延續性護理對冠心病合并高血壓病患者PCI術后預后的影響

林雪堅 侯海娟 賴和平

【摘要】 目的：探討對冠脈內支架植入（PCI）術后的冠心病合并高血壓病患者進行延續性護理干預的可行性及其效果。方法：選取于本院接受PCI術的冠心病合并高血壓患者200例，隨機分為對照組及干預組，每組各100例，對照組行常規護理，干預組在對照組基礎上行延續性護理干預，比較兩組患者隨訪期間再住院次數，術后1年時服藥依從性，血壓、血脂水平，心絞痛控制情況及支架內再狹窄率等差異。結果：與對照組相比，干預組患者隨訪期間再住院次數較少，術后1年時服藥依從性較好，血壓、血脂達標率明顯增高，心絞痛發作次數較少，支架內再狹窄發生率顯著降低（P<0.05）。結論：對合并高血壓病的冠心病PCI術后患者進行延續性護理干預，有利于增強患者的健康意識，提高服藥依從性，更有效控制危險因素，減少心絞痛發作，降低支架內再狹窄率，提高生存質量，改善疾病預后。

【關鍵詞】 延續性護理； 冠心病合并高血壓病； PCI術后

【Abstract】 Objective：To discuss how continuous nursing apply to patients with coronary heart disease complicated with hypertension treated by PCI，and to observe the clinical effect.Method：A total of 200 patients who received the PCI in our hospital were selected as the research objects，they were randomly divided into intervention group and control group，100 cases in each group.The control group received the conventional nursing and intervention group received continuous nursing.The differences of medication adherence， re-hospitalization， the compliance rate of blood pressure and blood lipid and coronary in-stent restenosis of two groups were all observed for one year.Result：Compared with the control group，the patients in the intervention group had fewer times of hospitalization during the follow-up period，the compliance of the patients in the 1 year after operation was better，the blood pressure and blood lipid compliance rate increased significantly，the number of angina pectoris attacks was less，and the incidence of stent restenosis was significantly reduced，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Continuity of care markedly improve patients health consciousness and medication adherence，thus better prognosis can be achieved in patients of coronary heart disease complicated with hypertension undergoing PCI.

【Key words】 Continuity of care； Coronary heart disease complicated with hypertension； Percutaneous coronary intervention

First-authors address：Fuzhou First Hospital，Fuzhou 350009，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.04.023

隨著我國人口老齡化及城鎮化進展，心血管病的患病率及死亡率逐年上升，據文獻[1]顯示，目前我國冠心病現患人數達1 100萬，高血壓病2.7億，臨床上高血壓與冠心病往往合并存在。經皮冠脈支架植入（PCI）術是目前冠心病心絞痛的重要治療方式之一，基于立竿見影的療效，我國接受介入治療的患者近些年呈平穩上升趨勢，然而，文獻[2]發現，PCI術后患者存在自我管理問題，服藥依從性、醫學面對狀況等亦有差異，二級預防的薄弱影響了患者的生活質量及臨床預后，本研究旨在探討合并高血壓的冠心病患者行PCI治療后進行延續性護理干預的可行性及效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月-2016年5月期間就診福州市第一醫院心內科，診斷為冠心病合并高血壓的患者共200例，冠心病及高血壓病的診斷標準符合WHO規定。將其隨機分為對照組行常規護理及干預組行延續性護理，每組各100例，均擇期行冠脈內支架植入（PCI）術治療。納入標準：（1）經院內倫理委員會批準，患者本人知情同意自愿參與；（2）具備一定溝通能力；（3）符合《中國經皮冠狀動脈介入治療指南2016》[3]適應證，于本院首次成功接受PCI術；（4）術后1年遵醫囑再入院復查冠脈造影。排除標準：伴有精神病無法正常溝通、肝脾腎肺腦等其他臟器嚴重器質性病變、惡性腫瘤等重大疾病者。

