老年甲狀腺癌外科治療體會

近年來甲狀腺結節和甲狀腺癌的發病率逐年上升,在年齡>50歲的人群中,通過超聲檢查有甲狀腺結節的超過50%,甲狀腺結節中甲狀腺癌的比率為5%～15%[1]。近些年來,我國甲狀腺癌發病率急劇增加,平均年增幅為5.92%[2]。隨著我國老年人口逐漸增加以及甲狀腺超聲在體檢中的常規應用,老年甲狀腺癌的發病率也隨之增加。與中青年病人相比,老年甲狀腺癌有其不同的特點,包括病理類型、生物學行為上惡性程度高、預后差等[3]。本文回顧性分析了我們近3年(2014年1月至2017年7月)手術的79例老年甲狀腺癌病人資料,并與同一時間段652例中青年甲狀腺癌病人資料進行比較,報道如下。

1 資料

1.1 一般資料 79例老年甲狀腺癌病人中男16例,女63例,年齡60～77歲,平均(64.66±4.03)歲,病史1周至40年,平均(6.5±3.9)年。652例中青年甲狀腺癌病人中男162例,女490例,年齡18～59歲,平均(39.58±5.01)歲,病史1周至25年,平均(1.9±4.2)年。2組病人病程、臨床壓迫癥狀(表現為呼吸困難、胸悶、氣短) 、合并甲狀腺功能異常(包括甲亢、甲減) 及既往甲狀腺手術史差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01), 見表1。2組聲音嘶啞發生率差異無統計學意義(P>0.05)。所有病人術前均完善甲狀腺功能檢查,并行頸部彩超及甲狀腺CT、電子喉鏡檢查、頸椎攝片、肺功能、心臟彩超等檢查,并根據其特定病情完善其他相關檢查。

1.2 合并癥 79例老年病人中有48例病人合并有其他系統疾病, 652例中青年病人中有231例病人合并其他系統疾病,主要合并癥為高血壓、糖尿病、腦梗死、心律失常、慢性支氣管炎以及已行心臟支架手術史,其他合并癥還包括帕金森病、子宮肌瘤、頸椎病、結腸癌術后、卵巢癌術后等。2組合并癥比較,除心臟支架術后差異無統計學意義外,其余差異均有統計學意義,見表2。

表1 2組術前一般資料比較

注:與老年組比較,*P<0.05,**P<0.01

表2 2組病人合并癥比較(n,%)

注:與老年組比較,*P<0.05,**P<0.01

2 結果

2.1 腫瘤狀況及手術方法 2組病人均在氣管插管全麻下手術,術中腫瘤突破包膜、侵及頸前肌群、腫瘤大小差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01),見表3。2組病人手術喉返神經重建、氣管部分/袖狀切除術、氣管軟化懸吊、根據術后病理再次手術比例差異有統計學意義(P<0.05),見表4。老年組中有2例病人術中無法明確病理,術后明確為濾泡癌,考慮腫瘤分期情況再次手術治療。

表3 2組病人腫瘤狀況比較(n,%)

注:與老年組比較,*P<0.05,**P<0.01

表4 2組病人手術方式比較(n,%)

注:與老年組比較,*P<0.05

2.2 病理結果 老年組病人術后病理石蠟切片診斷為乳頭狀癌69例,濾泡狀癌7例,髓樣癌2例,未分化癌1例,其中36例為結節性甲狀腺腫合并乳頭狀癌,14例為乳頭狀癌合并濾泡性腺瘤,8例為橋本氏病合并乳頭狀癌,2例為橋本氏病合并濾泡狀癌。中青年組術后病理石蠟切片診斷為乳頭狀癌641例,濾泡狀癌8例,髓樣癌3例。

2.3 治療結果 老年組2例病人術后出血出現壓迫癥狀,再次手術止血,術中發現分別為頸前靜脈、頸橫動脈分支出血,19例術后出現暫時性甲狀旁腺功能減退癥狀,給予補鈣等處理,后甲狀旁腺素均恢復正常,無永久性甲狀旁腺功能減退發生,3例術后出現聲音嘶啞,其中2例為腫瘤侵犯喉返神經切除后重建,均無呼吸困難發生,1例術后出現下肢深靜脈血栓形成,原呼吸困難、氣短的病人出院時癥狀全部消失,除1例未分化癌行氣管切開,因肺部感染死亡外,其余病人均近期臨床痊愈。中青年組3例術后出血出現壓迫癥狀,再次手術止血,89例術后出現暫時性甲狀旁腺功能減退癥狀,給予補鈣等處理后,甲狀旁腺素水平均恢復正常,無永久性甲狀旁腺功能減退發生,3例術后出現聲音嘶啞,均為腫瘤侵犯喉返神經切除后重建所致,2例出現肺部感染,予對癥處理后癥狀緩解,其余病人均近期臨床痊愈。

