中型創傷性顱腦損傷后認知障礙的現狀及影響因素分析

胡朝帥 金保哲 張新中

創傷性顱腦損傷是指由于外傷導致的腦組織損傷，其致死率和致殘率均較高，有報道顯示大部分中重型顱腦損傷患者遺留下了不同程度的神經功能障礙。其中認知功能障礙為創傷性顱腦損傷常見的并發癥之一，其嚴重影響患者的生活能力，導致患者生活質量低下[1]。更有研究表明，TBI后認知功能障礙是發展為癡呆的危險因子[2]。既往的文獻對輕型創傷性顱腦損傷與認知障礙的關系的研究較多，但通過多因素分析中型創傷性顱腦損傷后認知障礙情況的研究卻相對較少，本研究以中型顱腦損傷患者為研究對象，探討顱腦損傷后認知障礙現狀并分析其影響因素，為認知障礙的早期診斷提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院神經外科2015年9月—2017年12月收治的中型創傷性腦損傷患者113例。納入標準：（1）顱腦損傷病史明確，患者GCS評分為9～12分；（2）年齡＞18周歲；（3）患者無其他嚴重全身性疾病；（4）患者及其家屬自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：（1）不符合納入標準的患者；（2）既往有顱腦損傷史及腦血管意外史或其他顱內病變史等。患者一般資料如下：男73例，女40例；年齡：18～69歲，平均年齡（46.53±12.65）歲，其中＜50歲者53例，50～60歲者36例，＞60歲者24例；受教育程度：大學及以上11例，高中及大專16例，初中及中專47例，小學39例；受傷部位：額葉26例，顳葉22例，頂葉15例，枕葉13例，基底節區10例，小腦8例，丘腦12例，腦干損傷7例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 分析可能影響中型顱腦損傷后認知功能障礙的一般資料，包括年齡、性別、受教育程度、受傷部位、吸煙史、飲酒史、MMSE評分和治療方式等。

1.2.2 MMSE量表評估標準 入院后1周左右采用簡易精神狀態量表（MMSE）進行評估，簡易精神狀態量表（MMSE）包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力等認知域，判定標準：最高得分為30分，分數在27～30分為正常，分數＜27為認知功能障礙。本測試由受過專業培訓的臨床醫師或實習醫師在安靜的房間內進行。根據MMSE測試結果將所有患者分為顱腦損傷后伴認知功能障礙組（A組）與顱腦損傷后不伴認知功能障礙組（B組）。

1.2.3 統計學分析 采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗；采用多元回歸分析中型創傷性顱腦損傷后認知功能障礙的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中型創傷性顱腦損傷后認知障礙影響因素的單因素分析

兩組數據比較發現，年齡、受教育程度、損傷部位、多部位損傷、MMSE評分的差異有統計學意義（P＜0.05）；性別、吸煙史、飲酒史的差異無統計學意義（P＞0.05）。具體結果見表1。

2.2 中型創傷性顱腦損傷后認知障礙影響因素的多元線性分析

以是否有認知障礙為因變量，以單因素分析有統計學意義的變量（年齡、受教育程度、受傷部位、多部位損傷、MMSE評分）為自變量，進行多元線性回歸分析，結果顯示：年齡、額葉損傷、多部位損傷為中型創傷性顱腦損傷后認知障礙的影響因素（P＜0.05），詳見表2。

表1 中型創傷性顱腦損傷后認知障礙影響因素的單因素分析

表2 中型創傷性顱腦損傷后患者認知障礙影響因素的多元線性分析

3 討論

本研究發現以MMSE為評估標準，納入研究的113例中型創傷性顱腦損傷患者中有84例存在不同程度的認知障礙，認知障礙發生率約74.3%，略高于郭義君[3]等研究輕中度顱腦損傷患者早期認知障礙發生率約67.72%，這可能與研究對象不同、認知評價量表各異、評估時間差異等因素有關。近年來關于顱腦損傷引起認知障礙的機制的研究較多，但其具體發生機制仍不十分明確。與McAllister TW[4]研究相似，本研究入組的中型創傷性顱腦損傷患者在入院早期就表現出記憶力減退、情感淡漠、反應遲鈍、執行力下降等臨床表現，這一發現也為臨床工作者早期通過患者臨床癥狀的異常，及早了解患者認知功能情況提供了參考。

目前國內外常用的評定認知功能的量表有簡易精神狀態檢查（MMSE）量表和MoCA量表。與MoCA量表相比，MMSE量表具有操作簡單、實用性強、測試時間短等特點。而且國外de Guise E[5]等通過研究指出MMSE量表與MoCA量表在顱腦損傷急性期內對認知功能結果預測方面差別不大。因此本研究采用MMSE量表評價中型創傷性顱腦損傷后認知功能。

本研究通過對113例中型創傷性顱腦損傷后認知障礙的可能影響因素進行單因素分析及多元線性逐步回歸分析后發現年齡、額葉損傷、多部位損傷、是中型創傷性顱腦損傷后認知障礙發生的重要影響因素。年齡：有研究指出年齡與顱腦損傷后認知功能障礙發生有關，而且隨年齡的增大其發病率也逐漸增高[6]。本研究通過分析證實年齡為影響顱腦損傷后認知障礙的重要因素，特別是年齡大于60歲的人群，其發病率更高。其可能與高齡人群普遍有不同程度的腦萎縮、腦白質變性破壞了大腦神經網絡結構與功能的完整性，從而導致了認知障礙的發生，亦有研究指出5-羥色胺能神經元隨年齡的增加逐漸減少，其含量減低對學習及記憶過程產生影響[7]。額葉損傷：本研究發現額葉損傷患者的認知功能障礙較其他腦區嚴重，這與Alexiou GA[8]等人的研究結論相一致，可能與額葉控制著許多皮質與皮質下功能，其損傷后影響了皮質功能的完整性而出現認知障礙。也有研究指出，主要發生在額葉的損傷可能損傷神經傳導纖維及神經遞質皮層下環路，影響與認知有關的NE和5-HT導致患者的執行功能障礙[9]。多部位損傷：熊學輝[10]等通過對106例輕中度顱腦損傷患者的臨床資料分析得出，多發損傷病灶是輕、中型顱腦損傷患者繼發MCI的危險因素。這與本研究結果相符合。有研究[11]表明多部位顱腦損傷后多重神經功能的損傷通過影響不同區域的血液循環引起不同部位腦組織缺血，從而使大腦皮層結構和功能的改變引起認知功能的損害。Chung WS[12]等認為創傷性顱腦損傷后造成神經膠質細胞、腦微血管損傷，引起神經元及原有的皮質傳導通路功能異常導致認知功能障礙。

總之，中型創傷性顱腦損傷后認知障礙的發生是多因素共同作用的結果。本研究結果顯示年齡、額葉損傷、多部位損傷為中型創傷性顱腦損傷后出現認知障礙的危險因素，對于此類患者，臨床中應早期行相關認知功能評價量表評價認知情況，切實采取有效的治療方案，改善患者預后。本研究由于納入研究的例數少、病例入院存在入選偏移、認知評價標準單一等因素可能使結果有偏差；由于研究方法的選擇問題，該研究未能對中型創傷性顱腦損傷認知功能下降的特點及預后進行具體闡述，尚缺乏多中心的隨機對照研究，將在接下來的研究中逐步改進。

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