1.2 干預方法

1.2.1 常規護理 PCI術后對照組及干預組均行常規護理，出院時兩組患者均發予康復手冊，并行床邊健康宣教，內容包括術后日常活動、飲食、睡眠等注意事項，定期隨訪時間、主治醫生門診時間安排及隨訪時需檢查項目等。

1.2.2 延續性護理 由本科護師及以上護理人員經培訓、篩選后組建延續性護理團隊。在常規護理的基礎上，對干預組患者定期進行電話隨訪，有計劃地組織健康教育講座，期間對患者生活方式、飲食結構等進行個體化指導，并針對個別患者進行適當心理疏導等。其中，健康教育講座內容部分由本科主任醫師及部分專科醫師擔任，具體如下。

1.2.2.1 電話隨訪 出院前登記患者常用及備用電話號碼各一個，并記錄方便接電話的幾個時間段。出院后定期隨訪頻率為：第1個月每周1次，第2個月2周1次，此后4周1次。當天若無法聯系，隔天再聯系一次。隨訪主要內容為患者出院后的健康狀況：有無再發心絞痛、氣促、心悸、乏力等癥狀，有無出現皮下瘀斑、黑便、黃疸、血尿等藥物副作用表現，進行簡單指導的同時協助聯系本科醫師進行診治；詢問有無遵醫囑按時服藥，解釋藥物作用及可能的副反應，告知監測指標及預防措施，消除服藥心理負擔，并教其制作服藥提醒便簽條，督促按時、正確服藥；另外還著重指導健康生活方式，必要時給予心理輔導。

1.2.2.2 健康講座 由本科延續性護理團隊組織患者每月開展1次，本科主任醫師及部分專科醫生承擔講課內容，涵蓋冠心病的病因、發病機制、臨床表現、診療方法及介入手術過程等各方面知識，現場隨時互動，答疑解惑，并在課后為患者解析檢查報告，及時發現副作用跡象，個體化地調整合理用藥。另外還鼓勵患者家屬共同參與，指導其如何輔助患者康復，促進醫患充分溝通。

1.2.2.3 生活方式指導 主要在電話隨訪及健康講座時進行個體化的指導，首先詢問有無吸煙、熬夜等不良習慣，督促及時戒煙、禁酒，適當調整作息，保證充足睡眠；詢問飲食結構，叮囑注意低鹽、低脂飲食，增加優質蛋白攝入，多吃蔬菜保持糞便通暢，適量補充維生素，增強免疫力；詢問危險因素控制情況，指導正確地監測血壓、血脂方法，告知做好記錄；肥胖者督促控制體重，鼓勵適當有氧鍛煉，如慢走、太極拳、廣場舞等。

1.2.2.4 心理疏導 在電話隨訪、健康講座期間，針對個別需要心理疏導的患者進行一對一交流。了解患者術后的心理感受，密切關注其思想動態，糾正其對疾病的錯誤理解或偏見，使其接受患病的事實，消除負面思想，舒緩焦慮或抑郁的不良情緒，鼓勵繼續參加工作或其他社會集體活動。

1.3 療效評價指標 PCI術后1年，兩組患者均再入院復查冠脈造影，檢測血常規、肝腎功能、血脂、心電圖等，記錄血壓、隨訪期間再發心絞痛及再住院次數，采用Morisky量表評估服藥依從性，滿分為8分，<6分為依從性差，6～8分為依從性中等，8分為依從性好[4]。并與1年前出院時的臨床資料進行比較。其中，血壓、血脂達標的標準為血壓<140/90 mm Hg，低密度脂蛋白膽固醇<1.8 mmol/L或較基線水平下降50%[5]。

