薄層削痂及井網劃痕術聯合封閉式負壓引流技術治療早期中小面積深Ⅱ度創面的臨床療效

徐建軍 李林輝 張鵬 林才

[摘要] 目的 通過將薄層削痂及井網劃痕術與封閉式負壓引流技術創新性結合應用于早期中小面積深Ⅱ度創面的治療，觀察其對中小面積深Ⅱ度燒傷患者的臨床療效。 方法 采用病例對照研究，回顧性分析我科2015年2月～2017年6月期間收治的32例中小面積深Ⅱ度燒傷患者的臨床資料，其中新型手術方案為實驗組，傳統手術方案為對照組，每組16例，觀察比較兩組患者術后創面完全愈合時間、創面細菌培養陽性率、術后創口疼痛程度、住院時間及創面愈合質量等指標并進行分析。 結果 實驗組患者術后創面完全愈合時間為（14.68±0.88）d；創面細菌培養陽性率術后14 d為（3.25±0.45）%，術后21 d為（0.31±0.48）%；創口疼痛評分術后14 d為（2.44±0.51）分，術后21 d為（0.31±0.46）分；住院時間為（20.66±0.86）d；Sawada瘢痕評分為（3.94±0.77）分。對照組創面完全愈合時間為（20.48±0.96）d；創面細菌培養陽性率術后14 d為（5.44±0.81）%，術后21 d為（2.19±0.78）%；創口疼痛評分術后14 d為（4.06±0.77）分，術后21 d為（1.75±0.46）分；住院時間為（28.18±1.38）d；Sawada瘢痕評分（6.94±0.78）分，組間比較差異有統計學意義（P<0.01）。 結論 新型手術方案應用于早期中小面積深Ⅱ度燒傷創面的治療，臨床上具有較多優點，是中小面積深Ⅱ度創面治療較好的選擇。

[關鍵詞] 薄層削痂；井網劃痕術；VSD術；中小面積深Ⅱ度燒傷；創面愈合

[中圖分類號] R644 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）08-0007-05

The clinical effectiveness of treatment combining thinning tangential excision of eschar and gridding scratch operation and vacuum scaling drainage in patients with deep Ⅱdegree burn of medium and small area

XU Jianjun LI Linhui ZHANG Peng LIN Cai

Burn-Wound Center，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effectiveness of the innovative early treatment combining thinning tangential excision of eschar and gridding scratch operation and vacuum scaling drainage（VSD）in patients with deep second-degree burn of medium and small area. Methods This was a case-control study. The clinical records of 32 patients with deep Ⅱdegree burn of medium and small area in our department from February 2015 to June 2017 were reviewed and analyzed. The patients who had been through the innovative surgery treatment were taken as case group and patients through the conventional surgery treatment as control group， with 16 patients in each group. The time of wound complete healing， positive rate of wound bacterial cultivation， degree of wound pain after surgery， the time of hospital stay and the quality of wound healing were compared and analyzed. Results In the case group， the time of wound complete healing was（14.68±0.88）days. The positive rate of wound bacterial cultivation 14 days after surgery was（3.25±0.45）% and it was（0.31±0.48）% 21 days after surgery. The wound pain score was（2.44±0.51）points 14 days after surgery and（0.31±0.46）points 21 days after surgery. The time of hospital stay was（20.66±0.86）days as well as the Sawada scar score （3.94±0.77）. In the control group， the time of wound complete healing was （20.48±0.96） days. The positive rate of wound bacterial cultivation 14 days after surgery was（5.44±0.81）% and it was （2.19±0.78）% 21 days after surgery. The wound pain score was（4.06±0.77）points 14 days after surgery and（1.75±0.46）points 21 days after surgery. The time of hospital stay was （28.18±1.38）days and the Sawada scar score（6.94±0.78）points. There was significant difference between two groups（P<0.01）. Conclusion There were many clinical advantages in applying the new surgery treatment of deep second-degree burn wound of medium and small area. It would be a good choice for patients with deep second-degree burn of medium and small area.

