喙突鋼板位置對應用Triple Endobutton 技術治療肩鎖關節脫位療效的影響

陶振宇 蔡樂益 余賢斌 胡煒 陳華 孫遼軍

肩鎖關節脫位是一種常見的上肢損傷，大約占肩部外傷的12%［1］，多見于活動量大的年輕患者, 在運動員中的發生率甚至高達91%［2］。根據Rockwood分型，其中I、Ⅱ型為不完全損傷，通常采取非手術治療，Ⅳ～Ⅵ型損傷為完全性肩鎖關節脫位,多數學者主張早期手術治療，但對于Ⅲ型損傷的治療方式仍存在爭議［3-4］。既往的文獻報道了多種手術方式［5］，傳統的手術方式包括克氏針固定、螺釘固定、鎖骨鉤鋼板固定、Weaver-Dunn技術等，紐扣鋼板技術是目前臨床上使用較多的治療急性肩鎖關節脫位的方法之一，其中Triple Endobutton技術是利用3塊Endobutton鋼板聯合1個環形閉合袢及Ethibond不可吸收縫線解剖重建喙鎖韌帶的技術。生物力學和臨床研究的證據表明，Triple Endobutton技術治療急性肩鎖關節脫位療效顯著［6-13］，然而也有文獻報道采用Triple Endobutton技術術后出現復位丟失、肩鎖關節再脫位、喙突骨折等相關并發癥［10,14-17］。鑒于此，許多采用此技術的學者對影響喙鎖韌帶重建失敗的危險因素進行分析，認為患者年齡、適應證的選擇、錯誤的手術技術、鎖骨和喙突骨隧道的位置與大小及紐扣鋼板擺放等因素對最終的治療效果均有影響［10-13］。其中，喙突骨隧道的定位是最為關鍵的因素［14-15,18］，喙突鋼板能夠置于喙突基底部的正確位置對于避免嚴重并發癥及手術失敗至關重要。由于喙突基底部位置較深，需要術中透視引導以確定喙突骨隧道及紐扣鋼板的確切位置。因此，本文的研究目的是探討應用Triple Endobutton技術中喙突鋼板的位置與治療效果的關系。

資料與方法

一、一般資料

自2010年1月至2015年12月，本院采用Triple Endobutton技術治療肩鎖關節脫位共67例患者，按術后X線中喙突鋼板位置分為偏外側組（A組，n=19）、中央組（B組，n=27）、偏內側組（C組，n=21）。其中男52例，女15例；年齡18～60歲，平均年齡37歲。Rockwood Ⅲ型40例，Ⅳ型19例，Ⅴ型8例。受傷至手術時間2～7 d，平均4.5 d。脫位與慣用手同側35例，不同側32例。患者均知情同意并簽署知情同意書，同時獲醫院倫理委員會批準。

二、納入及排除標準

納入標準：①單純急性完全性肩鎖關節脫位，包括Rockwood Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型；②無嚴重骨質疏松；③獲完整隨訪者。

排除標準：①合并喙突或鎖骨骨折；②合并神經血管損傷者；③局部或其他部位有活動性感染；④合并其他肩關節功能障礙；⑤既往有肩關節手術史；⑥未完整隨訪或資料不全者。

三、手術方法

患者在全麻或臂叢麻醉下取沙灘椅位，墊高肩部。取鎖骨外側端橫行切口長約5 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，探查肩鎖關節，并清理肩鎖關節內嵌頓的軟組織及血凝塊，助手將肩鎖關節完全復位后予2.0mm克氏針臨時固定。再以喙突尖為中心作長約3 cm 切口，逐層切開皮膚、皮下組織，于胸小肌與喙肱肌間隙進入，用手指鈍性分離喙突基底部。將定位器尖端插入喙突基底部，另一端置于鎖骨中軸偏后距離鎖骨外側端30mm處，導針定位后予4.5mm空心鉆頭鉆透至喙突基底部中央，第二個鎖骨隧道則置于鎖骨中軸偏前距鎖骨外端20mm處，分別模擬錐狀韌帶及斜方韌帶的解剖位置。選擇適當尺寸的袢環及Endobutton鋼板，將2根Ethibond縫線的兩端穿過帶袢鋼板的2個外側孔，另取1根縫線穿過袢環作為牽引線，將帶袢鋼板從鎖骨隧道處牽拉至喙突基底部，2根縫線分別從鎖骨內外側骨隧道引出，收緊縫線及袢環，使Endobutton鋼板置于喙突基底部的下表面，另取1枚不帶袢鋼板，將鎖骨內側隧道引出的Ethibond縫線穿過不帶袢Endobutton鋼板的2個外側孔，并將此鋼板穿過鎖骨上顯露的袢環，緊貼鎖骨表面與袢環垂直放置，將縫合線打結，鎖定袢環。再取1枚不帶袢鋼板，將從鎖骨外側隧道穿出的縫線分別穿過不帶袢鋼板2個外側孔，打結固定。C型臂機透視內固定位置良好后逐層縫合切口并包扎。

