急性缺血性腦卒中靜脈溶栓預(yù)后的調(diào)查分析

許育偉 曾憲杰 孫光裕 陳玉芳

急性缺血性腦卒中是臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)病, 而隨著老年化的增加, 我國缺血性腦卒中患者發(fā)病率逐年上升。目前急性缺血性腦卒中治療最有效的方法是再灌注治療［1］, 由于缺血性腦卒中血管內(nèi)治療對醫(yī)療設(shè)備以及醫(yī)療技術(shù)要求高,且又有時間窗的限制, 大部分患者由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件或時間窗的限制, 不能完成血管內(nèi)治療［2］, 這樣就凸顯出缺血性腦卒中靜脈用藥的可操作性, 以及廣泛性。缺血性腦卒中靜脈溶栓的療效除了與時間窗有關(guān)外, 還和藥物的選擇密切相關(guān)［3］。本研究主要是觀察分析重組組織型纖溶酶原激活劑應(yīng)用于急性缺血性腦卒中的治療效果, 現(xiàn)將臨床資料分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月～2017年7月到潮州市人民醫(yī)院住院治療的80例急性缺血性腦卒中患者, 根據(jù)是否接受靜脈溶栓治療分為觀察組(接受重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療)與對照組(因發(fā)病時間不確切或其他原因拒絕靜脈溶栓治療), 各40例。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管學(xué)會議制定的腦血管疾病中缺血性腦卒中的診斷要點(diǎn)和標(biāo)準(zhǔn)。觀察組患者中, 男22例, 女18例；年齡47～75歲, 平均年齡(57.5±7.6)歲。對照組患者中男21例,女19例；年齡49～74歲, 平均年齡(52.3±7.2)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。本次研究患者及家屬均已簽訂知情同意書, 并經(jīng)本院倫理委員會討論通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有觀察對象均符合缺血性腦卒中的診斷要點(diǎn)和標(biāo)準(zhǔn)(中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管學(xué)會議)［4］；②入院后影像學(xué)檢查［頭顱MRI和(或)CT］未出現(xiàn)腦出血病灶；③血生化、出凝血常規(guī)以及心電圖無明顯異常；④無其他部位活動性出血。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往有腦卒中病史；②合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾病；③年齡＞75歲；④腫瘤患者或半年內(nèi)消化性潰瘍出血, 近期有手術(shù)史或嚴(yán)重創(chuàng)傷；⑤長期使用抗凝藥物；⑥目前合并活動性出血；⑦合并治療的顱內(nèi)動靜脈畸形、顱內(nèi)動脈瘤等；⑧住院期間合并嚴(yán)重感染性疾；⑨14 d內(nèi)死亡病例。

1.3 方法 兩組患者均住院14 d, 觀察組入院后給予重組組織型纖溶酶原激活劑(阿替普酶)溶栓治療, 24 h后口服拜阿司匹靈100 mg, 1片/d(出現(xiàn)腦出血者2例, 90 d未使用拜阿司匹靈), 對照組給予拜阿司匹靈100 mg, 1片/d。兩組配合其他缺血性腦卒中的常規(guī)治療護(hù)理, 出院后門診繼續(xù)予缺血性腦卒中常規(guī)預(yù)防治療。

1.4 觀察指標(biāo) 住院期間復(fù)查凝血項(xiàng)目, 觀察并記錄是否有泌尿道或消化道出血, 皮下瘀斑、顱內(nèi)出血、其他臟器出血等不良反應(yīng)。比較兩組治療效果。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用隨訪的方式, 在入院后及治療90 d時采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分對神經(jīng)功能進(jìn)行評估, 基本治愈：NIHSS評分減少≥90%、殘疾程度0級；顯著進(jìn)步：NIHSS評分減少46%～89%、殘疾程度l～3級；進(jìn)步：NIHSS評分減少18%～45%；無變化：NIHSS評分減少或增加≤18%；惡化：NIHSS評分增加＞18%?？傆行?基本治愈率+顯著進(jìn)步率 +進(jìn)步率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 治療90 d后, 觀察組總有效率為92.5%(37/40), 明顯高于對照組的70.0% (28/40), 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組出現(xiàn)牙齦出血5例、血尿2例、腦出血2例；對照組出現(xiàn)血尿1例。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為22.5%高于對照組的2.5%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療效果比較［n(%), %］

