鎖定鋼板結合異體腓骨治療頭內翻型肱骨近端骨折

張碩 汪秋柯 陳云豐 王磊

肱骨近端骨折占全身所有骨折的4%～5%［1-4］，在上肢骨折的發生率中僅次于橈骨遠端骨折。其中大約80%的肱骨近端骨折移位程度不大，可行保守治療；而其余20%的骨折移位較大，需要進行手術干預［5-6］。肱骨頭內翻型骨折占所有肱骨近端骨折的10%［7］，其保守治療的效果并不令人滿意，并且單純應用鎖定鋼板治療此類骨折容易產生一系列的術后并發癥：復位丟失、再次內翻塌陷、鋼板失效、螺釘穿出、骨不連、肱骨頭壞死等。同種異體腓骨植入肱骨近端髓內可起到有效的內側支撐作用，并且與鎖定鋼板相結合的新型治療手段已廣泛應用于治療干骺端粉碎的肱骨近端骨折，并取得滿意的治療效果［7-11］。但是，目前仍沒有相關研究報道鎖定鋼板結合異體腓骨治療頭內翻型肱骨近端骨折的臨床療效。

資料與方法

一、 一般資料

本研究共納入2013年6月至2015年6月就診于本院肱骨頭內翻的肱骨近端骨折患者35例，其中11例術中采用鎖定鋼板結合異體腓骨固定；24例術中采用單純鎖定鋼板固定。鎖定鋼板結合異體腓骨組：男6例、女5例，年齡為（60.27±12.32）歲；單純鎖定鋼板組：男10例、女14例，年齡為（50.21±17.60）歲。兩組患者基線資料見表1，兩組患者資料在基線水平差異均無統計學意義（P＞0.05）。

二、納入及排除標準

納入標準：①年齡≥18歲；②急性頭內翻型肱骨近端骨折（3周以內的新鮮骨折，頸干角小于130°）［7］，并進行鎖定鋼板或鎖定鋼板結合異體腓骨治療的患者；③隨訪時間≥1年，并且資料完整。

排除標準:①病理性、開放性骨折，多發骨折；②合并有血管神經損傷；③受傷前患肢有手術史、慢性關節炎等影響患肩功能的疾病史。

三、治療方法

所有納入研究的患者入院后完善相關檢查，并行骨折切開復位內固定手術治療。

術中取“沙灘椅”位，采用臂叢神經阻滯麻醉或者全身麻醉，經三角肌—胸大肌間隙入路。輕柔的剝離軟組織，盡量減少骨膜的剝離。暴露骨折段后采用縫線牽拉肩袖止點提拉大、小結節，之后復位肱骨頭，并逆向將同種異體腓骨段插入肱骨干髓腔內，確認并調整異體腓骨段的長度（一般4～6 cm），直至腓骨近端位于肱骨頭軟骨下。利用縫線復位大、小結節，通過克氏針臨時固定，C型臂X線機透視下見骨折復位滿意后，采用鎖定鋼板固定，最后將縫線穿過鎖定鋼板上的縫線孔并打結。C型臂X線機透視見骨折塊、鋼板及螺釘位置滿意，止血沖洗，關閉切口。單純鎖定鋼板組省去植入異體腓骨段手術步驟，兩組患者術中使用的鎖定鋼板均為PHILOS鋼板。所有的手術由3位主治及以上醫師完成。

四、術后處理

所有的患者術后的康復計劃一致：患肢懸吊4周，4周后開始被動運動，8周后開始主動運動。于術后第1、3、6、12個月門診隨訪復查，每次隨訪拍攝肩關節正側位X線片。

五、觀察指標

術前拍攝X線片、CT檢查，術后第1天及術后各次隨訪的X線片按照臂、肩、手功能障礙評分（disabilities of the arm, shoulder and hand score，DASH）標準進行評分。通過X線片正位片測量頸干角（圖1），計算術后第1天與術后12個月的頸干角差值。

圖1 頸干角測量方法

六、統計學分析

采用SPSS 20.0統計軟件對數據進行分析，患者年齡、頸干角及功能評分為定量資料，性別、骨折分型、抽煙與否、是否為優勢手及內側柱是否粉碎為定性資料。所有的定量資料均通過正態性檢驗，描述為均數±標準差，并通過獨立樣本t檢驗分析差異是否具有統計學意義。定性資料描述為構成比，通過卡方檢驗分析差異是否具有統計學意義。P ＜0.05時差異有統計學意義。

結 果

術后1年兩組患者的骨折均愈合。鎖定鋼板結合異體腓骨組頸干角改變（-1.36±2.58）°；單純鎖定鋼板組改變（-7.21±8.06）°，差異具有統計學意義（P=0.003）。鎖定鋼板結合異體腓骨組 Constant-Murley評 分（76.82±6.11） 分；單純鎖定鋼板組為（64.29±9.15）分，差異具有統計學意義（P=0.0002）。鎖定鋼板結合異體腓骨組DASH評分（15.55±2.98）分；單純鎖定鋼板組為（25.96±9.35）分，差異具有統計學意義（P=0.001），見表2。圖2示鎖定鋼板結合異體腓骨組典型病例。

表2 兩組患者術后1年隨訪結果比較（±s）

表2 兩組患者術后1年隨訪結果比較（±s）

注：DASH為臂、肩、手功能障礙評分

組別 頸干角改變（°）Constant-Murley評分（分）DASH評分（分）鎖定鋼板結合異體腓骨組 -1.36±2.58 76.82±6.11 15.55±2.98單純鎖定鋼板組 -7.21±8.06 64.29±9.15 25.96±9.35 t值 2.884 2.943 2.729 P值 0.003 0.0002 0.001