1.4 統計學處理 應用Epidata13.0軟件錄入病例數據資料，采用SPSS 20.0統計軟件進行分析處理，計量資料以（x±s）表示，比較若符合正態分布則采用t檢驗，否則采用非參數檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 本研究隨機分為對照組及干預組，每組各100例。其中，干預組中3例因電話號碼錯誤而失訪，2例隨訪中途拒訪；對照組中2例因更換電話號碼而失訪，2例隨訪中途拒訪。最終實際完成病例數為干預組95例，其中男69例，女26例；年齡41～86歲（中位年齡66歲），平均（65.2±8.6）歲。對照組96例，其中男73例，女23例；年齡38～86歲（中位年齡67歲），平均（66.3±10.8）歲。兩組患者的年齡、性別、文化程度等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者術后1年相關指標比較 術后1年，干預組服藥依從性及血壓、血脂達標率均高于對照組，干預組再住院次數、再發心絞痛、支架內再狹窄率均低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組肌酐、谷丙轉氨酶比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

冠心病心絞痛患者行介入治療后，癥狀可以得到明顯改善，臨床上很大一部分患者因此忽略了繼續藥物治療的重要性，然而，冠心病的疾病基礎并不能因植入支架而徹底解決。研究發現，高血壓、高血糖、高血脂、吸煙、體重指數高的患者支架內再狹窄發生率明顯升高[6]。臨床上，冠心病是高血壓病的常見并發癥，PCI術后血壓等危險因素的控制水平對患者的康復顯得尤為重要。此外，患者的生活方式及服藥依從性也與支架內再狹窄率密切相關[7]。李海濱等[8]通過Logistic回歸分析表明，對高危患者加強生化指標監測、飲食控制及指導藥物治療等方式，有望預防和減少PCI術后的再狹窄率。

近年來，隨著我國PCI數量的平穩上升[9-10]，術后患者能否得到系統而專業的院外康復指導逐漸受到重視，延續性護理模式應運而生。研究證明，延續性護理能夠明顯提高PCI術后患者治療的依從性，改善患者的心理狀態和生活質量，并減少心血管不良事件的發生率[11-12]。國外研究者也認為，對心臟護理的連續性可減輕患者對疾病后果的擔憂，更有利于心臟康復[13]，電話隨訪指導等措施能夠更好地改善患者的危險因素，減少心臟事件的發生[14]。

本研究通過電話隨訪、健康講座等多種方式，對PCI術后患者的飲食、作息、運動、服藥及生活行為等方面進行指導，結果發現延續性護理模式可顯著提高患者的自我管理水平，包括服藥及飲食的配合度，糾正不良的生活方式等，從而減少隨訪期間再住院次數及再發心絞痛，提高患者血壓等危險因素的達標率，降低支架內再狹窄發生率，改善患者預后。然而，在實際工作中，包括醫護人員及患者在內的諸多因素均可能導致延續性護理無法有效實施[15]。

一項研究發現，醫護人員對出院后的康復護理工作缺乏足夠的認識、興趣以及時間，可能是導致延續性護理薄弱的原因之一[16-17]。目前，“產業化”般的批量手術很大程度上讓醫生無暇充分顧及術后患者的隨訪情況，本研究篩選了一批責任心強、專業性高的護理人員，構建一個延續性護理團隊，定期有計劃地為PCI術后患者提供系統的、有效的康復指導，解決了隨訪人員匱乏現狀，同時避免了研究人員的差異造成實驗結果的偏移。

在患者方面，居住離醫院太遠在一定程度上限制了他們配合護理隨訪的積極性[18-19]。本研究干預組采用定期電話隨訪為主，有計劃地組織健康講座，為患者減少了交通費用、路途時間、就診費用等損耗，以更加靈活的方式提供患者所需，提高隨訪質量。此外，在血壓監測方面，電話隨訪展現出了定期監督、有效反饋、適時調整等優勢，更有利于患者掌握對血壓的自我管理。

綜上所述，延續性護理對PCI術后患者的預后有著不可替代的作用，對合并高血壓病患者的康復尤為重要，如何保持護理的延續性，值得廣大醫護人員付諸努力，深入研究并加以推廣。

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（收稿日期：2017-10-18） （本文編輯：周亞杰）