四、術后處理

術后常規抗感染、鎮痛等對癥支持治療，前臂吊帶固定4周，術后24 h依據患者疼痛耐受程度，進行手、腕、肘關節主動活動，肩關節“鐘擺樣”擺臂鍛煉。術后4周后去除前臂吊帶，開始行主動的肩關節前屈上舉及外展功能鍛煉。術后6周以后，肩關節恢復正常活動，同時逐漸行力量訓練。

五、影像學分析及治療效果評價

術后2、6、12、24、48周及24個月隨訪攝肩鎖關節脫位系列位X線片（包括肩鎖關節正位片），喙突Endobutton鋼板的位置（偏外、中央、偏內）由肩關節正位片確定。肩關節正位片中喙突基底部的投影是橢圓形的，鎖骨軸線的平行線與此橢圓形相切的點即為中央型紐扣鋼板的位置（圖1）。做此點與鎖骨軸線的垂線，若Endobutton鋼板位于此線內側，則歸入偏內側組，若Endobutton鋼板位于此線外側，則歸入偏外側組（圖2）。選取患者末次隨訪時的肩關節Constant評分、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）及肩關節簡單評分（simple shoulder test，SST）進行肩關節功能和疼痛情況的評定。三組患者年齡、性別、Rockwood分型等一般資料比較均差異無統計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

圖1 應用Triple Endobutton技術治療急性肩鎖關節脫位術后。喙突基底部在肩關節后前位片上呈橢圓形。鎖骨軸線（A）的平行線（B）與喙突基底部橢圓形投影相切與C點，過C點做A線的垂線（D）。當喙突鋼板位于D線之外，即偏外側組，位于D線之內則為偏內側組

六、統計學分析

使用SPSS 11.0統計軟件進行統計學分析。 使用Pearson χ2檢驗和非參數分類變量的Fisher精確檢驗比較性別、Rockwood分型和術后并發癥。年齡差異，受傷與手術時間間隔，Constant評分，VAS評分，SST評分均采用單因素方差分析，均為正態分布。P ＜0.05差異有統計學意義。

結 果

術后67例患者均獲得隨訪，隨訪時間21～36個月，其中A組平均隨訪時間（30.1±5.2）個月，B組（27.3±4.9）個月，C組（28.2±5.4）個月。術后三組患者總體并發癥發生率差異有統計學意義（12/19 vs.6/27 vs.10/21，P=0.017）。A組共12例患者出現不同程度的并發癥，2例患者于術后第6周及第8周行康復鍛煉時出現肩關節疼痛伴活動受限，X線片檢查提示喙突骨折，隨后接受了手術治療（鎖骨鉤鋼板+空心釘），2例患者出現再脫位，8例出現復位丟失。B組并發癥發生率最低，共2例復位丟失，1例再脫位和3例異位骨化。C組共10例發生并發癥，其中2例再脫位，5例復位丟失和3例出現異位骨化。三組間復位丟失發生率相比較，差異有統計學意義（P=0.020），但喙突骨折、再脫位和異位骨化在三組間的差異并無統計學意義（表2）。所有患者均無術中神經血管損傷、感染、骨溶解及骨關節炎發生。

三組患者的Constant評分中，B組評分平均為（94.3±3.6）分（88～100分），C組平均為（93.9±4.2）分（85～100分），A組評分最低，平均為（91.2±4.2）分（85～100分）。B組與C組平均Constant評分顯著高于A組，差異有統計學意義（P=0.036）。A組平均VAS評分為（0.4±0.5）分（0～1分），B組為（0.3±0.6）分（0～2分），C組為（0.4±0.5）分（0～1分）。三組平均SST評分分別為：A組（11.4±0.7）分（10～12分），B組（11.7±0.6）分（10～12分），C組（11.5±0.6）分（10～12分），三組平均VAS評分及平均SST評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

討 論

圖2 喙突俯視圖（圖A）其中天藍色為偏外側骨隧道可能的位置，紅色為中央型骨隧道可能的位置，黃色為偏內側骨隧道可能的位置。喙突鋼板偏外側型（圖B），中央型（圖C）及偏內側型（圖D）

Triple Endobutton技術是利用3塊Endobutton鋼板聯合1個環形閉合袢及Ethibond不可吸收縫線分別解剖重建錐狀韌帶及斜方韌帶，使肩鎖關節早期獲得牢固固定的技術。其中，骨隧道的正確建立對取得良好的治療效果至關重要。文獻曾報道鎖骨及喙突骨隧道的重要性，骨隧道的方向及位置是影響治療急性肩鎖關節脫位的主要因素［19-20］。從解剖學上來看，鎖骨表淺且易于暴露，可以在直視下準確的進行鎖骨骨隧道的建立。而喙突的基底部位置較深，喙突骨隧道的準確建立主要依靠術者的經驗，因此喙突骨隧道的準確建立是Triple Endobutton技術的關鍵。術中透視可以顯示喙突鋼板與喙突橢圓形投影的位置關系，于第一時間發現喙突鋼板的錯位并及時予以糾正，但目前沒有文獻報道喙突鋼板分別位于正中、偏內側與偏外側是否會導致術后并發癥發生率增高。因此，這項研究的主要目的是探討應用Triple Endobutton技術中喙突鋼板的位置與臨床預后的關系。本研究分析了2010年1月至2015年12月67例接受Triple Endobutton技術治療急性肩鎖關節脫位患者的影像學及術后隨訪資料，結果表明喙突鋼板的位置與術后并發癥的發生率及功能評分密切相關。其中，紐扣鋼板位于喙突基底部中央的27例患者取得了最佳的臨床療效，而紐扣鋼板偏外側患者并發癥發生率最高，需要及時糾正錯位。