[Key words] Thinning tangential excision of eschar；Gridding scratch operation；VSD；Deep second-degree burn of medium and small area；Wound healing

燒傷治療包括液體復蘇、防治感染、創面修復、后期功能康復四個階段，而燒傷創面的外科治療始終貫穿于燒傷治療的整個階段，不同深度燒傷創面的治療各有其臨床特點。深Ⅱ度燒傷治療一直是燒傷治療的重點及難點，其處理方法不同于Ⅰ度、淺Ⅱ度或Ⅲ度燒傷，因為深Ⅱ度燒傷創面有其獨特的病理學特征[1]，其間生態組織理論上具有很強的可塑性，存在向淺Ⅱ度燒傷創面轉化的潛能，最后自行修復。本研究擬比較薄層削痂及井網劃痕術聯合封閉式負壓引流技術和傳統削痂[2]及生物敷料覆蓋術對中小面積深Ⅱ度燒傷手術治療的臨床療效，旨在探討創新性手術方案的臨床優點，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2015年2月～2017年6月間收治經削痂術治愈出院的中小面積深Ⅱ度燒傷患者32例分為兩組，每組16例。納入標準[3]：（1）燒傷面積<30%TBSA（燒傷總面積）且深Ⅱ度燒傷面積<10%TBSA；（2）年齡18～65歲。（3）入院時間為傷后8 h內。排除標準[4]：（1）有嚴重合并傷，如顱腦外傷、創傷性脾破裂等；（2）有糖尿病等嚴重基礎性疾病；（3）有嚴重心、肝、肺、腎功能障礙；（4）孕婦及哺乳期婦女；（5）因各種原因未完成全部療程；（6）臨床病例資料不完整者。治愈標準：出院時殘余創面面積≤1%TBSA[5]。本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。實驗組：男7例，女9例，年齡22～65歲，平均（37.60±16.40）歲，體重50～90 kg，平均（63.70±9.90）kg；燒傷原因：火焰燒傷9例，熱液燙傷3例，電火花燒傷4例；燒傷面積12%～26%TBSA，平均（18.26±6.54）%TBSA，深Ⅱ度燒傷面積3%～8%TBSA，平均（6.36±2.24）%TBSA。對照組：男6例，女10例，年齡19～62歲，平均（38.90±15.60）歲，體重51～89 kg，平均（63.90±9.80）kg；燒傷原因：火焰燒傷15例，高溫熱水燙傷1例。燒傷面積13%～25% TBSA，平均（18.92±6.76）%TBSA，深Ⅱ度燒傷面積4%～9% TBSA，平均（7.34±2.56）%TBSA。對比兩組年齡、體重、燒傷總面積、深Ⅱ度燒傷面積等一般資料無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2操作方法

兩組患者入院后在鎮痛鎮靜情況下行簡單清創，予以磺胺嘧啶銀冷霜包扎治療處理創面、并常規補液抗休克、應用抗生素針防治感染、早期腸內營養及保護重要臟器功能等綜合治療，病情穩定后48 h之內施行手術削痂治療。實驗組患者深Ⅱ度創面施行薄層削痂及井網劃痕術與封閉式負壓引流技術相結合的創新型手術治療，術后7 d，14 d及21 d床頭清潔更換VSD敷料并行中心負壓封閉引流，同時多點采樣行創面細菌培養，并采用成人數字評價量表（NRS）予以疼痛評分[6]。對照組患者施行傳統削痂及生物敷料覆蓋術（γ射線輻照全厚豬皮），術后根據外層敷料滲液情況常規換藥治療，術后7 d，14 d及21 d不同時間段多點采樣行創面細菌培養，并采用成人數字評價量表予以疼痛評分。

1.3 觀察指標

（1）創面完全愈合時間；（2）不同時間段創面細菌培養陽性率；（3）創口疼痛程度：采用成人數字評價量表[4]評估：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛無比；（4）住院時間；（5）瘢痕增生情況包括瘢痕色澤、高度、硬度、瘙癢程度及敏感或疼痛程度五項，每項0～3分，共15分，予以Sawada瘢痕評分[7]。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0 統計軟件進行統計分析。計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗及方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者術后創面完全愈合時間、住院時間及瘢痕評分比較

