快速康復外科在食管裂孔疝修補聯合胃底折疊術圍手術期護理中的應用

陳 婧 劉愛君 姚 蕊 鐘朝輝

(北京大學人民醫院腔鏡外科，北京 100034)

快速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是圍手術期(術前、術中、術后)處理的一種全新理念，革新了近百年形成的傳統外科圍手術期處理的指導思想，是目前國際上最先進的外科圍手術期處理方案。2016年1月～2017年2月我科對32例胃食管反流病、食道裂孔疝行食管裂孔疝修補聯合胃底折疊術。根據入院日期單雙號分為傳統護理20例(傳統組)，ERAS 12例(ERAS組)，探討ERAS對胃食管反流患者術后腸道恢復的影響。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究32例，2組一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

病例選擇標準：年齡18～80歲；經食管測酸測壓檢查和鋇餐造影檢查確診為胃食管反流病，反流指數>12.5；排除合并嚴重心、肺功能疾患，嚴重肝、腎功能不全、嚴重糖尿病者。

表1 2組一般資料比較

*數據偏態分布，用中位數(最小值～最大值)表示

**反流性食管炎的內鏡黏膜分級[1]：0級，正常(可有組織學改變)；Ⅰa級，點狀或條索狀發紅、糜爛<2處；Ⅰb級，點狀或條狀發紅、糜爛≥2處；Ⅱ級，有條狀發紅、糜爛，并有融合，但并非全周性，融合<75%；Ⅲ級，病變廣泛，發紅、糜爛融合呈全周性，融合≥75%

***Fisher精確檢驗

1.2 方法

2組均在氣管插管全麻下行腹腔鏡食管裂孔疝修補聯合胃底折疊術。采用270° Toupet胃底折疊術[2](食管左側胃底通過食管后方，包繞食管，與食管右前側壁縫合用 0 號不可吸收線縫合 3～4 針，胃底外緣與右側膈肌腳用 0 號不可吸收線縫合固定 3～4針，完成食管側后方的 270°)，術者為同一組醫生。ERAS組應用ERAS理念進行圍手術期護理，傳統組采用傳統護理方案，方案實施前均由患者及家屬簽署知情同意書,具體措施見表2。

表2 2組圍手術期不同的處理方法[3]

1.3 觀察指標

術后胃管拔除時間(拔管標準：肛門排氣后拔除胃管)，腸鳴音恢復時間，肛門排氣時間，進食時間，術后住院時間(出院標準：體溫正常，進半流食，無腹痛、腹脹、惡心等不適，停止靜脈輸液，可自行下床活動，切口正常拆線)。

1.4 統計學處理

2 結果

32例均在全麻下順利行食管裂孔疝修補聯合胃底折疊術，無手術死亡，2組患者術后均無腸梗阻、腸漏、消化道出血、術后腹腔感染發生。ERAS組術后腸鳴音恢復時間、術后首次肛門排氣時間、胃管拔除時間、進食時間均明顯短于傳統組(P均=0.000)。ERAS組術后切口疼痛例數明顯少于傳統組(P<0.05)，2組惡心嘔吐、術后住院時間無統計學差異(P>0.05)，見表3。

表3 2組術后情況比較

*疼痛評估采用數字評估法(NRS)[4]:0分,無痛；1～3分,輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)；4～6分,中度疼痛；7～9分,重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒)；10分,劇痛

**Fisher精確檢驗

3 討論

快速康復護理是近年來臨床廣泛應用的一項新護理措施，是優化綜合應用圍手術期處理、外科學以及護理學的技術，為患者提供的一種更加科學化、系統化、快速化的護理模式，力圖將患者的并發癥發生率及病死率降到最低[5]。

3.1 良好的圍手術期心理護理

手術患者往往會擔心手術成功與否、疼痛可否忍受、是否出現并發癥或后遺癥等，由此產生一些術前不良情緒反應。不良情緒反應可導致患者身心條件適應性降低，不能很好的配合手術，從而增加手術過程的危險性和術后并發癥的發生率。心理護理是ERAS理念中一個非常重要的組成部分，通過護患共同商議制訂個性化的宣教計劃，實施促進康復的相關具體措施，使患者及家屬主動配合醫護，爭取發揮最大優勢以促進術后康復[6]。在食管裂孔疝修補聯合胃底折疊術的圍手術期中，護士始終以患者為中心，給予患者全面、綜合、快速的護理服務，滿足患者的身心需要。術前心理護理細致、體貼，讓患者了解手術、麻醉等情況，消除患者恐懼、焦慮以及抑郁等負性情緒，鼓勵患者以積極心理狀態應對手術治療[7]。

3.2 術前準備

為避免麻醉和手術過程中誤吸，傳統理念是術前嚴格禁食12 h，禁水6 h。然而，多項研究結果顯示長時間禁食水會對患者產生諸多不利影響，如口渴、饑餓、煩躁、脫水、低血糖等[8，9]。ERAS主張減少應激和炎性反應，減少體外刺激，術前無須嚴格禁食禁水。術前3 h開始口服碳水化合物清飲料300 ml且無須輸液治療，3 h后即術前放置胃管。口服碳水化合物清飲料，既能稀釋胃酸降低pH值，又能刺激胃排空，有利于減輕患者術前的口渴、饑餓、焦慮等癥狀[10]。

