兩孔法與三孔法胸腔鏡肺葉切除術(shù)的對比研究

江賢亮 徐美清 徐世斌

(安徽省立醫(yī)院胸外科，合肥 230001)

胸腔鏡肺葉切除術(shù)在臨床應用中逐漸普及，技術(shù)也逐漸成熟，相對傳統(tǒng)開胸手術(shù)，已經(jīng)顯示出創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，且安全性及療效也得到指南的認可[1，2]。胸腔鏡肺葉切除術(shù)先后經(jīng)歷了輔助小切口、全胸腔鏡2個階段，目前，最廣泛應用的是三孔法全胸腔鏡肺葉切除術(shù)(three-port video-assisted thoracoscopic lobectomy，TP-VATL)。兩孔法胸腔鏡肺葉切除術(shù)(double-port video-assisted thoracoscopic lobectomy，DP-VATL)，又稱為單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，是在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，技術(shù)要求更高、難度更大的方法，目前只有少數(shù)中心開展，臨床效果尚存在爭議[3，4]。本文回顧性分析我院2014年10月～2015年12月72例DP-VATL(DP組)的臨床資料，并配對選擇同期72例TP-VATL作為對照(TP組)，探討DP-VATL的臨床效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

DP組咳嗽11例，痰中帶血1例，發(fā)熱2例，胸痛5例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)53例；TP組咳嗽14例，發(fā)熱4例，胸痛7例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)47例。體格檢查均無明顯異常改變。術(shù)前均行血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、肺功能、心臟超聲、胸部CT等檢查，排除手術(shù)禁忌。術(shù)者根據(jù)情況選擇術(shù)式。2組一般資料比較除年齡外無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

病例選擇標準：①臨床分期≤Ⅱb期的非小細胞肺癌；②局限在一個肺葉的病變，直徑≤5 cm，無外侵，診斷不明確；③局限在一個肺葉的良性疾病，內(nèi)科保守治療無效，如支氣管擴張癥、良性腫瘤、結(jié)核球等。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

采用雙腔氣管插管，全身靜脈復合麻醉，健側(cè)臥位，單肺通氣。切口選擇：觀察孔選擇在腋中線第7肋間，上、中肺葉操作孔選擇在腋前線第4肋間，下肺葉操作孔選擇在腋前線第5肋間。TP組較DP組增加一個副操作孔，選擇在腋后線第7或第8肋間。肺葉切除：在監(jiān)視器下經(jīng)操作孔使用電鉤或超聲刀進行肺門部解剖，用內(nèi)鏡直線切割縫合器處理肺血管、支氣管和葉間裂。標本置入標本袋中經(jīng)操作孔取出。淋巴結(jié)清掃：標本立即送術(shù)中冰凍切片檢查判斷病灶良惡性。良性病變不清掃淋巴結(jié)，惡性腫瘤同期清掃肺門縱隔淋巴結(jié)。右側(cè)肺葉清掃第2、4、7、9、10、11組，左側(cè)肺葉清掃第5、6、7、9、10、11組。用電鉤或超聲刀沿淋巴結(jié)包膜外間隙分離，盡可能整塊完整切除淋巴結(jié)。淋巴結(jié)清掃不做采樣，為系統(tǒng)性清掃。術(shù)畢觀察孔留置胸腔引流管1根。

1.3 觀察指標

手術(shù)時間(從切皮開始到切口縫合結(jié)束，除去等待冰凍結(jié)果時間)、術(shù)中出血量(關(guān)胸沖洗胸腔前吸引器內(nèi)液體量)、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、胸腔引流管留置時間(術(shù)后胸腔引流管無漏氣，每天24 h胸液量<100 ml，無肺不張、胸腔積液、胸腔感染等并發(fā)癥即拔除胸引管)、術(shù)后住院時間(出院標準：術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱、胸悶、感染等不適，術(shù)后無并發(fā)癥或并發(fā)癥治療后好轉(zhuǎn)，胸腔引流管拔除)、術(shù)后前3 d疼痛程度總分(采用VAS疼痛評分法，術(shù)后第1、2、3天早上8點進行評分，3 d分值累加得出總分值)、術(shù)后并發(fā)癥，電話或門診隨訪疾病復發(fā)及生存情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2組患者手術(shù)順利，無圍手術(shù)期死亡。DP組手術(shù)時間明顯長于TP組，但2組術(shù)中出血量和淋巴結(jié)清掃數(shù)目無統(tǒng)計學差異；DP組胸引管留置時間、住院時間明顯短于TP組；DP組術(shù)后前3天疼痛VAS評分明顯低于TP組，見表2。2組術(shù)后無嚴重并發(fā)癥和二次手術(shù)：DP組1例肺不張，2例一過性心律失常，4例肺漏氣>7 d，1例肺部感染；TP組2例肺不張，2例一過性心律失常，2例肺漏氣>7 d，1例肺部感染，2組并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。并發(fā)癥處理：術(shù)后肺不張患者經(jīng)加強咳嗽排痰、吹氣球促肺不張、體位引流等措施后好轉(zhuǎn)；術(shù)后心律失常為一過性心房纖顫、頻發(fā)室性早搏、陣發(fā)性室上速，抗心律失常藥物治療好好轉(zhuǎn)；術(shù)后漏氣均為Ⅰ～Ⅱ度漏氣，肺復張良好，經(jīng)胸引管注入高滲糖、紅霉素后好轉(zhuǎn)；肺部感染患者予以痰培養(yǎng)、加強抗感染治療后好轉(zhuǎn)。