實驗組創面完全愈合時間較對照組短，實驗組住院時間較對照組縮短，實驗組Sawada瘢痕評分較對照組低，皮膚愈合質量明顯改善，差異有統計學意義（P<0.01）。見表1。

2.2兩組患者術后不同時間段創面細菌培養陽性率比較

實驗組術后7 d創面細菌陽性檢出率與對照組基本相同，差異無統計學意義（P>0.05），但術后14 d，術后21 d兩組相比較有顯著差異，實驗組術后7 d及14 d創面細菌感染率下降，差異有統計學意義（P<0.01）。實驗組術后7 d創口疼痛程度與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05），但術后14 d及術后21 d實驗組創口疼痛評分降低，疼痛程度較對照組明顯減輕，差異有統計學意義（P<0.01）。見表2。

3 討論

眾所周知，深Ⅱ度燒傷創面處理傳統方法為削痂術，于1968年由Janzekovic[8]首先提出并應用于臨床，目前仍在應用，而在1968年之前，針對深Ⅱ度創面的外科處理，主要是保守換藥治療。隨著人們對深Ⅱ度燒傷創面理解的加深，我國深Ⅱ度燒傷創面的傳統手術方式為“傳統削痂+生物敷料覆蓋術”，但削痂組織層次常不易掌握。削痂太深，會削除部分間生態組織甚至健康的真皮組織，更有甚者，會戕害殘留的皮膚附件組織，人為造成了創面加深，延緩了創面愈合；而削痂太淺，又無其他外科方法協助處理，則殘留的壞死組織易液化感染，致生物敷料下積液、積膿不易及時觀察和引流，導致創面加深，從而引起創面愈合延遲或不能愈合。燒傷外科醫師在實際操作中，很難做到既完全清除了燒傷壞死組織，又不損傷健康的真皮組織。針對上述傳統削痂術的種種不足，臨床實踐中我們發現薄層削痂術[9]（盡量清除壞死組織，但要保留變性真皮組織，甚至容忍性殘留少許壞死組織，理論上削至真皮乳頭層至真皮網狀層之間最為合適）及協助井網劃痕法（井網本指見水時刻油層波及系數和注水方式，這里是指在薄層削痂的創面基底，手術醫師用手術刀片多個橫向及多個縱向交叉切割，至劃痕溝里彌漫性滲出血，形成多個“井”字，即成“井網”），既能清除壞死組織，又能最大限度地保留變性真皮組織，同時還具有減少創面出血量、創傷輕、縮短手術時間、麻醉復蘇快、術后疼痛不明顯等優點，方法簡便易行，比傳統的削痂術更容易把握組織層次，克服了傳統削痂術的種種不足，加速了創面愈合，有效減少瘢痕增生。創新性手術治愈出院后的患者長期門診隨訪觀察，對本手術方案的滿意度較高，生活質量亦得到顯著改善。

VSD負壓引流技術在理論上和臨床技術上能滿足深Ⅱ度創面向淺度創面轉變的要求。臨床上深度創面處理除了清除壞死組織，預防或減少感染外，必要充分的外科引流也至關重要。臨床工作中，我們探索性應用VSD敷料于各種燒傷創面（包括淺Ⅱ度和深Ⅱ度燒傷創面）[10]，認為封閉式負壓引流技術最適宜于中小面積深Ⅱ度燒傷創面的治療。與“傳統削痂+生物敷料覆蓋術”方法相比較，“薄層削痂及井網劃痕術+VSD術”在減輕組織局部水腫[11]、避免炎癥介質和乳酸液及燒傷毒素等過多潴留、防止創面加深及減輕創面疼痛等方面[12]，均已具有確切的臨床效果，為盡早修復創面提供了臨床依據，上述試驗結果也從側面驗證了實驗組的手術方案能促進創面愈合、減輕創面疼痛及減少瘢痕增生等，與傳統的對照組相比有較多臨床優點。

