竇道入路腎鏡下治療腹腔感染性竇道1例報告

趙言明 王少峰 趙陽亮

(河南省焦作市解放軍第91中心醫院普通外科，焦作 454003)

胰體尾聯合脾臟切除術后易發生胰漏及腹腔感染，由于病灶位于腹腔深部，引流不暢，處理困難，同時病人在胰體尾聯合脾切除手術的打擊下抵抗力下降，再次手術清創身體承受力不佳，主管醫生也顧慮重重，擔心再手術引起并發癥，進而引起醫療糾紛，盡量選擇引流抗感染治療，部分病人致腹腔竇道形成，長期不愈。本例車禍傷后行胰體尾聯合脾臟切除，術后腹腔感染竇道形成1.5年不愈，采用腎鏡經竇道清創治愈，現報道如下。

1 臨床資料

男，44歲，已婚，農民。糖尿病3年，用胰島素及口服降糖藥控制血糖。1.5年前車禍傷及胰體尾及脾臟，在縣醫院氣管插管全麻下行開腹胰體尾聯合脾臟切除，脾窩放置2根乳膠引流管自左側腹壁另戳孔引出，術后常規補液，應用奧美拉唑和奧曲肽預防應激性潰瘍及胰漏。術后5 d開始進食。手術切口按期拆線。術后1周每天引流淡血性液體200～300 ml，1周后1根引流管無液體流出，術后10 d拔除，引流口自行愈合。另1根引流管引流液漸變渾濁，引流液淀粉酶1500 U/ml，細菌培養無細菌生長，診斷胰漏合并腹腔感染，繼續引流并抗感染治療1個月，引流液毎天量50～70 ml，渾濁，含絮狀物。不能拔管，病人進食正常，無腹痛及發熱，日常活動不受限，出院觀察。引流液3～4個月不見減少，住當地中醫院治療1個月，抗感染及引流管沖洗仍無效，回家自行沖洗8個月無效，心情煩悶，1個前自行拔除引流管，毎天敷料濕透，引流口縮小，無其他不適。1天突然流出150～200 ml膿性液體，濕透衣褲，于2016年5月來我院治療。查體：體溫 36.5 ℃,上腹正中切口瘢痕，長約20 cm，左側腹壁見直徑1.5 cm引流口，邊緣肉芽組織灰暗，擠壓上腹部引流口流出渾濁液體。探針深入引流口15 cm。上腹無壓痛，肝脾區無叩擊痛。血常規：白細胞8.48×109/L,中性粒細胞比率33.52%，淋巴細胞比率59.31%,紅細胞4.86×1012/L,血紅蛋白140 g/L,血小板430×109/L,血清總蛋白73.98 g/L,白蛋白41.7 g/L，C反應蛋白41.52 mg/L，空腹血糖9.92 mmol/L。引流液淀粉酶陰性，普通細菌培養無菌生長。經竇道造影提示腹壁竇道深達后腹壁(圖1)。術前診斷腹腔感染性竇道，2型糖尿病。竇道長期不愈擬行手術治療。

仰臥位，術野消毒鋪巾。1%鹽酸利多卡因竇道口周圍局部浸潤麻醉。Wolf腎鏡經竇道外口進入竇道，前列腺電切等滲沖洗液沖冼，循腔進鏡，鏡下見竇道根部由大小不同的3個腔隙組成，竇道壁肉芽組織表面絮狀物較多，肉芽不新鮮，腔隙表面散在線頭存留，線頭被絮狀物包埋，取石鉗清除線頭及絮狀物，利用鏡面邊緣推刮竇道壁肉芽組織至出血、光滑，吸引器吸凈血凝塊，置入F22乳膠引流管引流。手術清除線頭22個。術后控制血糖正常，應用頭孢替安3 d。術后第1天引流淡血性20 ml，第2天引流15 ml，術后1周帶管出院，術后8 d已無液體流出，術后20 d門診經引流管造影顯示竇腔明顯縮小呈管狀(圖2)，造影2 d后拔除引流管，引流口3 d后自行愈合。隨訪3個月無復發，門診腹部彩超提示竇道已完全閉合，病人現正常工作。