術(shù)后電話或門診隨訪，DP組隨訪67例，失訪5例，隨訪率93.1%，隨訪時間6～20個月，平均12.5月，均健康生存，無并發(fā)癥，無復發(fā)；TP組隨訪65例，失訪7例，隨訪率90.3%，隨訪時間6～20個月，平均12.2月，均健康生存，無并發(fā)癥，無復發(fā)。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

近10余年來，胸腔鏡技術(shù)帶來了微創(chuàng)胸外科的春風[5]，成為胸外科發(fā)展里程中的極其耀眼的一次變革，使相當多的患者避免傳統(tǒng)開胸手術(shù)，在療效相當?shù)那疤嵯拢黠@減輕手術(shù)創(chuàng)傷和痛苦，促進患者早日康復，使微創(chuàng)理念深入人心[6]。

胸腔鏡肺葉切除術(shù)先后經(jīng)歷輔助小切口、完全胸腔鏡2個階段[7]，技術(shù)上已完全成熟。目前，最廣泛開展的完全胸腔鏡采用3個切口(觀察孔1個，主、副操作孔各1個)，安全性和效果已經(jīng)得到絕大多數(shù)同行的認可[8，9]。胸腔鏡觀察孔多選擇在腋中線第7肋間，主操作孔多選擇在腋前線第4或5肋間，副操作孔多選擇在腋后線第7、8或9肋間。副操作孔的存在有以下缺點[10～12]：①此處肌肉厚且層次多(背闊肌、前鋸肌和肋間肌)，術(shù)中容易出血不易止血；②此處肋間隙狹窄，更容易損傷肋間神經(jīng)；③較其他切口更接近肋間神經(jīng)主干，導致術(shù)后胸壁麻木范圍更大，疼痛感覺更強烈。

能否減少副操作孔，僅用兩孔完成肺葉切除，我們在熟練掌握三孔法的基礎(chǔ)上摸索出了自己的經(jīng)驗。兩孔法要求術(shù)者具備良好的胸腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)和完善的腔鏡器械，雙關(guān)節(jié)的腔鏡器械和帶關(guān)節(jié)頭可調(diào)節(jié)角度的腔鏡直線切割縫合器大大減少器械之間的相互干擾。有時受操作孔角度的限制，血管、支氣管(通常是上肺的動靜脈和支氣管)的切斷比較困難，我們采用觀察孔和操作孔互換后，經(jīng)觀察孔置入直線切割縫合器處理血管支氣管，比較方便，基本可以實現(xiàn)所有角度的切割縫合。對于葉間裂發(fā)育良好的患者，肺動脈的暴露一般都比較清楚。葉間裂發(fā)育差的患者，我們可以“單向式”[13]處理完血管和支氣管，最后再使用直線切割縫合器切斷葉間裂，也可以先“隧道式”[13]分離葉間裂處理葉間裂，再進行血管支氣管的處理。淋巴結(jié)清掃尤其是第7組隆突下淋巴結(jié)位置較深，清掃存在一定的難度，我們的經(jīng)驗是使用分離鉗沿淋巴結(jié)包膜外充分鈍性分離淋巴結(jié)間隙，電鉤或超聲刀處理淋巴結(jié)血管，對于鈣化粘連的淋巴結(jié)無法分離出間隙，可使用淋巴結(jié)鉗直接切除后再用分離鉗電凝止血。第4組淋巴結(jié)下極被奇靜脈弓遮擋，不容易顯露，可以從奇靜脈弓下方切開挑起奇靜脈弓，顯露第4組淋巴結(jié)下極。肺門處鈣化粘連的淋巴結(jié)會導致肺動脈、支氣管的分離變得十分困難，我們先解剖沒有粘連的組織結(jié)構(gòu)，把最困難的部分放到最后操作，必要時將肺動脈主干游離出來套線預備阻斷[14，15]，可有效預防肺動脈損傷導致術(shù)中大出血。術(shù)中不能一味強求兩孔操作，對于兩孔下操作困難的患者，必要時增加一個輔助操作孔或延長切口[12]，保證手術(shù)的順利進行。

