床旁檢測cTnI、CK-MB在老年急性心肌梗死患者中的早期診斷價值

文新強，桑春妮，岳鋒雷，胡亞卓，姜 超，劉 凱，尹 周，賀 鵬，侯 茜，武文玲

隨著我國人口老齡化結構的逐漸形成，老年人的健康問題備受關注，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是一種病情發展較快的急性冠狀動脈綜合征，其在老年人中的發病率和病死率均較高[1]。診斷AMI的心肌標志物有肌鈣蛋白I（myocardial troponin I，cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK-MB）、肌紅蛋白（myoglobin，MYO）等[2]，當心肌因缺血導致損傷時，胞漿中游離的cTnI迅速釋放入血液循環，其可作為診斷早期AMI的敏感指標，2007年美國臨床生化學會推薦cTnI作為診斷心肌梗死的首選指標。由于老年AMI患者臨床表現不典型，易造成誤診漏診，延誤治療，因此，老年AMI患者的早期快速診斷對指導治療、改善患者預后具有重要意義。床邊檢測（point-of-care testing，POCT）作為一種放置隨意、即時報告的新型檢驗方法在急診科的應用越來越廣泛。目前，國內外關于cTnI、CK-MB在老年AMI患者中的早期診斷價值的報道較少，本研究旨在探討兩者分別及并聯聯合檢測在老年AMI中的早期診斷價值。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析2014-09至2016-06在兵器工業521醫院急診科因胸痛或心前區不適就診的可疑AMI患者的臨床資料。根據資料篩選標準，最終納入298例，年齡65～76歲，平均（68.12±11.09）歲，發病時間 10 min～11 h，平均（3.24±1.02） h，所有患者均未在外院就診及治療。收集并記錄患者的性別、年齡、主訴、現病史、既往史、家族史及生活習慣等。

1.2 資料篩選標準 納入標準：胸痛或心前區不適大于5 min，年齡≥60歲，提示AMI可能者。排除標準：胸痛起病時間超過12 h，腎功能不全，明確或高度疑診其他非冠脈源性胸痛，在外院已明確診斷為AMI者。

1.3 AMI診斷 參照2012年第3版心肌梗死全球統一定義指南：檢測到心肌損傷標志物存在進行性的上升或下降，同時伴有急性心肌缺血的證據[3]。

1.4 方法 分別在入院后0 h（即刻）、3 h、6 h在床邊快速檢測所有患者血清cTnI、CK-MB水平，使用AQT90 FLEXcTnI測試卡及AQT90 FLEX快速免疫分析儀（丹麥雷度米特公司）檢測分析。第99百分位值為0.023 ng/ml，變異系數（coefficient of variation，CV）≤10%時的最低檢測濃度為0.039 ng/ml，可檢測范圍是 0.010～25.000 ng/ml。

1.5 統計學處理 所有數據采用SPSS 18.0統計軟件進行分析，計量資料采用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用例數（百分比）的形式表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗，當有單元格理論頻數小于1時，采用Fisher確切概率法。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價cTnI、CK-MB及兩者并聯聯合檢測的診斷價值，將所有患者不同時間點檢測的cTnI、CK-MB值輸入SPSS 統計軟件中，以2012年第3版心肌梗死全球統一定義指南的AMI診斷結果為金標準（AMI為陽性，非AMI為陰性），采用DeLong檢驗比較ROC曲線下面積（areas under curve，AUC）。以雙側P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 298例急性非創傷性胸痛就診的患者中最終確診為AMI者92例（30.87%），非AMI者206例（69.13%），其中包括心源性非AMI 46例，肺源性胸痛68例，胃腸源性25例，主動脈夾層2例，帶狀皰疹5例，原因不明60例。AMI組既往冠心病史、吸煙史均顯著高于非AMI組（P＜0.05），且首診時收縮壓顯著低于非AMI組（P＜0.05），心電圖中ST段抬高發生率顯著高于非AMI組（P＜0.05），其余一般資料在兩組間的比較差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。

2.2 兩組血清cTnI、CK-MB水平比較 AMI組血清cTnI水平，在入院后0 h、3 h、6 h均顯著高于非AMI組（P＜0.05）；而AMI組血清CK-MB水平，在入院后0 h與非AMI組相比，差異無統計學意義，在入院后3 h、6 h均顯著高于非AMI組（P＜0.05，表2）。