結果顯示，薄層削痂+井網劃痕術與封閉式負壓引流技術創新性地結合應用于早期中小面積深Ⅱ度創面的治療，較傳統的單純削痂+生物敷料覆蓋術有較多的臨床優勢，實驗組創面完全愈合時間明顯縮短約5 d，可能與該手術方式保留了較多的間生態組織，以及封閉式負壓引流有效地改善了創面局部微循環[13]，促使深度創面向淺度創面的轉變，并使局部釋放較多的生長因子等有關[14]。基礎實驗也證實，封閉式負壓通過持續穩定的中心負壓將創面壞死組織和滲出液排出，減輕了局部分泌物的積聚，減少了細菌繁殖的培養基。再者負壓封閉引流技術通過生物半透膜使創面處于相對封閉狀態，使創面與外界基本隔絕，避免了各種交叉感染的發生，而封閉的狀態能夠使創面形成相對缺氧的微酸性環境，抑制了創面細菌生長。另外，封閉式負壓使得創面得到了充分全方位引流，避免創面積血積液，防止創面感染加深，負壓封閉引流技術采用醫用PVA泡沫為引流中介，其內均勻分布微孔，可以確保全面引流，改變了傳統的點狀引流方式，能使引流更徹底，有效避免創面積血積液[15]。能有效改善局部創面血液微循環，還有基礎研究表明負壓封閉引流技術能通過以下原理改善創面的血液循環：（1）當負壓作用于創面時，創面局部壓力小于創面周圍組織壓力，這種壓力差可以促使血流流向創面方向而增加動脈血流量；（2）負壓使創面處于低壓狀態，創面內組織壓力隨之下降，血管壁內壓相對增加，受壓微循隨之開放，血液灌注相應地增加[16]；（3）血管壁擴張和血流速度的加快均可以促使血管內皮細胞分泌一些血管活性因子，如NO、cGMP等，微血管進一步擴張；（4）負壓的機械性應力作用可以誘導表皮細胞、成纖維細胞、血管內皮細胞增殖及其蛋白產物合成[17]，還可促使細小動脈擴張，有絲分裂增加，產生新的毛細血管床，進而改善創面血液循環。燒傷創面充分的外科引流、感染有效地控制及微循環明顯改善等有利于燒傷傷口的愈合，加快表皮組織攀爬速度。試驗結果顯示，實驗組與對照組術后7 d創面細菌陽性檢出率基本相同，可能與封閉式負壓持續引流創面滲出液、炎癥介質、乳酸液及燒傷毒素等有關[18]，這也使得VSD術能減少創面細菌定植，抑制細菌生長及繁殖[19]，具有某種外科清創效果，與傳統燒傷換藥有類似的功效（傳統削痂+生物敷料覆蓋術術后需常規換藥）。然而術后14 d、術后21 d實驗組細菌陽性檢出率明顯下降，可能與實驗組每隔7 d常規更換VSD敷料，隔絕了外界細菌對創面的污染及封閉式負壓持續引流能清除創面壞死組織、抑制細菌生長等有關[20]，且實驗組創面較快的愈合亦阻止了病原菌的定植。而對照組手術γ射線輻照全厚豬皮隨著時間的推移，其生物活性明顯下降，豬皮表面引流孔不同程度堵塞致局部引流不暢及全厚豬皮真皮組織存在部分占位效應導致創面愈合延遲或不愈合等因素有關[4]。對照組上述這些因素利于病原菌在創面局部定植生長并繁殖，從而導致創面細菌陽性率檢出明顯升高。

疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質的或潛在的組織損傷，是一種主觀感受，是臨床上最常見的癥狀之一，被列為第五大生命體征。其包括傷害性刺激作用于機體所引起的痛感覺，以及機體對傷害性刺激的痛反應。燒傷疼痛是指因燒傷造成皮膚、黏膜甚至深部組織結構破壞與完整性受損，導致皮膚神經末梢受損、暴露或受刺激等，以及在治療燒傷病程中多種診療操作給患者帶來的各種不愉快感覺與體驗[21]。燒傷疼痛的產生與機體神經和體液調節有關，是機體系列生理病理變化的結果[22]，皮膚燒傷或創傷后，疼痛是機體對自我的一種保護反應，臨床上常采用成人數字評價量表對燒傷創口疼痛進行評分，雖具有一定的主觀性，但在燒傷臨床上的使用仍較廣泛。實驗組術后7 d創口疼痛程度與對照組近似，可能與實驗組創面仍未痊愈，VSD敷料干燥變硬對周圍正常皮膚或創面基底產生壓迫刺激，而對照組早期生物敷料質地柔軟，引流效果良好，局部炎癥刺激輕微等有關。術后14 d及術后21 d實驗組創口疼痛程度減輕明顯，主要是因為實驗組創面大部分愈合或基本痊愈，局部創面基本修復致疼痛刺激因子明顯減少，來自周圍神經末梢外來刺激減輕，患者自覺疼痛感減輕或消失。另外，創面愈合后，原本暴露在體外的真皮乳頭層神經末梢被皮膚組織覆蓋，理論上患者創口疼痛基本消退。而對照組中后期生物敷料變硬，柔軟度變差壓迫刺激周圍正常皮膚或創面基底、生物敷料引流孔堵塞致引流不通暢從而引起敷料下積液積膿，以及創面仍未完全痊愈等因素有關。因此，對照組無論是局部疼痛刺激因子數量亦或創面周圍神經末梢暴露數量等均無明顯改善，患者自主疼痛感自然較實驗組重。

結果還顯示，實驗組的住院時間及愈合后Sawada瘢痕評分均較對照組有臨床優勢。已知燒傷臨床分為四期：急性體液滲出期、感染期、修復期、功能康復期，而燒傷治療則包括液體復蘇、防治感染、創面修復、后期功能康復[23]。實驗組患者創面處理為薄層削痂，減少了對間生態組織的二次損傷或再次破壞；井網劃痕及VSD術便于局部創面引流及有效地改善局部微循環，防止了創面感染加深等，創面自然愈合加快，燒傷創面快速愈合，出院時間相應提前，住院時間就明顯縮短。實驗組創面完全愈合時間明顯縮短，使患者較快度過燒傷創面修復期，便于及時抗瘢痕治療及早期功能康復鍛煉，患者抗瘢痕治療及功能康復鍛煉時間明顯提前，這為患者提早出院打好了現實基礎。實驗組Sawada瘢痕評分顯示患者瘢痕較輕，屬于輕度疤痕增生，可能與實驗組創面上皮組織爬行速度較快有關，燒傷創面較快地修復能抑制局部過多膠原形成和不規則堆積，從而減少瘢痕形成。另外，患者提早[24]（瘢痕增生早期）抗瘢痕治療也能降低瘢痕形成速度，因此實驗組患者在住院時間及瘢痕增生方面均具有較強臨床優勢。

綜上所述，與傳統的單純削痂+生物敷料覆蓋術相比較，薄層削痂+井網劃痕術與封閉式負壓引流技術創新性的相結合，并應用于中小面積深Ⅱ度燒傷創面的手術治療，可加快深Ⅱ度創面愈合速度、減少創面細菌感染率、減輕創面疼痛、縮短住院時間，并顯著改善創面愈合質量，提高患者生活質量。因此，此項技術是中小面積深Ⅱ度創面治療不錯的手術選擇，值得臨床借鑒和應用。但此技術僅選擇溫州市一所三級甲等醫院進行，研究樣本量較小，今后需擴大臨床樣本數量，在不同區域及不同醫院中進行推廣，以求進一步驗證該技術的臨床實效。

[參考文獻]

[1] 李岡櫛，郭忠梁，王國昌，等.雙下肢深Ⅱ度燒傷創面早期應用VSD治療的臨床研究[J].現代儀器與醫療，2016，22（4）：100-102.

[2] 段鵬，明志國，成劍，等.早期切削痂聯合生物敷料覆蓋延期Meek植皮治療特重度燒傷52例[J].中華燒傷雜志，2015，31（3）：225-226.