切除的肺葉位置不同和肺癌需要行淋巴結(jié)清掃對于胸腔鏡肺葉切除來說是最主要的影響偏倚的因素。既往絕大多數(shù)類似研究，沒有減少這種選擇偏倚因素，導致研究結(jié)果值得懷疑。本文按照配對對照研究的方式，可以將選擇偏倚的影響降到最低。2組患者DP組年齡明顯大于TP組(t=3.692，P=0.000)，除DP組手術(shù)時間明顯長于TP組(t=2.474,P=0.015)外，2組術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量上無統(tǒng)計學差異(t=1.490，P=0.138；t=1.358，P=0.177)。2組均無嚴重并發(fā)癥，輕微并發(fā)癥均保守治療后好轉(zhuǎn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(χ2=0.074,P=0.785)。可見，兩孔法在手術(shù)質(zhì)量和安全性上不劣于三孔法。胸腔引流管留置時間、術(shù)后住院時間和術(shù)后前3 d疼痛VAS總分DP組明顯優(yōu)于TP組(P<0.05)，提示兩孔法術(shù)后恢復更快,早期疼痛明顯減輕，這也是兩孔法最重要的優(yōu)勢[3，11，12]。在兩孔法的基礎(chǔ)上,國內(nèi)外有學者[16～18]進行單孔法胸腔鏡肺葉切除的有益嘗試。

我們認為DP-VATL在選擇合適病例的條件下，同樣能完成解剖性肺葉切除及肺門縱隔淋巴結(jié)清掃，較三孔法并不增加、出血量、胸引管帶管時間及住院時間，不增加手術(shù)并發(fā)癥，而且能明顯減輕術(shù)后疼痛，近期安全性及療效值得肯定，遠期效果有待進一步觀察。

1 Ettinger DS, Bepler G, Bueno R, et al. Non-small cell lung cancer clinical practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw,2006,4(6):548-582.

2 支修益,石遠凱,于金明.中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版).中華腫瘤雜志,2015,37(1):67-78.

3 Kim HK, Sung HK, Lee HJ, et al. The feasibility of a two-incision video-assisted thoracoscopic lobectomy. J Cardiothorac Surg,2013,47(2):88-93.

4 Sihoe AD. Reasons not to perform uniportal VATS lobectomy.J Thorac Dis,2016,8(3):333-343.

5 何建行.微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)歷史、現(xiàn)狀和未來.國際病理科學與臨床雜志,2013,33(1):1-7.

6 蔣 偉, 奚俊杰, 王 群,等.全胸腔鏡肺癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃的探討.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(11): 969-971.

7 李劍鋒, 李 運, 王 俊,等.全胸腔鏡下肺葉切除技術(shù)要點分析.中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(1): 30-32.

8 劉倫旭.胸腔鏡肺葉切除術(shù)：技術(shù)優(yōu)化與應用拓展.四川大學學報(醫(yī)學版), 2013, 44(1): 104-108.

9 Hansen HJ. VATS lobectomy: multiportal access is the optimal access. Lisbon, Portugal: breakfast session conducted by the European Society of Thoracic Surgeons at the 23rd European Conference on General Thoracic Surgery. 2 June,2015.

10 初向陽,薛志強,劉 毅,等.單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的臨床研究.中國胸心血管外科臨床雜志,2012,19(2):113-116.

11 Wildgaard K, Ringsted TK, Hansen HJ, et al. Quantitative sensory testing of persistent pain after video-assisted thoracic surgery lobectomy. Br J Anaesth,2012,108(2):126-133.

12 譚群友, 鄧 波, 康珀銘,等.276例單操作孔全胸腔鏡肺葉切除治療早期非小細胞肺癌的圍術(shù)期效果分析.第三軍醫(yī)大學學報,2012,34(21):2181-2183.

13 劉倫旭.胸腔鏡肺葉切除方法的探索.中國胸心血管外科臨床雜志,2014,21(4):431-434.

14 Watanabe A, Koyanagi T, Nakashima S, et al. How to clamp the main pulmonary artery during video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy. Eur J Cardiothorac Surg,2007,31(2):129-131.

15 Nakanishi R, Oka S, Odate S, et al. Video-assisted thoracic surgery major pulmonary resection requiring control of the main pulmonary artery. Interact Cardiovasc Thorac Surg,2009,9(8):618-622.

16 Gonzalez D, Fieira E, Delgado M, et al. Is uniportal thoracoscopic surgery a feasible approach for advanced stages of non-small cell lung cancer? J Thorac Dis,2014,6(9):641-648.

17 Raakow J. Single-incision versus multiport laparoscopic appendectomy: a case-matched comparative analysis. Surg Endosc,2015,29(11):1530-1536.

18 Wang BY. Single-incision versus multiple-incision thoracoscopic lobectomy and segmentectomy: a propensity-matched analysis. Ann Surg,2015,261(8):793-799.