胸腔鏡取出陳舊性肺內異物1例

何曉峰 史敏科 曹 彬 陳寶俊

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院心胸外科，南京 210008)

氣管及肺實質內異物統稱為肺內異物，氣管內異物常由誤吸造成，肺實質內異物通常由異物穿透胸壁并進入肺實質內，常見有子彈、彈片、金屬碎片、金屬釘、玻璃片、樹枝等。2017年5月，我們用胸腔鏡成功取出一例滯留20年的肺內異物(玻璃)，現報道如下。

1 臨床資料

患者女，38歲。因“間歇性胸悶20年余，加重1年”入院。患者20年前從高處墜落至碎玻璃上刺傷胸部，至當地衛生所清創縫合，未進一步檢查。后偶感胸悶，伴肺內針刺樣感，未予重視。20余年間胸悶、針刺樣癥狀反復間歇發作，多次于當地醫院檢查未發現異常，近1年癥狀加重，當地醫院胸部CT提示左肺異物(圖1、2)。近來無咳嗽、咳痰、咯血，無畏寒發熱，精神、睡眠可，飲食一般，二便正常。既往史及個人史無特殊。入院后完善相關檢查，血常規、生化全套、凝血功能、肺功能、超聲心動圖、心電圖未見明顯異常，排除手術禁忌。

科內討論治療方案，考慮到異物尖端已接近心臟邊緣，有可能對心臟造成二次損傷，需盡快手術取出，手術指征明確。計劃行胸腔鏡下異物取出術，如果胸腔鏡手術中探查不到異物或取出有困難，先中轉開胸探查，若評估拔出異物過程有損傷肺內重要血管或支氣管風險大，直接行肺葉切除術。

手術于2017年5月11日進行，全麻，雙腔氣管插管，右側單肺通氣。右側臥位。左側腋中線第7肋間做長約1.5 cm切口進胸，置入胸腔鏡。腋前線第4肋間做長約3 cm切口為操作口，探查胸腔，見下肺背段與后胸壁有部分粘連，游離粘連后，用卵圓鉗探查肺表面，在左下肺內可觸及一尖銳硬物，6 cm×3 cm，尖銳端位于葉間裂，指向左心房。切開葉間裂，暴露異物尖銳端，卵圓鉗夾住異物，緩慢拔出(三角形碎玻璃，圖3)。4-0 Prolene線縫閉葉間裂切口，術野止血，膨肺后檢查未見明顯漏氣。X線透視未見其他殘留異物。放置胸腔引流管1根。從進入胸腔到異物取出，手術時間30 min。術后恢復良好，術后第2天復查胸部正位片示肺復張良好，第3天拔除胸腔引流管，第4天出院。隨訪1個月，復查胸部CT未見明顯異常。

圖1、2 CT顯示肺內異物 圖3 取出的玻璃碎片

2 討論

胸腔鏡手術已在胸外傷的治療中廣泛應用，是可以替代開胸手術的安全、微創的方法[1]，特別是對于一般狀況良好、生命體征平穩者。但只有少數使用胸腔鏡進行穿透性胸部損傷與殘留異物治療的報道。Narasimhan等[2]報道2例胸腔鏡治療肺內異物，胸腔鏡在穿透性胸外傷中的應用也有報道[3～7]，Mohamadi等[8]報道胸腔鏡治療陳舊性肺內異物。

本例術前我們制定了詳細嚴謹的手術方案，優先在腔鏡下游離粘連，嘗試取出異物，若術中評估有困難或出現副損傷幾率大則中轉開放，若所有嘗試失敗則切除肺葉。我們認為微創首先不能犧牲肺功能，切除肺葉為最后選擇。術前我們仔細研究CT片，確認異物周邊無重要的血管及支氣管，取出相對安全。入徑上我們計劃優先從下葉背段切入，找到異物底端后拔出，但探查時無法在背段探及異物，因此無法精確定位。另尋入徑，在探查葉間裂時剛好能探及異物尖端，切開葉間裂胸膜即顯露出玻璃尖端，稍擴大創面后順利拔出玻璃，肺創面無明顯出血，確認拔出過程中未損傷血管、支氣管，縫合封閉肺創面。

殘留在肺內的異物，特別是具有尖銳尖端或邊緣的異物必須以非常小心和細致的方式進行解剖和移除。操作時的副損傷，特別是心臟和主要肺血管損傷可能發生在異物取出期間，或在肺組織的操縱或牽引期間，胸腔鏡手術可能不太安全。其次，胸腔鏡探查胸腔需單肺通氣，對麻醉醫師的要求比較高。雖然開胸手術可以不需要單肺通氣，但對胸壁及肋骨的創傷更大，且受呼吸影響的肺不利于對胸腔及臟器的全面探查，有病變未探及或異物殘留的可能。胸腔鏡手術有其獨特的優越性，首先，胸腔鏡在胸腔探查中提供了極好的視野，特別是能夠較清楚地顯示胸頂、側胸壁及肋膈角，識別胸腔內損傷，有效控制出血，清除血塊，識別和安全取出異物。其次，肺內陳舊性異物多數伴隨胸腔粘連，胸腔鏡在分離粘連時較開胸手術也有優勢。

總之，對于肺內有異物殘留者，在生命體征平穩的情況下，胸腔鏡手術安全、微創，可作為傳統開胸手術的替代方案。術中應特別注意尖銳的異物，避免在操作時對心臟和主要肺血管造成意外損傷。

1 Dennis BM, Bellister SA, Guillamondegui OD. Thoracic trauma. Surg Clin North Am,2017,97(5):1047-1064.

2 Narasimhan RL, Sehgal IS, Dhooria S, et al. Removal of intrapleural foreign body by medical thoracoscopy:report of two cases and a systematic review of the literature. J Bronchology Interv Pulmonol,2017,24(3):244-249.

3 Ekeke C, Noble S, Merritt RE. Management of an intrapleural foreign body and empyema with video-assisted thoracoscopy. J Thorac Dis,2016,8(8):2241-2243.

4 Roussel LO, Koltz PF, Langstein HN. Intrathoracic breast implant migration following video-assisted thorascopic surgery. Plast Reconstr Surg,2015,135(6):1075e-1076e.

5 李 敘，魏小東，栗蘭凱，等. 胸腔鏡手術在胸部創傷治療中的應用. 中國微創外科雜志,2012,12(4):337-339.

6 Gupta R, James P, Thangakunam B, et al. Medical thoracoscopic removal of a metal needle from the pleural space. BMJ Case Rep,2014,2014.pii: bcr2014207035.

7 Li Y, Wang B, Lv G, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for migration of a Kirschner wire in the spinal canal: a case report and literature review. Turk Neurosurg,2013,23(6):803-806.

8 Mohamadi A, Khodabakhsh M. Retained wooden foreign body in lung parenchyma: a case report. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg,2010,16(5):480-482.