地佐辛混合低濃度羅哌卡因在結直腸癌腹腔鏡手術腹橫肌平面阻滯的應用

溫力生 黃敏 林華賦 譚秀珍 閆志兵 區浩林

【摘要】 目的：探討地佐辛混合低濃度羅哌卡因在結直腸癌腹腔鏡手術腹橫肌平面阻滯方面的應用價值。方法：回顧性分析2015年9月-2017年6月本院接受結直腸癌腹腔鏡根治術的直腸癌患者192例的臨床資料。依據術后腹橫肌平面阻滯鎮痛方案的不同將其分為對照組和觀察組，各96例。兩組均行相同的舒芬太尼靜脈自控鎮痛（PCIA），對照組采用常規術后阻滯鎮痛（羅哌卡因+氯化鈉注射液），觀察組采用地佐辛混合低濃度羅哌卡因術后阻滯鎮痛。觀察兩組術后1、3、6、12、2 4h（T1、T2、T3、T4、T5）的鎮痛效果（VAS評分）；比較兩組首次按壓鎮痛泵時間（T）、PCIA有效按壓次數（D1）、PCIA按壓總次數（D2）以及舒芬太尼使用量（V）。結果：兩組T1、T5時的VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組T2、T3、T4時的VAS評分均低于對照組（P<0.05）；觀察組V、D1、D2均少于對照組，T多于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：對于實施腹腔鏡手術腹橫肌平面阻滯的直腸癌患者行地佐辛混合低濃度羅哌卡因阻滯鎮痛不僅能夠顯著提升鎮痛效果、延長鎮痛時間，而且能夠有效減少舒芬太尼用量，值得推廣應用。

【關鍵詞】 地佐辛； 結直腸癌； 腹橫肌平面阻滯； 低濃度羅哌卡因； 鎮痛效果； PCIA

【Abstract】 Objective：To explore the application value of Dezocine mixed with low concentration Ropivacaine in laparoscopic surgery for colorectal cancertransversus abdominis plane block.Method：The clinical data of 192 patients with colorectal cancer undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer from September 2015 to June 2017 in our hospital were retrospectively analyzed.According to the different postoperative analgesic regimen of transversus abdominis plane block，they were divided into control group and observation group，96 cases in each group.They were treated of PCIA with Sufentanil，the control group received routine postoperative analgesia（Ropivacaine + Sodium Chloride Injection），and observation group received Dezocine mixed with low concentration of Ropivacaine for postoperative analgesia.The analgesic effects（VAS score） of 1，3，6，12，24 h（T1，T2，T3，T4，T5） after operation in two groups were observed.The time of pressing the pain pump for the first time（T），PCIA effective press times（D1），PCIA press total number of times（D2） and the use of sufentanil（V） between two groupswere compared.Result：The VAS score of T1 and T5 in two groupswere compared，the differences were not statistically significant（P>0.05），the VAS score of T2，T3 and T4 in observation group were lower than those of control group（P<0.05）.The V，D1 and D2 in observation group were less than those of control group，the T was more than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Dezocine mixed with low concentration Ropivacainefor patients with rectal cancer underwent laparoscopic surgery of colorectal cancertransversus abdominis plane blockcan significantly enhance the analgesic effect，prolong the duration of analgesia，and can effectively reduce the dosage of Sufentanil，which is worthy of popularization and application.

【Key words】 Dezocine； Colorectal cancer； Transversus abdominis plane block； Low concentration ropivacaine； Analgesic effect； PCIA

First-authors address：Jiangmen Central Hospital，Jiangmen 529030，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.04.011