2.3 cTnI、CK-MB及兩者并聯聯合檢測的診斷價值采用ROC曲線對cTnI、CK-MB及兩者并聯聯合檢測在不同時間點對AMI患者的診斷價值進行分析顯示，cTnI、CK-MB及兩者并聯聯合檢測在入院后0 h的AUC分別為0.72、0.62、0.85，入院后3 h的AUC分別為0.88、0.70、0.92，入院后6 h的AUC分別為0.93、0.85、0.97，cTnI在不同入院時間點診斷價值均顯著優于CK-MB（P＜0.05），兩者并聯聯合檢測診斷價值在各個時間點均最高（P＜0.05）。進一步通過ROC曲線分析cTnI在不同入院時間點診斷AMI的最佳截斷值顯示，cTnI診斷AMI的最佳截斷值在入院后0 h為1.48 ng/ml，靈敏度和特異度分別為53.62%、57.24%，入院后3 h為2.79 ng/ml，靈敏度和特異度分別為61.23%、68.99%，入院后6 h為3.98 ng/ml，靈敏度和特異度分別為81.70%、72.53%，見表3、圖1。

（六）實現心理健康教育個性化。針對個別寄宿生出現的厭學、逃學、打架、抽煙等不良現象，我們注重及時發現疏導，由生活指導教師和班主任分別進行個別談話，細致入微地了解學生的所思所想，找準問題的思想根源，耐心地對學生進行教育引導，避免學生因心理健康問題發現不及時、疏導不到位引發不良后果。

3 討 論

近年來，AMI在老年人中的發病率逐年增高，老年AMI患者的比例高達67.7%，而在女性患者中，老年人已占85.6%[1]。臨床研究發現，約25%的老年AMI患者早期無明顯臨床癥狀，僅約50%出現心電圖的特征性改變，并且老年患者持續性胸痛少，心肌標志物水平較低[4]。許恩實等[5]于2008年對280例AMI患者的臨床資料進行回顧性分析，發現老年組發病時有胸痛者占30.2%，無胸痛者高達69.8%，并且臨床癥狀不典型[6]，主要表現為胸悶、惡心、嘔吐、上腹痛、咽痛等，因此，對于老年AMI患者的早發現、早診斷和早治療是目前急診科醫師面臨的巨大挑戰之一。

表1 AMI組及非AMI組急性非創傷性胸痛就診患者一般資料的比較

表1 AMI組及非AMI組急性非創傷性胸痛就診患者一般資料的比較

注：AMI，急性心肌梗死；BMI，身體質量指數；1 mmHg=0.133 kPa

項目 AMI組（n=92）非AMI組（n=206） t/χ2值 P值年齡（歲） 67.08±10.23 68.32±11.54－1.120 0.247性別 3.173 0.075男50（54.35） 89（43.20）女42（45.65） 117（56.80）BMI（kg/m2） 23.12± 6.87 22.25±7.13 0.870 0.112既往史糖尿病 29（31.52） 54（26.21） 0.892 0.345高血壓 36（39.13） 76（36.89） 0.136 0.713冠心病 47（51.09） 65（31.55） 10.344 0.001吸煙史 39（42.39） 58（28.16） 5.871 0.015家族史糖尿病 24（26.09） 47（22.82） 0.375 0.540高血壓 19（20.65） 43（20.87） 0.002 0.965冠心病 20（21.74） 38（18.45） 0.440 0.507血壓收縮壓（mmHg） 103.89±25.80129.05±29.60－2.689 0.041舒張壓（mmHg） 78.46±16.35 80.02±15.44－0.335 0.250心率（次/min） 81.23±13.24 86.08±11.25－0.913 0.112心電圖異常病理性Q波 2（ 6.52） 4（ 4.37） － 1.000 T波倒置 9（ 9.78） 22（10.68） 0.055 0.815 ST段抬高 43（46.74） 21（10.19） 50.365＜0.001 ST段壓低 32（34.78） 65（31.55） 0.302 0.583左/右束支傳導阻滯 3（ 3.26） 4（ 1.94） － 0.681胸痛持續時間（h） 3.26±1.02 4.90±1.13 －1.468 0.074

表2 AMI組及非AMI組患者血清cTnI、CK-MB水平的比較ng/ml）

表2 AMI組及非AMI組患者血清cTnI、CK-MB水平的比較ng/ml）

注：AMI，急性心肌梗死；cTnI，肌鈣蛋白I；CK-MB，肌酸激酶同工酶

指標 例數 入院后0 h 3 h 6 h cTnI AMI組 92 1.16±0.23 2.35±0.97 3.55±1.13非 AMI組 206 0.10±0.07 0.25±0.09 0.27±0.08 t值 3.293 3.910 4.302 P值 0.025 0.019 0.011 CK-MB AMI組 92 2.58±1.01 5.68±1.54 13.60±2.57非 AMI組 206 1.96±0.94 2.90±0.96 3.20±0.97 t值 1.365 2.788 3.643 P值 0.086 0.031 0.024