圖1 術前竇道造影,竇腔不規則,腔隙大,分叉多圖2 術后20 d竇道造影,竇腔明顯縮小

2 討論

胰體尾聯合脾臟切除是胰體尾腫瘤、胃惡性腫瘤,胰脾外傷后常涉及的手術方式,術后并發癥較多,其中胰漏的發生率達9%～34%[1]。漏出的胰液積聚在左上腹是引起腹腔感染及左膈下膿腫的主要原因，增加病人的痛苦和經濟負擔,延長住院時間,甚至導致病人死亡。同時，也是外科醫生難以處理的并發癥,再次手術是醫患雙方難以決斷的難題。本例病人在胰漏、腹腔感染發生后選擇抗感染、沖洗引流對癥治療，引流管難按期拔除，帶管1.5年，形成慢性感染性竇道，由于竇道深達腹后部，涉及腸管、胃、腹后壁大血管，不能盲目操作探查。鉗子、鑷子也無法到達竇道深部，在對治療無信心的情況下拔除引流管，病情惡化后再度住院治療。考慮病人長達1.5年引流口不愈，外口膿性液體長期存在，估計竇道內有異物存在，擬行手術治療。

淺表的腹壁竇道可在局麻后搔刮，清除肉芽或腐爛組織及全部線頭，保持竇道清潔，并用抗生素溶液沖洗竇道，每日換藥。對于復雜的腹壁竇道可采用擴大引流或手術切除處理[2]。李世寬等[3]認為確定性手術的原則要整塊切除竇道或腔隙。秦環龍等[4]認為久治不愈的竇道，病程超過3個月應手術切除竇道及其周圍瘢痕組織并縫合。

常規手術清創必定是大切口，接近竇道底部要大范圍分離，手術困難，同時竇道壁器宮可能誤傷，引起胃腸漏，大血管出血。本例竇道長期不愈的原因是線結太深,引流口太小,無法用常規器械通過引流清除,也不敢盲夾。受蔡守旺等[5]經皮腎鏡治療感染性胰腺壞死的啟發，經與病人及家屬溝通后，我們利用腎鏡經現成的竇道進行探查。腎鏡經竇道外口進入竇道，循腔進鏡，氯化鈉等滲液沖冼，渾濁液體沖出，視野清楚，利用腎鏡通道清創，直視下清除竇道中感染線頭(22個)及壞死組織，清創徹底。同時不影響竇道外組織，不產生新的創傷，規避產生重大并發癥的可能，無麻醉風險，沒有艱難的粘連分離過程，縮短手術時間及住院時間，術后當天進食，無新的切口，無再感染及切口裂開的風險，減輕病人的痛苦及經濟負擔。

腹壁竇道是腹部手術，特別是胃腸及胰腺手術后的常見并發癥，困擾醫患雙方，長期換藥治療不愈的病人，不得以需要再手術治療，我們對此病人嘗試用腎鏡經竇道通路治療取得了意想不到的效果，外科同道遇到類似病人可以一試。

1 尚培中.遠端胰腺切除術胰漏的三級預防策略.臨床誤診誤治,2014,27(4):75-76.

2 張桂濤.腹壁切口感染及竇道的處理與預防.中國醫藥指南,2011,9(8):8-9.

3 李世寬，李元博，彭新剛,等.難治性腹壁深部手術部位感染的確定性手術治療.中華普外科手術學雜志(電子版),2009,3(2):540-543.

4 秦環龍，楊建軍.換藥與切口感染.中國實用外雜志，2006，26(1):36-37.

5 蔡守旺，劉志偉，黃志強,等.腹膜后入路經皮腎鏡下感染性胰腺壞死的治療.中華肝膽外科雜志，2010，16(8)：597-599.