[3] 郇京寧.燒傷休克液體復蘇研究進展[J].中華燒傷雜志，2013，29（3）：285-288.

[4] 夏衛東，萬麗，楊銳金，等.重組人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子凝膠與異種皮治療深Ⅱ度燒傷創面的臨床效果比較[J].中華燒傷雜志，2015，31（3）：216-218.

[5] 中華醫學會上海分會，上海市衛生局.外科診療常規[S].上海：上海科學技術出版社，1999：375.

[6] 中華燒傷雜志編輯委員會.成人燒傷疼痛管理指南（2013版）[J].中華燒傷雜志，2013，29（3）：225-229.

[7] 蔡景龍.瘢痕整形美容外科學[M].浙江：浙江科學技術出版社，2015：127-130.

[8] 黎鰲.黎鰲燒傷學[M].上海：上海科學技術出版社，2001：117-118.

[9] 張兵，李巍，李崢，等.早期薄層削痂聯合負壓封閉引流技術修復深Ⅱ度燒傷創面臨床觀察[J].中華燒傷雜志，2011，27（5）：384-386.

[10] 鐘格蘭孔.大面積皮膚缺損游離植皮中傳統打包技術與負壓封閉引流的應用比較[J].臨床和實驗醫學雜志，2015，14（18）：1548-1551.

[11] 林俊瀚 ，陳炯 ，薛迪建，等.負壓傷口療法中不同內層敷料對Ⅲ度燒傷兔切痂創面的影響[J].中華燒傷雜志，2017，33（7）：431-436.

[12] 劉政軍，盧才教，郭海雷 等.不同壓力下負壓封閉引流技術在Ⅱ度燒傷創面治療的應用[J].中華外科雜志，2013，51（1）：89-91.

[13] 彭炳生，柳暉. 異體脫細胞真皮和異種脫細胞真皮在燒傷創面治療中的應用效果比較[J]. 中國醫藥導報，2015，12（20）：121-124.

[14] 林蓓蓓，郁引飛.堿性成纖維細胞生長因子對大鼠Ⅱ度燒傷傷口的促愈合作用[J].溫州醫科大學學報，2017， 47（10）：723-729.

[15] Bovill E，Banwell PE，Teot L，et al.Topical negative pressure wound therapy：A review of its role and guidelines for its use in the management of acute wounds[J].International Wound Journal，2008，5（4）：511-529.

[16] Lindstedt S，Malms JM，Ingemansson R. Blood flow changes in normal and ischemic myocardium during topically applied negative pressure[J]. The Annals of Thoracic Surgery，2007，84（2）：568-573.

[17] Plikaitis CM，Molnar JA. Subatmospheric pressure wound therapy and the vacuum-assisted closure device： Basic science and current clinical successes[J]. Expert Review of Medical Devices，2006，3（2）：175-184.

[18] Kilpadi DV，Bower CE， Reade CC，et al. Effect of vacuum assisted closure？ Therapy on early systemic cytokine levels in a swine model[J]. Wound Repair and Regeneration，2006，14（2）：210-215.

[19] 周曉彬，張華，王江泳，等.封閉式負壓引流結合關節腔沖洗治療化膿性膝關節炎[J].生物骨科材料與臨床研究，2015，12（4）：65-67.

[20] 向光俊，楊洪政，馬云飛，等. 封閉負壓引流技術在大面積燒傷后期感染難愈創面治療中的應用[J].臨床與病理雜志，2015，35（8）：1493-1497.

[21] 中華燒傷雜志編輯委員會.成人燒傷疼痛管理指南（2013版）[J].中華燒傷雜志，2013，29（3）：225-229.

[22] 楊成蘭，魏在榮.燒傷疼痛研究進展[J].中華燒傷雜志，2017，33（1）：61-64.

[23] 吳在德，吳肇漢.全國高等學校教材外科學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2003：195-197.

[24] 趙競伊，靳小雷，宗憲磊，等.同位素標記相對和絕對定量技術在家族性瘢痕疙瘩蛋白質組學研究中的應用[J].中華整形外科雜志，2017，33（2）：122-126.

（收稿日期：2017-10-21）