在術后并發癥方面，鎖定鋼板結合異體腓骨組患者中有1例患者在術后2周出現切口感染，經積極消毒換藥處理后切口愈合；單純鎖定鋼板組有3例患者出現螺釘穿出，1例患者無明顯癥狀未予以處理，其余2例予以再次手術更換螺釘，1例患者出現肱骨頭缺血壞死，Cruss分型Ⅱ型，予以保守治療。

討 論

肱骨近端骨折在老年人中十分常見，對于復雜型骨折（Neer 3、4部分骨折）常建議手術治療［11-13］。切開復位鎖定鋼板內固定是目前治療肱骨近端骨折最常用的手術方式，但同時又會導致許多術后并發癥，尤其對于術前即有肱骨頭內翻的肱骨近端骨折，術后常易發生再內翻、復位丟失、螺釘穿出甚至肱骨頭壞死等。為了強調術前肱骨頭內外翻的重要性，Resch等［14］提出一種新的肱骨近端骨折分型系統，主要依據術前肱骨頭在冠狀面上與矢狀面的改變來劃分。在Solberg等［15］進行的一項研究中，單純應用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折，頭內翻型肱骨近端骨折相比于頭外翻型肱骨近端骨折更易發生術后內翻塌陷與螺釘穿出，并且隨訪期間Constant評分也明顯低于頭外翻型肱骨近端骨折。Hardeman等［16］進行的一項5年的隨訪研究發現47%的頭內翻型肱骨近端骨折術后發生了相應并發癥，包括：肱骨頭壞死、螺釘穿出及復位丟失等，且并發癥的發生率明顯高于其他研究。最近，Chandrappa等［17］對所有有關頭內翻型肱骨近端骨折與頭外翻型肱骨近端骨折的研究進行Meta分析，同樣發現頭內翻型肱骨近端骨折相比于頭外翻型肱骨近端骨折更易發生相關術后并發癥。

表1 兩組患者一般資料

圖2 患者男，32歲，高處墜落后右肩著地 圖A、B為術前X線片及CT片提示內翻型肱骨近端骨折伴肩關節脫位，術中予以鎖定鋼板結合異體腓骨治療；圖C、D和E為術后1年的創傷系列位片，顯示骨折愈合，各骨折塊位置滿意，經測量其術后1年隨訪時頸干角134.3°， 肩關節功能Constant-Murley評分 82分，DASH 評分14分

導致上述并發癥的原因往往是沒有提供很好的內側支撐，而異體腓骨是目前臨床上較為常用的提供有效內側支撐的手段之一，其有效性已被多個研究證明。Mathison等［18］在尸體上進行相應的生物力學研究表明肱骨髓內植入腓骨能有效地增加肱骨近端骨折術后的穩定性。同樣地，Chow等［19］進行了關于肱骨髓內植入異體腓骨是否能增加其對內翻應力的承受力的尸體研究，在其研究中，單純鋼板組平均負荷6604個循環后發生固定失敗，鋼板結合髓內植骨組在達到25000次循環后才發生固定失敗，證實了鋼板結合髓內植骨能很好地增加其對內翻應力的承受力。在臨床研究方面，Gardner等［8］首次報道了鎖定鋼板結合同種異體腓骨治療肱骨近端骨折，并得到了令人滿意的臨床療效，所有接受鎖定鋼板結合異體腓骨治療的患者均未發生復位丟失。Neviaser等［9］進行的一項回顧性研究發現，在所有采用鎖定鋼板結合異體腓骨治療的38例患者中，僅1例發生了復位丟失，其余均未發生相關并發癥，平均DASH評分為15分，Constant評分為87分。Little等［7］進行了一項研究比較鎖定鋼板結合同種異體腓骨治療頭內翻型肱骨近端骨折與頭外翻型肱骨近端骨折的臨床療效，研究表明兩組在術后并發癥、術后1年功能評分方面差異均無統計學意義，而頭內翻型骨折在以往單純使用鎖定鋼板治療時被認為更易發生相關術后并發癥以及獲得較低的功能評分，因此他們認為術中植入異體腓骨能有效地增加頭內翻型肱骨近端骨折的穩定性，從而獲得更好的臨床療效。

在本研究中，鎖定鋼板結合異體腓骨組患者僅有1例患者在術后2周出現切口感染，而單純鎖定鋼板組有4例患者出現相關術后并發癥：3例螺釘穿出與1例肱骨頭壞死，因樣本數量有限無法進行相關統計學分析，但在數量上，鎖定鋼板結合異體腓骨組的并發癥發生率要明顯低于單純鎖定鋼板組，這與其他相關研究相符［7-9,20］。術后1年，鎖定鋼板結合異體腓骨組頸干角改變要明顯小于單純鎖定鋼板組，表明髓內植入同種異體腓骨能有效地增加其對內翻應力的承受力。鎖定鋼板結合異體腓骨組Constant-Murley及DASH評分均明顯高于單純鎖定鋼板組，且差異均具有統計學意義，這與其他相關研究相符［15,20-22］。但在數值方面，本研究的功能評分均稍遜于Little等［7］的研究，可能與本研究的患者年齡較大有關。

本研究尚存一些不足：①作為一個回顧性臨床研究具有一定的局限性；②樣本量不夠大，未能比較兩組并發癥在統計學上的差異；③隨訪時間不夠長，尤其是肱骨頭壞死需要更長的隨訪時間（3～5年）才能很好地診斷［23］。

結論：對于頭內翻型肱骨近端骨折的治療，鎖定鋼板結合異體腓骨能有效地增加術后骨折塊的穩定性，減少術后頸干角的改變，降低術后并發癥的發生率，提高術后的肩關節功能。此外，希望有相應的前瞻性隨機對照研究進一步驗證相關結果。

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