開顱術后顱內感染的病原菌分布特征及耐藥性分析

李偉，朱歲軍，王俊

余杭區第一人民醫院 神經外科，浙江 杭州 311100

顱內感染是最為嚴重的醫院感染之一，包括腦膜炎、腦炎和腦膿腫等。神經外科領域的顱內感染多由腦部外傷和手術引起，最常見的為開顱手術后繼發顱內感染。引起顱內感染的病原體較多，有細菌、真菌、病毒、寄生蟲、支原體、衣原體、霉菌、立克次體等，其中細菌感染較為多見[1]。顱內感染不僅直接影響手術效果，還嚴重影響患者預后，甚至導致患者死亡[2-3]。因而，做好開顱術后顱內感染的防治對提高治療效果，改善愈后具有重要意義。因此需充分了解并掌握顱內感染的病原菌分布特征及其耐藥情況。本研究對神經外科328例行開顱手術患者的顱內感染情況、病原菌分布及其耐藥性進行回顧性分析，旨在為臨床防治顱內感染提供參考依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2013年6月-2017年6月在杭州市余杭區第一人民醫院神經外科行開顱手術的328例患者，其中男170例，女158例；年齡24～70歲，平均(46.50±9.03)歲；手術類型包括顱腦損傷手術135例(41.16%)、腦室-腹腔分流手術73例(22.26%)、顱內動脈瘤夾閉手術57例(17.38%)、小腦幕腦膜瘤手術44例(13.41%)、腦室內出血手術19例(5.79%)。顱內感染的診斷標準參照我國衛生部制定的《醫院感染診斷標準(試行)》[4]。排除術前合并急、慢性感染患者。

1.2方法 無菌條件下經腰椎穿刺采集顱內感染患者的腦脊液約3 mL并立即送檢。將標本劃線接種于羊血瓊脂平板培養基上(使用前復溫至常溫25℃)，置于37℃培養箱中培養18～48 h，觀察菌落形態并進行細菌分離。樣本處理及細菌培養操作均按照《全國臨床檢驗操作規程》進行。采用法國生物梅里埃全自動細菌鑒定/藥敏系統(VITEK 2 Compact)進行菌株鑒定及藥敏分析，并參照美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)推薦的藥敏試驗標準[5]對結果進行判讀。質控菌為大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853，均由浙江省臨床檢驗中心提供。

1.3數據分析 采用SPSS 17.0統計學軟件對結果進行分析。

2 結 果

2.1開顱術后顱內感染發生情況 328例行開顱手術的患者術后共發現顱內感染30例，感染率為9.15%。

2.2顱內感染病原菌分布情況 30例顱內感染患者的腦脊液標本中共分離出47株病原菌，其中革蘭陽性菌占31株(65.96%)，革蘭陰性菌16株(34.04%)。革蘭陽性菌主要包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌及肺炎鏈球菌，以金黃色葡萄球菌分布最多(27.66%)，其次為表皮葡萄球菌(23.40%)；革蘭陰性菌主要包括肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌，以肺炎克雷伯菌分布最多(14.89%)，其次為鮑曼不動桿菌(10.64%)。見表1。

表1 顱內感染病原菌分布情況

2.3藥敏試驗 主要革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌均對青霉素、紅霉素完全耐藥，對苯唑西林的耐藥率達90%以上，對磺胺甲惡唑/甲氨芐啶的耐藥率為70%～85%，對利福平的耐藥率為50%～65%，對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率在50%以下，且兩者均對萬古霉素敏感(表2)。

表2 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率

主要革蘭陰性菌肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌均對環丙沙星、氨曲南完全耐藥，對阿米卡星、頭孢他啶的耐藥率達80%以上，對頭孢吡肟的耐藥率為60%～75%，對頭孢曲松、妥布霉素及慶大霉素的耐藥率在60%以下，兩者均對亞胺培南敏感。其中肺炎克雷伯菌對美羅培南敏感，而鮑曼不動桿菌對美羅培南仍有耐藥性，耐藥率為16.67%(見表3)。