3 討論

在生理情況下, 血管損傷時凝血使纖維蛋白沉積于血管壁損傷處以利于損傷血管的修復(fù), 一旦修復(fù)完成, 纖維蛋白必須通過纖溶系統(tǒng)被移除, 否則纖維蛋白異常堆積或持續(xù)存在而致血栓形成。纖溶系統(tǒng)的功能主要是依靠纖溶酶的溶解蛋白作用來實(shí)現(xiàn), 正常情況下, 組織型纖溶酶原激活物(tPA)受纖溶酶原激活物抑制物(PAI)的特異性抑制和調(diào)控, 當(dāng)血管中有血栓存在時, tPA和纖溶酶原結(jié)合于纖維蛋白表面,產(chǎn)生纖溶酶水解纖維蛋白［5,6］。臨床的溶栓治療主要是指通過纖溶酶降解血栓內(nèi)的纖維蛋白和纖維蛋白原等物質(zhì), 溶解血栓［7-13］。

在最新的美國2013年《急性缺血性腦卒中早期管理指南》中可以看出, 靜脈溶栓是第一推薦的手段［14］。在本研究中, 治療90 d后, 觀察組總有效率為92.5%(37/40), 明顯高于對照組的70.0% (28/40), 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在時間窗內(nèi), 靜脈溶栓能有效恢復(fù)半暗帶區(qū)腦供血情況, 但溶栓也有一定風(fēng)險, 其中最嚴(yán)重的就是腦出血, 溶栓后腦出血,多是血管在阻塞后再通, 血液外滲所致, CT掃描顯示梗死灶周圍有單獨(dú)或融合的斑片狀出血, 一般不形成血腫［15］。在本次研究中, 所有觀察組出現(xiàn)出血癥狀均在溶栓后48 h內(nèi)出現(xiàn), 血尿、牙齦出血在出現(xiàn)癥狀后無特殊處理, 均能自行緩解,腦出血患者, 予對癥治療后14 d復(fù)查頭顱CT, 出血灶基本吸收, 均對預(yù)后無影響。

綜上所述, 在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下, 急性缺血性腦卒中早期使用重組組織型纖溶酶原激活劑, 可以更好地促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù), 改善患者預(yù)后, 值得臨床推廣使用。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014.中華神經(jīng)科雜志, 2015, 48(4):246-257.

［2］ 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會介入學(xué)組.急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志, 2014,94(27):556-560.

［3］ 林念童, 楊碧萍, 冼樹清, 等.阿替普酶動靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的比較性研究.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 11(10):1030-1033.

［4］ 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)(1995).中華神經(jīng)科雜志, 1996, 29(6):381-383.

［5］ 重組組織型纖溶酶原激活劑治療缺血性卒中共識專家組.重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國專家共識(2012版).中華內(nèi)科雜志, 2012, 51(12):1006-1010.

［6］ 張愛娟, 張愛元, 宋保華.組織型纖溶酶原激活物抑制物基因多態(tài)性與腦梗死相關(guān)性的研究進(jìn)展.國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志, 2001, 28(2):74-77.

［7］ 劉慶憲, 宋永建.急性缺血性腦卒中動靜脈溶栓治療時間窗研究.臨床藥物治療雜志, 2011, 9(6):32-36.

［8］ 黃銀輝, 李明媚, 林友榆, 等.發(fā)病前使用過抗血小板藥物對急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓療效的影響.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2014, 36(3):287-291.

［9］ 黃銀輝, 林友榆, 陳振杰, 等.急性缺血性腦卒中患者重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療后的血壓與預(yù)后的關(guān)系.中華高血壓雜志, 2014(6):581-583.

［10］ 付睿, 賀茂林, 黃棟, 等.靜脈溶栓治療高齡急性缺血性腦卒中.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 29(6):961-963.

［11］ 姜一, 張永巍, 吳濤, 等.血壓變異與靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中預(yù)后的相關(guān)性.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2016, 37(10):1201-1205.

［12］ 但畢堂, 彭小祥, 陳小奇, 等.急性缺血性腦卒中時間窗內(nèi)的動靜脈溶栓分層治療的對比研究.卒中與神經(jīng)疾病, 2014, 21(6):334-336.

［13］ 戴美芬, 包黎剛, 徐冬娟, 等.輕型急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療的有效性和安全性分析.中華老年心腦血管病雜志, 2016, 18(10):1070-1072.

［14］ Jauch EC, Saver JL, Adams HP, et al.Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke, 2013, 44(3):870-947.

［15］ 陳穎, 竇智, 許雯蔚.靜脈溶栓治療NIHSS評分＞25分嚴(yán)重缺血性卒中的療效和安全性.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2016, 19(24):16-17.