表3 cTnI、CK-MB及兩者聯合檢測在AMI患者中的診斷價值

心電圖檢查是臨床診斷AMI重要方法之一[7]，但部分老年AMI患者早期并未出現特征性的ST段改變，故探索AMI早期診斷的指標有重要價值。當心肌細胞受損時，其細胞膜的完整性和通透性遭到破壞，細胞內的化學物質釋放至外周血液循環中而被檢測出來，即為心肌損傷標志物，目前臨床常采用的有cTnI、CK-MB、MYO、C-反應蛋白（C-reactin protein，CRP）、心型脂肪酸結合蛋白、肌鈣蛋白和肽素等[8-10]。cTnI是橫紋肌收縮的一種調節蛋白，存在于心肌細胞胞漿中，大部分在肌纖維中與收縮蛋白呈結合狀態，當心肌缺血出現損傷時，心肌細胞中cTnI與CK-MB同步釋放，肌纖維中cTnI緩慢逸出，在患者發病后1 h內即可測得，隨著心肌肌絲緩慢而持續的降解，cTnI不斷釋放進入血液，cTnI水平升高的持續時間為4～10 d，有很長的診斷窗口期，因此其靈敏度和特異度均較高[11]。CK-MB主要存在于心肌細胞的外漿層，當心肌受損后，CK-MB釋放入血，4～6 h開始升高，24 h達高峰，持續2～3 d[12]，由于橫紋肌內也有CK-MB的來源，如橫紋肌損傷時也可升高，故在排除骨骼肌損傷因素后，CK-MB對心肌細胞病變的診斷具有一定特異性，但因其非心臟特異性表現，故在診斷AMI時受到限制。

圖1 cTnI、CK-MB及兩者聯合檢測在急性心肌梗死患者診斷中的受試者工作特征曲線

評估AMI的相關生物標志物均可通過中心實驗室進行檢測，但由于耗時較長且檢測時間和地點相對固定，加之急診患者多、病情重且流動性大，中心檢測并不能完全滿足急診的診療需求，POCT因具有輕便的設備、簡單的操作、即時快速地提供準確報告的優勢而越來越凸顯出其價值。葉子等[13]比較了中心實驗室和POCT中cTnI對AMI的早期診斷價值，發現兩者診斷性能相近。Cllinson等[14]報道，POCT-cTnI不需聯合其他心肌損傷標志物就可在90 min內實現對胸痛患者AMI的診斷評估，證實POCT不僅方便操作，且診斷價值高。本研究對65歲及以上老年可疑AMI患者進行POCT心肌標記物檢測，評價cTnI、CK-MB對AMI的早期診斷價值，發現AMI組血清cTnI水平在入院后0 h、3 h、6 h，以及CK-MB水平在入院后3 h、6 h均顯著高于非AMI組。ROC曲線結果顯示，在入院后不同時間點，cTnI診斷價值均顯著優于CK-MB，而兩者并聯聯合檢測診斷價值均最高，提示POCT全血cTnI早期診斷價值高于CK-MB，尤其是在入院后3 h，隨著時間的推移，兩者并聯聯合檢測可提高診斷價值。本研究進一步通過ROC曲線分析cTnI在入院后不同時間點診斷AMI的最佳截斷值，發現cTnI診斷AMI的最佳截斷值在入院后0 h為1.48 ng/ml，靈敏度和特異度分別為53.62%、57.24%，在入院后3 h為2.79 ng/ml，靈敏度和特異度分別為61.23%、68.99%，在入院后6 h為3.98 ng/ml，靈敏度和特異度分別為81.70%、72.53%。Harrison等[15]報道AMI發生后的12～48 h對患者血樣進行檢測分析，發現CK-MB對AMI的臨床靈敏性與特異性分別為96.80%和89.60%，結合cTnI可提高臨床診斷AMI的準確性，本研究中靈敏性與特異性均低于其報道，可能的原因在于本研究評價的是早期診斷價值，檢測時間早于該研究有關。

總之，本研究發現POCT具有快速診斷老年AMI的優勢，特別是全血cTnI早期診斷價值高于CK-MB，可為臨床治療搶得先機并能檢測出微小的心肌損傷，具有較高靈敏性和特異性，本研究得出的cTnI診斷截斷值可供臨床參考，其準確性還需擴大樣本進一步研究。由于POCT在臨床診斷過程中，依靠單一指標診斷AMI可能存在漏診，隨時間的推移床旁并聯聯合檢測cTnI、CK-MB可提高診斷價值，從而為提高患者臨床療效甚至挽救其生命提供條件，值得推廣。

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