腹腔鏡根治性腎切除術。

均采取后腹腔鏡下操作[4]。氣管內插管，全身麻醉，健側臥位，腰部墊高。于腰大肌前緣12肋緣下做2 cm縱行切口。鈍性分離肌肉及腰背筋膜至后腹腔，氣囊法擴張后腹腔空間。建立CO2氣腹，氣腹壓12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。清除腹膜后脂肪，以腰大肌作為背側解剖標志，在腰大肌前緣縱行切開側錐筋膜。切開Gerota筋膜，游離患側腎上極背側至膈肌。分離患側腎上腺腹側面。游離腎上腺及腫瘤。尋找腎上腺中央靜脈后使用Hem-o-lok夾閉后切斷。供應腫瘤的血管大多較為豐富，如術中滲血明顯，可采用鈦夾或Hem-o-lok夾閉后切斷。取出標本，降低氣腹壓力，觀察有無滲血，縫合關閉各穿刺點。術后引流量<10 ml/24 h時拔除引流管。

表1 腎透明細胞癌腎上腺轉移瘤患者術前資料

1.3 術后處理

術后1個月開始索拉菲尼靶向治療，50 mg每日一次，連用4周，停用2周(4/2方案)，6周為一個周期，重復治療。

術后2年內每3個月隨訪一次，2年后每6個月隨訪一次。復查腹部B超和(或)泌尿系增強CT、胸片或胸部增強CT等，除外局部復發或轉移等。

2 結果

5例后腹腔鏡下腎上腺轉移瘤切除術均順利進行，結果見表2。手術時間66～261 min，(146.4±71.1)min。1例術中出血900 ml，輸注懸浮紅細胞400 ml；4例出血15～300 ml，中位數20 ml。術后引流管2～6 d，(4.0±1.6)d。術后住院3～8 d，(6.0±1.9)d。術后病理符合腎透明細胞癌腎上腺轉移。1例(例3)術后第1天低鉀血癥(ClavienⅠ級[5])，血鉀2.98 mmol/L，予靜脈補鉀治療，術后第8天血鉀3.5 mmol/L，恢復正常。5例隨訪時間21～44個月，中位數32個月。2例分別于術后32個月(例1)、30個月(例3)發生腫瘤特異性死亡。無瘤生存1例(例2)，帶瘤生存2例(例4、5)。遠處轉移2例，為肺轉移1例(例1)，肺轉移合并縱隔淋巴結轉移1例(例5)。

表2 腎透明細胞癌腎上腺轉移瘤患者術中及術后資料

3 討論

腎細胞癌是起源于腎實質泌尿小管上皮系統的惡性腫瘤，占腎臟惡性腫瘤的80%～90%[1]。在轉移性腎癌中轉移臟器發生率依次為肺轉移48.4%、骨轉移23.2%、肝轉移12.9%、腎上腺轉移5.2%、皮膚轉移1.9%、腦轉移1.3%、其他部位7.1%，多臟器轉移的發生率為11.9%[2]。

腎癌對側或雙側腎上腺侵犯為一種較罕見的轉移類型。在根治性腎切除術中如果切除同側腎上腺，病理提示腎上腺受侵犯的發生率為1.2%～10%[6]。蔡昊旻等[7]回顧性分析273例根治性腎切除術后病理，腎上腺受侵者僅4例(1.5%)。