3.3 術中護理

術中為患者保溫，調節室溫至25 ℃，將靜脈輸注的液體、腹腔沖洗液加溫到40 ℃，將患者的體溫控制在37 ℃左右。這樣能有效地減少患者術中出血、感染、心臟并發癥等，進而降低患者的分解代謝，促進患者早日康復。此外，過多的補液可加劇組織水腫，延緩胃腸道功能的恢復，加重心肺負荷，增加術后并發癥的發生。因此，在維持患者生命體征正常的情況下，應控制術中及術后的補液量，提倡早期經口進食以補充身體需要量。本研究中，ERAS組積極控制術中靜脈輸液量及術后輸液量，患者術后下床活動時間、腸道功能恢復明顯短于傳統組(P<0.05)。

3.4 術后護理

3.4.1 早期進食 早期進食是ERAS不可忽視的重要內容。創傷應激條件下腸道黏膜出現功能障礙，細菌及內毒素可透過黏膜屏障進入體內，導致機體抵抗力、免疫力低下，容易出現各種并發癥。早期腸內營養不僅有助于胃腸道血液循環，修復和保持腸道生物和免疫屏障，促進術后胃腸功能恢復，還可降低患者病死率及感染的發生率[11]。表3結果顯示，ERAS組患者腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間、胃管拔除時間、進食時間均較傳統護理組顯著提前(P均=0.000)。常規食管裂孔疝修補聯合胃底折疊術后病人手術當日留置胃管前需嚴格禁食水，術后腸蠕動恢復較慢，且待肛門排氣后方可拔除胃管，拔除胃管后仍需禁食1 d。采用ERAS理念治療的患者由于術前口服碳水化合物清飲料，腸蠕動恢復時間及肛門排氣時間較常規治療的患者提前，相應拔除胃管的時間顯著縮短，拔除胃管后當日既分次口服碳水化合物清飲料500 ml，觀察無不適癥狀后既可進食。此舉可減少輸液量和輸液天數，有利于促進胃腸功能恢復。

3.4.2 早期活動 早期活動可使患者胃腸道功能恢復加快，長期臥床不僅增加胰島素抵抗及肌肉蛋白氮丟失，而且損害肺功能及組織氧合，增加靜脈血栓發生的危險。鼓勵患者術后早期活動，可以促進腸蠕動的恢復，減少肺部及凝血系統并發癥的發生，防止肌肉萎縮，減少患者由于長時間臥床導致的皮膚壓力性破潰，有利于患者康復。本研究ERAS組患者在手術當日輸液結束后即可下床活動，第2天拔除胃管后基本正常活動；傳統組由于手術當日靜脈補液較多，胃管留置時間較長，故當日僅為床上活動，待胃管拔除后方可下床活動。

3.4.3 術后鎮痛 疼痛誘導交感神經活動亢進，能引起胃腸道反射性抑制，導致腸麻痹，引發惡心、嘔吐等不適，延遲經腸道營養的恢復，最終使胃腸道功能紊亂，腸黏膜屏障作用減弱。傳統的術后鎮痛方法是使用嗎啡等阿片類藥物，然而阿片類藥物會抑制患者的呼吸和咳嗽反射，延長術后腸麻痹時間[12]。ERAS理念強調有效止痛，術后應用羅哌卡因局部麻醉(非阿片類)鎮痛，止痛效果理想，有效減少應激反應，減少腸麻痹的發生，利于患者早期活動及進食。本研究顯示，ERAS組切口疼痛較傳統組明顯降低(χ2=15.179,P=0.002)，且術后腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間和進食時間均明顯提前(P均=0.000)。

ERAS理念是以患者為中心的具體體現，有效性與安全性已初步證明。與傳統模式相比，將ERAS理論應用于抗反流手術中，患者術后功能恢復較快，舒適感提升，焦慮感減輕，住院時間縮短，達到快速康復的目的。

1 中華醫學會消化內鏡學分會.反流性食管炎診斷及治療指南(2003).中華消化內鏡雜志，2004，21(4)：221-222.

2 邰沁文，程 飛，馬爾旦·馬合木提.胃食管反流病的腹腔鏡手術治療.中華胃食管反流病電子雜志,2015,2(1):21-24.

3 朱桂玲，孫麗波，王江濱.快速康復外科理念與圍手術期護理.中華護理雜志，2008，43(3)：264-265.

4 徐 城，楊曉秋，劉丹彥.常用的疼痛評估方法在臨床疼痛評估中的作用.中國疼痛醫學雜志,2015,21(3)：210-212.

5 游小菊.中西醫結合護理在膽道圍手術期快速康復中的效果評價.中國中醫藥現代遠程教育,2012,10(12)：83-84.

6 豆欣蔓，楊 麗.快速康復外科在腹腔鏡膽囊切除術圍手術期護理中的應用.中國微創外科雜志,2011,11(12):1121-1124.

7 唱榮艷，陳蘆斌，周 花.腹腔鏡下腎腫瘤剜除術圍手術期的快速康復護理.中國微創外科雜志,2016,16(1):38-41.

8 Crenshaw JT，Winslow EH. Preoperative fasting: Old habits die hard.Am J Nurs,2002,102(5):36-45.

9 Moro ET. Prevention of pulmonary gastric contents aspiration. Rev Bras Anestesiol,2004,54(2):261-275.

10 Hausel J, Nygren J, Lagerkranser M, et al. A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients. Anesth Analg,2001,93(5):1344-1350.

11 樊獻軍，譚黃業，肖詠梅.快速康復外科理念在腹部創傷圍術期的應用.解放軍醫學雜志,2016,41(1)：41-45.

12 王立婷，吳安石.術后鎮痛與快速康復外科.北京醫學，2015，37(8)：774-776.