經濟的迅猛發展不僅極大地改變了人們的工作與生活方式，而且極大地增加了人們的工作與生活壓力，這也使得我國結直腸癌的發病率逐年攀升[1]。腹腔鏡根治術是目前治療結直腸癌最為常用、有效的手段之一，但大量臨床實踐發現，盡管腹腔鏡下的根治術為微創術式，但在具體實施手術過程中由于需同患者腸外吻合，所以患者術后均會有明顯的疼痛感，且在術后數小時內這種疼痛感均十分強烈，不僅為廣大術者帶來了巨大的疼痛，而且常常會導致各類應激反應的出現。腹橫肌平面阻滯是近年來新興的一種區域鎮痛方案，對于腹腔鏡結直腸癌根治術術后疼痛具有顯著的效果，但由于人體腹壁神經呈分散型排列，所以在實施腹橫肌平面阻滯過程中應確保阻滯的全覆蓋，而這一過程中麻醉藥物濃度過高則會造成中毒反應，而濃度過低則又會出現阻滯不全面的問題[2]，因此，本文就地佐辛混合低濃度羅哌卡因在結直腸癌腹腔鏡手術中腹橫肌平面阻滯的鎮痛效果進行更進一步探究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年9月-2017年6月本院胃腸外科行結直腸癌腹腔鏡根治術的直腸癌患者192例的臨床資料。（1）納入標準：ASA（美國麻醉醫師協會）分級為Ⅰ級或Ⅱ級；年齡18～65歲；患者術前心電圖、血壓、肝功等各項指標檢查結果均無異常，無其他手術禁忌證；同意實施結直腸癌根治術[3]。（2）排除標準：合并嚴重內分泌疾病患者；患有嚴重心肺疾病患者；藥物過敏史及藥物成癮史者；體質量指數（BMI）>30 kg/m2的患者[4]。本研究無麻醉藥物過敏患者、無臟器功能不全以及嚴重感染、凝血功能障礙患者。依據術后腹橫肌平面阻滯鎮痛方案的不同分為對照組和觀察組，各96例。患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書，且本研究已經由院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 患者均實施相同的全麻誘導，給予每位術者舒芬太尼0.5～5.0 μg/kg +順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg +丙泊酚2 mg/kg進行靜脈注射，并及時進行氣管插管，連接麻醉機誘導麻醉[3]。全麻誘導過程中應保持術者機體的動脈PaCO2 35～40 mm Hg，而術中則應將瑞芬太尼、丙泊酚、順苯磺酸阿曲庫銨、舒芬太尼依次間斷注射，并令每位患者維持吸入七氟烷以保證術中麻醉效果，一般于手術結束前半小時停止使用舒芬太尼[4]，并在手術完全結束后停止所有泵注與吸入藥物，轉而連接靜脈自控鎮痛（PCIA）泵，PCIA一般采取舒芬太尼200 μg添至氯化鈉注射液200 mL后注入電子鎮痛泵內，單次用量以2 mL為宜，鎖定時間設為5 min[5]。而后分別對兩組患者實施超聲引導下的雙側腹橫肌平面阻滯，兩組均于術后取仰臥位，對穿刺點以及其四周皮膚進行消毒后立即采用超聲儀定位，超聲探頭頻率以6～12 MHz為宜，而后將探頭至于患者腹壁髂嵴與肋緣間，由淺至深的獲取結直腸癌術者術后腹橫肌平面阻滯圖像，并實施一次性18G的靜脈穿刺，穿刺后通過探頭縱軸中線方向進針，在針尖刺穿患者腹外斜肌與腹內斜肌直至其腹橫肌平面后分別實施不同方案的阻滯鎮痛[6]，對照組采用常規術后阻滯鎮痛（羅哌卡因+氯化鈉注射液），觀察組采用地佐辛混合低濃度羅哌卡因術后阻滯鎮痛，具體如下：對照組患者注以0.19%的羅哌卡因60 mL與氯化鈉注射液1 mL；觀察組患者注以0.19%的羅哌卡因60 mL與0.1 mg/kg的地佐辛20 mL的混合藥液[7-9]。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察兩組術后1、3、6、12、24 h（T1、T2、T3、T4、T5）的鎮痛效果，鎮痛效果以視覺模擬評分（VAS）法判定，總分0～10分，分數越高，疼痛程度越重，0分為無痛，10分則為劇痛[10-11]。比較兩組其他指標，包括首次按壓鎮痛泵時間（T）、PCIA有效按壓次數（D1）、PCIA按壓總次數（D2）以及舒芬太尼使用量（V）[12]。

1.4 統計學處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 對照組男52例，女44例；年齡22～74歲，平均（48.8±6.4）歲；平均體重（62.9±5.7）kg。觀察組男54例，女42例；年齡21～76歲，平均（49.2±5.6）歲；平均體重（63.2±5.5）kg。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組不同時間段VAS評分比較 兩組T1、T5時的VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組T2、T3、T4時的VAS評分均低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組其他指標比較 觀察組V、D1、D2均少于對照組，T多于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

醫療技術的不斷發展與完善使得腹腔鏡技術越發廣泛地應用于臨床。結直腸癌腹腔鏡根治術作為目前治療結直腸癌的常用術式兼具效果佳、恢復快、微創等優勢，但由于術中需對患者腹部行40 mm切口，且需建立氣腹，這些均極大地刺激了患者的疼痛神經，使其術后會感知到明顯的疼痛[13-14]。對于結直腸癌患者而言，術后的劇烈疼痛不僅會造成免疫機制異常，而且也會大大延長患者恢復期，對其遠期預后結局極為不利[15]。因此，進一步探究結直腸癌腹腔鏡術后有效的鎮痛方案十分必要。腹橫肌平面阻滯鎮痛是近年來應用十分廣泛的術后鎮痛方案，具有鎮痛范圍廣、效果佳等特點[16]。但大量臨床實踐發現不同用藥方案對腹肌平面阻滯鎮痛效果有著明顯的差異[17]。

羅哌卡因是目前臨床上實施腹橫肌平面阻滯最為常用的藥物之一，藥理研究表明，羅哌卡因能夠有效阻斷鈉離子流入患者神經纖維細胞膜內，進而能夠有效阻滯其對神經纖維的沖動傳導，最終達到緩解疼痛的目的[18]。而地佐辛作為阿片類受體激動-拮抗劑的一種，兼具拮抗μ受體，激動κ受體作用，不僅鎮痛效果強，而且能夠有效減輕呼吸抑制作用[19-20]。