表3 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率

3 討 論

顱內感染是神經外科手術后常見的并發癥之一，可引起嚴重的全身性并發癥和神經系統后遺癥，具有較高的致殘率和病死率。據國內相關文獻統計，顱腦手術后顱內感染的總體發病率為4.24%，病死率高達14.55%[6]。本研究結果顯示，開顱術后顱內感染的發生率為9.15%，雖明顯高于總體發生率，但仍與我國大多數研究報道的顱腦術后顱內感染率在3.26%～9.40%之間這一結果相符[7-9]。

3.1神經外科術后顱內感染的危險因素及診斷方法神經外科術后顱內感染的發生主要與手術時間、腦脊液漏、放置引流管、開放性顱腦損傷等因素有關，因此盡量縮短手術時長、嚴密縫合硬腦膜防止腦脊液漏、減少引流管的放置或縮短其放置時間是降低術后感染風險的重要措施[10]。而對于已發生感染的患者，早期診斷、及時治療是關鍵。病原學診斷，包括感染標本的病原菌培養、菌株鑒定及藥敏試驗，是目前感染性疾病防治及抗菌藥物合理應用的重要依據。腦脊液病原菌培養是顱內感染診斷的金標準，其流行病學監測對指導臨床經驗性用藥具有重要意義[11]。

3.2開顱術后顱內感染的病原菌分布情況 開顱手術因破壞頭皮、顱骨等外圍組織和血腦屏障而導致病原菌入侵腦組織，繼發顱內感染，而且由于腦脊液中抗體和補體水平較低，免疫防御功能低下，無法被有效清除的病原菌即可在腦脊液中被檢出[12-14]。本研究結果顯示，開顱術后顱內感染患者的腦脊液中檢出革蘭陽性菌較多，占65.96%，明顯高于革蘭陰性菌，提示革蘭陽性菌是引發開顱術后顱內感染的主要病原菌。這也驗證了近年來國內外其他研究指出的，神經外科術后顱內感染的病原菌已趨于革蘭陰性菌向革蘭陽性菌轉變這一觀點[15-16]。

3.3開顱術后顱內感染病原菌的耐藥性分析 大多數病原菌會對抗菌藥物產生耐藥性，這主要與抗菌藥物特異性靶標的突變、蛋白網絡的變化等因素有關，而這些因素又與抗菌藥物的廣泛、不合理使用密切聯系[17]。本研究中，革蘭陽性菌主要以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌分布最多，約占總數的1/2。這兩種細菌對臨床常用的抗革蘭陽性菌藥物均有不同程度的耐藥性，尤其對青霉素、紅霉素及苯唑西林高度耐藥，但兩者均對萬古霉素敏感，提示萬古霉素可作為革蘭陽性菌所致顱內感染的首選抗菌藥物。本研究顯示，肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌是革蘭陰性菌顱內感染的兩種主要細菌，占總數的27.66%，兩者均對環丙沙星、阿米卡星、氨曲南及頭孢他啶呈高度耐藥，而對亞胺培南和美羅培南的耐藥率較低，甚至對亞胺培南敏感。因此，對于革蘭陰性菌顱內感染采用β-內酰胺類抗生素治療為宜。

另有研究指出，由于腦外傷患者在術前就可能受細菌入侵感染，造成腦外傷患者與非腦外傷患者的顱內感染影響因素不同，病原菌的分布特征也有所差異[18]。因此對于術前存在腦部受損因素的患者應加以區分診治。

綜上所述，開顱術后顱內感染患者腦脊液中分布的病原菌以革蘭陽性菌為主，其具有多重耐藥特點。臨床上應加強顱內感染的病原菌監測，掌握病原菌分布特征，同時結合藥敏分析結果，及時調整抗菌藥物使用方案，提高抗感染效果。

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