腎上腺轉移瘤大多不會出現明顯臨床癥狀。只有當90%以上腎上腺被破壞時才會出現腎上腺皮質功能不全的癥狀和體征。腎上腺轉移瘤患者既往可有腎癌病史，多在腎癌術后隨訪時影像學檢查偶然發現。腎上腺為重要的內分泌腺體，其診斷思路和程序通常遵循內分泌疾病共有規律，即功能學定性診斷及解剖學定位診斷。影像學檢查偶然發現的腎上腺占位的定性診斷有賴于激素水平檢測、內分泌動態功能檢測及生化代謝檢測。本組術前常規行臥立位腎素-血管緊張素-醛固酮系統、皮質醇節律、兒茶酚胺等內分泌功能檢查，以除外有分泌功能的腎上腺皮質腺瘤、腎上腺皮質癌、嗜鉻細胞瘤等。定位診斷有賴于影像學檢測。泌尿系CT檢查中腎上腺轉移癌的典型表現為邊界欠清，類圓形或分葉狀，均勻強化、混雜強化或環狀強化。區別腎上腺原發瘤與轉移瘤的2個重要因素是腫瘤的脂質含量和增強表現：原發瘤多富含脂質，而轉移癌脂質含量少；在增強CT中原發瘤輕度強化，轉移癌明顯強化[8]。MRI掃描腎上腺原發瘤可呈T1、T2等信號或低信號改變，增強掃描強化不明顯；腎上腺轉移瘤形態欠規則，T1加權像呈低信號，T2加權像呈高信號，瘤體內可有點片狀壞死區[9]。細針穿刺活檢不作為腎上腺轉移瘤的常規檢查，因為雖然細針穿刺對腎癌可疑轉移灶性質判斷的準確率較高，但穿刺操作本身具有風險，易出現血腫和氣胸等并發癥[10]。

對于單側腎上腺轉移，完整去除原發灶和轉移灶可部分提高5年生存率。Ball[11]的回顧性研究表明，轉移灶完全切除后5年生存率達44%，而不完全切除5年生存率僅為14%。因此建議對根治性腎切除術后出現的孤立性轉移瘤以及腎癌同時伴發孤立性轉移、體能狀態良好的患者可選擇外科手術治療[12]。隨著近年來腹腔鏡手術的成熟，手術創傷和風險明顯降低，更多傾向于采用后腹腔鏡下腎上腺轉移瘤切除術積極干預。腎上腺轉移瘤外科處理的主要任務是最大限度切除腫瘤并且兼顧保留器官內分泌功能。由于內分泌軸上多器官緊密聯系，其治療思路需遵照內分泌的生理作用綜合考慮，以避免術后內分泌相關并發癥。對于腎癌雙側腎上腺轉移，或腎癌同側腎上腺已切除而出現遲發性對側腎上腺轉移者，若積極行根治手術，極易出現術后腎上腺功能不全。Kessler等[13]認為，對于傳統根治性腎切除術(切除同側腎上腺)后對側腎上腺轉移者，手術切除轉移灶可使術后90%的患者出現腎上腺功能不全，易發生并發癥甚至死亡。本組2例(例4、5)影像學提示雙側腎上腺轉移，僅行后腹腔鏡單側腎上腺腫物切除術，術后輔助靶向治療，1例隨訪21個月發生肺轉移和縱隔淋巴結轉移，1例隨訪35個月帶瘤生存，未發現除腎上腺轉移以外的遠處轉移。

圍手術期處理在腎上腺外科亦有特殊的重要性。本組1例(例3)為右側腎癌合并左側腎上腺占位，因合并高血壓，且CT表現與嗜鉻細胞瘤較難鑒別，腎上腺占位的診斷考慮腎癌轉移瘤可能性大，嗜鉻細胞瘤不除外，術前口服長效非選擇性α受體阻滯劑調整血壓和內環境穩態，先行后腹腔鏡左腎上腺占位切除術，術中注意生命體征和內環境監測，防止激素水平突然波動所帶來的危險，術后病理明確為腎透明細胞癌腎上腺轉移瘤，1個月后行二期腹腔鏡根治性腎切除術。

綜上，腎透明細胞癌腎上腺轉移瘤臨床上較為罕見。疾病診斷需要結合既往腫瘤病史、內分泌功能檢驗和影像學檢查，其確診的金標準為腫塊完整切除行石蠟病理切片檢查。對根治性腎切除術后出現的孤立性轉移瘤以及腎癌同時伴發孤立性轉移、體能狀態良好的患者，可選擇后腹腔鏡下腎上腺腫物切除術治療。手術治療安全有效。術后建議輔助靶向治療。

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