本研究對照組采用常規術后阻滯鎮痛（羅哌卡因+氯化鈉注射液），觀察組采用地佐辛混合低濃度羅哌卡因術后阻滯鎮痛，結果顯示兩組T1、T5時的VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組T2、T3、T4時的VAS評分均低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組V、D1、D2均少于對照組，T多于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），以上結果提示觀察組鎮痛效果佳。

綜上所述，對于結直腸癌腹腔鏡手術患者術后腹橫肌平面阻滯鎮痛，實施地佐辛混合羅哌卡因治療的鎮痛效果佳，各項指標優異，值得推廣應用。

參考文獻

[1]周橋靈，徐楓，李露君，等.不同劑量右美托咪定復合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡結腸癌手術鎮痛[J].實用醫學雜志，2016，32（24）：4108-4110.

[2]黃東升，馬曉東，周大春.超聲引導腹橫肌平面阻滯用于半結腸切除術后的鎮痛效果[J].中華醫學雜志，2014，94（21）：1623-1626.

[3]王玉群.超聲引導下腹橫肌平面阻滯用于剖宮產術后鎮痛[J].中國實用醫藥，2013，8（20）：106-107.

[4] Wu Y，Liu F，Tang H，et al.The analgesic efficacy of subcostal transversus abdominis plane block compared with thoracic epidural analgesia and intravenous opioid analgesia after radical gastrectomy[J].Anesth Analg，2013，117（2）：507-513.

[5]周媛，錢家樹，薛靈芝，等.右美托咪定腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡結腸根治術后恢復的影響[J].中國康復理論與實踐，2014，20（12）：1171-1174.

[6] Singh S，Dhir S，Marmai K，et al.Efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane blocks for post-cesarean delivery analgesia： a double-blind， dose-comparison， placebo-controlled randomized trial[J].Int J Obstet Anesth，2013，22（3）：188-193.

[7]張學政，王權光，周穎，等.超聲引導腹橫肌平面阻滯用于改善腹腔鏡膽囊切除術后鎮痛質量的臨床觀察[J].北京醫學，2013，35（4）：275-277.

[8]魏智慧，王志存，張海清，等.地佐辛聯合局部麻醉藥外周神經阻滯的效果[J/OL].中華臨床醫師雜志（電子版），2012，6（23）：7875-7876.

[9]佟凱.不同劑量右美托咪定對腹腔鏡下結直腸癌手術蘇醒期躁動及早期認知功能影響的研究[J].中國內鏡雜志，2015，21（4）：356-359.

[10] Almarakbi W A，Kaki A M.Addition of dexmedetomidine to bupivacaine in transversus abdominis plane block potentiates post-operative pain relief among abdominal hysterectomy patients：A prospective randomized controlled trial[J].Saudi

J Anaesth，2014，8（2）：161-166.

[11]陳紅芽，徐銘軍.腹橫肌平面阻滯在腹部手術術后鎮痛中的應用[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2014，35（7）：646-650.

[12]許福生，莊海濱，鄧莎，等.不同濃度羅哌卡因腹橫肌平面阻滯用于剖宮產術后鎮痛的效果[J].臨床麻醉學雜志，2014，30（10）：1012-1014.

[13] Cho S，Kim Y J，Kim D Y，et al.Postoperative analgesic effects of ultrasound-guided transversus abdominis plane block for open appendectomy[J].J Korean Surg Soc，2013，85（3）：128-133.

[14]王有財，任瑩坤，王松濤，等.經彩超引導下腹橫肌平面阻滯技術聯合羅哌卡因切口局部麻醉用于胃癌手術后的鎮痛效果[J].實用醫學雜志，2016，32（5）：858-859.

[15]劉罡，張鵬，孫振.右美托咪定并低濃度羅哌卡因在腹腔鏡結直腸癌根治術腹橫肌平面阻滯術后鎮痛的應用[J].浙江臨床醫學，2016，18（8）：1524-1526.

[16]王菁，魏穎，周敏.羅哌卡因復合地佐辛行腹橫肌平面阻滯對剖宮產術后鎮痛的影響[J].海峽藥學，2016，28（2）：231-233.

[17]薛玉榮，陳永權.婦科腹腔鏡手術病人右美托咪定混合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯聯合全麻的效果[J].中華麻醉學雜志，2015，35（9）：1114-1117.

[18]黃賽賽，周偉偉，沈施仁.不同濃度羅哌卡因腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡下膽囊切除術后鎮痛中的應用[J].交通醫學，2016，30（4）：355-356.

[19]秦朝生，林育南，劉敬臣.超聲引導下連續腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡結直腸手術術后鎮痛的臨床研究[J].微創醫學，2016，11（5）：664-668.

[20]韓佳韞，陸念紅，邵勃，等.超聲引導下腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡結腸癌手術患者應激反應及免疫功能的影響[J].江蘇醫藥，2016，42（3）：277-280.

（收稿日期：2017-10-17） （本文編輯：董悅）