本次隨訪的67例患者中，共26例（41.8%）出現不同程度的并發癥，其中大部分與內固定失效有關，包括喙突骨折、復位丟失和再脫位等，這些并發癥在既往的文獻中也有報道［8-10,12-17］。其中復位丟失是最常見的并發癥，共有15例患者（A組8例，B組2例，C組5例）通過術后隨訪X線復查發現不同程度的復位丟失。本研究中復位丟失的發生率與既往文獻［9-10,12-17］報道的發生率相似，但其中偏外側組的發生率明顯高于中央組與偏內側組（P ＜0.01）。分析其原因主要與喙鎖韌帶的解剖形態有關，Walz等［21］報道了一項分析喙突骨隧道的生物力學研究，其結果表明偏內側或中央的骨隧道與喙鎖韌帶在解剖學上更為匹配。Campbell等［18］研究發現中央型骨隧道相比于偏心隧道能提供更強的生物穩定性。Ferreira等［14］報道了在應用紐扣鋼板治療的過程中，中央-中央型喙突骨隧道與中央-偏內側型骨隧道能夠提供更高的最大荷載。既往的生物力學研究表明，喙突中央骨隧道能夠獲得最佳的生物力學性能，而偏外側型喙突骨隧道由于其與喙鎖韌帶的解剖學形態相違背，其力學性能較差，往往會導致復位丟失等內固定失效相關并發癥。這些生物力學研究的結果與本研究中的隨訪結果相一致。因此，在應用Triple Endobutton技術的過程中應特別注意偏外側的喙突骨隧道，一旦術中透視發現骨隧道的錯位，應及時予以糾正。此外，A組中2例患者術后出現喙突骨折，熟練的手術技術和適當的喙突骨隧道大小可以有效的避免這類并發癥的發生。喙突骨隧道大小的選擇仍存在爭議，大多數學者采用直徑4.5mm空心鉆進行鉆孔，但Martetschl?ger等［22］的一項生物力學研究結果顯示2.4mm直徑的骨隧道更加穩定。異位骨化在其他文獻中也有報道［8,12,23］，其并發癥發生率從0～30%不等，其形成的確切機制尚不明確。

表1 三組患者術前一般資料比較

表2 三組患者術后并發癥比較 （例）

表3 三組患者功能評分比較（分，±s）

表3 三組患者功能評分比較（分，±s）

注： 2例喙突骨折患者因二次手術采用鎖骨鉤鋼板及空心螺釘固定，故不計入術后功能評分；VAS為視覺模擬評分；SST為肩關節簡單評分

組別 Constant 評分 VAS 評分 SST 評分術前 術后 術前 術后 術前 術后A 組 36.1±4.4 91.2±4.2 5.4±1.0 0.4±0.5 6.2±1.3 11.4±0.7 B 組 35.1±4.7 94.3±3.6 5.1±1.2 0.3±0.6 5.9±1.5 11.7±0.6 C 組 33.4±4.9 93.9±4.2 5.2±1.4 0.4±0.5 6.2±1.3 11.5±0.6 F值 1.325 3.517 0.378 0.301 0.405 1.386 P值 0.273 0.036 0.687 0.742 0.669 0.258

Triple Endobutton技術的總體療效目前文獻報道較滿意，術后Constant評分在93～96分，VAS評分在0.2～0.5分。本研究中患者術后Constant評分為93.4分，VAS評分為0.37分。所有患者的平均SST評分為11.5分，也接近其他文獻報道的數據［8-10,12-17,19］。其中，中央組與偏內側組患者Constant評分明顯優于偏外側組患者（P ＜0.05），而三組患者在平均VAS評分與平均SST評分上差異無統計學意義。

本研究的局限性包括：①屬于回顧性研究，發生選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚等風險較大。②只有一家醫院的少數患者被納入研究，而沒有進行多中心調查，這使得統計結果的效力降低。因此，需要高質量的隨機對照試驗和更大的樣本量實行進一步的研究。③多數納入研究的患者Rockwood分型為Ⅲ型脫位，因此與脫位的分型和治療效果之間的關系并未被考慮。④術后高強度康復鍛煉可能提高并發癥發生率并影響結果，需要進一步研究以了解術后康復鍛煉的影響。

綜上所述，在應用Triple Endobutton技術治療急性肩鎖關節脫位的過程中，喙突骨隧道的位置與臨床療效關系密切，中央型骨隧道并發癥少，效果顯著。術中透視若發現喙突骨隧道偏移，尤其是向外側偏移，應立即予以糾正。

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