新版《肺結核診斷標準》解讀

劉小利，劉 濤

結核病是嚴重威脅人類健康的重要傳染性疾病，世界衛(wèi)生組織發(fā)布的全球結核年度報告中顯示，2015年全球因結核病死亡140萬例[1]。2008年，我國衛(wèi)生部發(fā)布了《肺結核診斷標準》 （WS 288—2008），其對肺結核患者的及時診斷發(fā)揮了重要作用。近年來，隨著醫(yī)學界對肺結核認識的不斷加深，包括分子生物學診斷在內(nèi)的新結核病診斷技術不斷出現(xiàn)和應用，而且兒童肺結核發(fā)病問題也日益突出[2]。為促進我國肺結核診斷水平的不斷提高，2017-11-09，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（以下簡稱衛(wèi)計委）重新修訂并發(fā)布了新版《肺結核診斷標準》 （WS 288—2017）。筆者對比兩版的《肺結核診斷標準》，梳理主要變化，旨在幫助一線醫(yī)療衛(wèi)生人員更好地理解該診斷標準，從而規(guī)范肺結核的早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療。

1 肺結核診斷標準適用范圍

本次修訂的《肺結核診斷標準》與2008年版相比，適用范圍一致，均適用于肺結核診斷依據(jù)、診斷原則、診斷和鑒別診斷；適用于全國各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構及其醫(yī)務人員對肺結核的診斷。

2 相關概念

2.1 肺結核的定義 本次修訂首先對肺結核的定義重新進行了明確，指發(fā)生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結核，即包含了肺實質(zhì)上的結核、氣管支氣管結核和結核性胸膜炎；2008版并無單獨對肺結核進行定義；在此之前，肺結核的定義是指發(fā)生在肺實質(zhì)上的結核，與氣管、支氣管、胸膜等統(tǒng)一稱為呼吸系統(tǒng)結核[3-5]。

2.2 結核分枝桿菌 本次修訂闡述了結核分枝桿菌的定義，結核分枝桿菌簡稱結核桿菌，是人類結核的病原菌，其形態(tài)為細長直或稍彎曲、兩端圓鈍的桿菌，長1～4 μm，寬 0.3～0.6 μm。2008 版未單獨提出。

3 診 斷

3.1 診斷依據(jù)

3.1.1 流行病學史 新修訂的版本流行病學史定義為有肺結核接觸史，2008年版本的流行病學史是與具有傳染性的肺結核患者密切接觸，前者的范圍較后者更為廣泛，更加符合診斷和疫情調(diào)查的需要。

3.1.2 臨床癥狀 兩者均有對肺結核癥狀的描述，新修訂版本增加了病變發(fā)生在胸膜的描述和兒童肺結核的臨床癥狀。

3.1.3 臨床體征 新修訂的版本中新增病變累及氣管和支氣管的體征，增加了原發(fā)性肺結核、血行播散型肺結核和兒童肺結核的體征。

3.1.4 胸部影像學檢查 新修訂版本新增了兒童原發(fā)性肺結核、兒童及嬰幼兒血行播散性肺結核的影像學改變，同時，將氣管、支氣管和胸膜的結核病變及肺毀損、胸膜結核瘤、膿胸寫入了新標準。

3.1.5 實驗室檢查 新修訂的版本中實驗室檢查項目在傳統(tǒng)項目的基礎上，納入了分子生物學檢查和一些新的免疫學檢查，同時增加了支氣管鏡檢查及氣管、支氣管結核鏡下表現(xiàn)，與2008年版比較見表1。

3.2 診斷標準

3.2.1 診斷原則 2008年版的《肺結核診斷標準》中，肺結核的診斷原則是以細菌學實驗室檢查為主，結合胸部影像學、流行病學、臨床表現(xiàn)和必要的輔助檢查及鑒別診斷，做出綜合分析；新修訂版本是將2008年版的肺結核細菌學檢查修訂為病原學檢查，在細菌學檢查的基礎上，新增分子生物學檢查，強調(diào)以病原學、病理學結果作為確診依據(jù)；同時，新增了兒童肺結核的診斷，尤其強調(diào)重視胃液的病原學檢查。

3.2.2 診斷 新修訂的版本與2008版比較，兩版均對肺結核疑似病例、臨床診斷病例和確診病例進行了制定，補充了分子生物學檢查陽性、肺組織病理學檢查陽性、氣管支氣管結核和結核性胸膜炎的確診病例（表2）；在兒童肺結核疑似診斷依據(jù)上，與2008年版比較，新增了γ-干擾素釋放試，將結核菌素皮膚試驗由2008年版制定的強陽性標準修訂為陽性或強陽性標準，新增了兒童肺結核臨床診斷病例的依據(jù)，即同時具備臨床表現(xiàn)、胸部影像學檢查、結核菌素皮膚試驗陽性或強陽性或γ-干擾素釋放試驗陽性可作出臨床診斷。

4 總 結

世界衛(wèi)生組織2011—2015年年報顯示，5年來結核病患者數(shù)量呈緩慢上升趨勢[1,2,6-8]；世界衛(wèi)生組織提出《遏制結核病戰(zhàn)略》，目標是到2035年結核病的發(fā)病率要降到10/10萬以下[6]，如果沒有新的、革命性的技術用于結核病防控，2035年的目標就很難實現(xiàn)。筆者認為2017年版《肺結核診斷標準》是在長期治療和管理的基礎上予以修訂，主要有以下幾個特點：（1）范圍更廣，肺結核的定義和流行病學史所包含的范圍更全面，更符合實際工作中肺結核疫情調(diào)查和防治的需要，符合肺結核患者管理的需要。（2）診斷手段更多樣，明確了分子生物學和病理學檢查的確診地位。近年來，分子生物學技術發(fā)展迅速，基于基因檢測的分子新技術具有簡單、快捷、特異、敏感及快速等優(yōu)點，可有效提高病原菌的檢出率，幫助鑒別結核病和非肺結核分枝桿菌病，為肺結核的精準診斷提供了依據(jù)；新增的γ-干擾素釋放試驗，具有較高的靈敏度和特異性，且不受卡介苗接種及機體免疫狀態(tài)的影響[9]，有助于肺結核病原學檢查陰性患者的鑒別診斷，防止漏診和誤診等；對結核菌素皮膚試驗假陰性進行了闡述，更有利于合并人類免疫缺陷病毒感染等免疫異常的肺結核患者的早期判斷。（3）兒童肺結核正式寫入診斷標準，據(jù)資料顯示，兒童肺結核的患病率和致殘率逐漸增加，特別是結核性腦膜炎、重癥肺結核，以及耐多藥結核的數(shù)量在肺結核患兒中的比率逐年上升[10]，主要原因是兒童肺結核的臨床表現(xiàn)和體征不典型，對兒童結核病的臨床和影像學特點多數(shù)臨床醫(yī)師不熟悉，易延誤診斷和治療[11]；而兒童結核病可反映一個國家或地區(qū)近期結核分枝桿菌的感染現(xiàn)狀，并可作為遠期結核病疫情的預測指標[12]，將兒童肺結核寫入診斷標準有利于加強一線醫(yī)務人員對兒童肺結核的重視。總之，筆者認為2017年新修訂的《肺結核診斷標準》為一線醫(yī)務人員早期發(fā)現(xiàn)和診斷肺結核患者提供了有力的幫助，為降低肺結核的發(fā)病率和疫情的控制打下基礎。

表1 2017年與2008年版的《肺結核診斷標準》臨床診斷依據(jù)實驗室檢查部分比較

表2 2017年與2008年版的《肺結核診斷標準》診斷部分比較

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