3 討論

老年甲狀腺癌有其固有特點,且合并基礎疾病多,手術風險性較大。因此,需根據老年甲狀腺癌的特點,合并疾病的情況,制定個性化的治療方案[4]。

3.1 老年甲狀腺癌的特點 (1)老年甲狀腺癌病史較長,許多病人合并有結節性甲狀腺腫,因有氣管壓迫或吞咽困難癥狀才來院就診。本組病例中,最長病史有40余年,其中原因可能為老年病人健康意識薄弱,尤其是在農村等經濟不發達地區。(2)老年組中甲狀腺腫瘤直徑明顯大于中青年組,局部晚期多,微小癌比例少,2014 年WHO公布的全球癌癥報告指出,甲狀腺癌新發病例中超過50%為甲狀腺微小乳頭狀癌[5],與中青年微小癌發病率相比,老年病人微小癌比例低,本組中微小癌僅有13例,占16.4%。另外,老年病人少見腫瘤比例增加,預后也較中青年病人差,在老年組病例中有濾泡狀癌7例,髓樣癌2例,未分化癌1例,其預后較分化型甲狀腺癌差[6]。(3)再次手術病人多。老年組病例中,有甲狀腺手術史病人7例,其中還有1例有2次甲狀腺手術史,最長手術史達30余年,由于時間久遠,大多數病人無法提供當時手術情況,這給手術帶來許多困難和不確定性,容易導致相關并發癥的發生。

3.2 合并基礎疾病的圍手術期處理 老年甲狀腺癌病人,隨著年齡的增加,合并心腦血管疾病、心肺疾病較多,合并糖尿病及頸椎病病人也不在少數,有的病人往往合并有兩種甚至以上基礎疾病,致險因素較多,手術風險性也明顯提高。(1)合并甲狀腺功能亢進的病人,首先應用抗甲狀腺藥物控制甲狀腺功能亢進,待甲亢控制滿意,甲狀腺功能檢查正常后,口服盧戈液從3滴逐日加量至16滴,必要時口服心得安以控制心率,將基礎代謝率控制在合適水平,術后需注意監測生命體征,監測心率及體溫,并給予糖皮質激素,防止甲亢危象的發生[7]。對于甲減的病人需補充甲狀腺素,使甲功達到基本正常水平。(2)對合并心血管疾病的病人,需詳細詢問病史,包括口服降壓藥、抗凝藥種類,有無心臟支架術史,進行心功能評測,完善心電圖、心臟彩超檢查,正確評估心臟情況,必要時聯系心臟科及麻醉科醫師提前綜合評價心臟耐受麻醉和手術的能力,調整術前用藥,預防圍手術期心臟不良事件的發生。(3)頸椎病的處理：由于老年病人,大部分合并有頸椎病,有的病人在頸部過伸位時出現頭暈、嘔吐癥狀,頸椎磁共振檢查有助于判斷椎動脈有無壓迫,椎管有無狹窄,給予頸部康復與鍛煉,使病人能耐受頸部過伸位后,才可手術。

3.3 手術治療原則及并發癥的預防 對于甲狀腺癌手術治療的方式,國內外指南均指出需根據腫瘤的分類、大小及淋巴結轉移情況而定[8]。老年甲狀腺癌手術治療的原則和一般原則沒有區別。

盡管國內外有相應指南發表,但對甲狀腺切除范圍及淋巴結清掃范圍仍存在一定爭議,已經明確的是少于一側腺葉切除的手術已被否定,對于老年病人,更多的報道傾向于甲狀腺全切,符合以下條件的應行甲狀腺全切,如腫瘤>1 cm、雙葉或多灶癌灶、對側合并結節、腫瘤腺外侵犯和遠處轉移、髓樣癌等[9]。本文老年組病例中,66例選擇了甲狀腺全切。手術較為常見的并發癥有術后出血、喉返神經損傷、甲狀旁腺功能減退等,文獻報道術后出血發生率約為0.36%～4.3%[10],老年組病例中有2例術后出血再手術,分別是頸前靜脈出血及頸橫動脈分支出血,隨著超聲刀等能量器械的推廣使用,尤其應注意其使用方法,合理運用凝切功能。

老年甲狀腺癌病人合并結節性甲狀腺腫較多,結節較大,喉返神經暴露及解剖比較困難。且有部分病人既往有甲狀腺手術史,且具體術式不詳,使喉返神經解剖更為困難,我們采取的方法是先離斷甲狀腺峽部,然后游離甲狀腺上極,將甲狀腺側葉提起后再游離下極,如腺葉不大,也可先游離下極,顯露并保護喉返神經后再切除甲狀腺,如病人既往有甲狀腺手術史或消融病史,則會導致與周圍組織粘連較密,使尋找喉返神經更為困難,可從上次手術未涉及區域著手,如在鎖骨上區域尋找喉返神經。近年來,術中神經檢測(IONM)的運用,有助于尋找并保護喉返神經[11]，本組7例再次手術病人,術中運用IONM,均未發生喉返神經損傷。甲狀腺癌手術避免發生甲狀旁腺損傷首先應當加強術中對甲狀旁腺的辨別能力及保留甲狀腺下動脈主干,以保證甲狀旁腺血供,納米碳的應用可減少甲狀旁腺誤切除率,如術中懷疑誤切甲狀旁腺或有血供不佳的甲狀旁腺,可取部分送冰凍切片證實后,分片種植于胸鎖乳突肌[12]。老年組病人中有4例病人采取甲狀旁腺移植，無發生永久性甲狀旁腺功能減退病例。

總之,老年甲狀腺癌有其本身的特點,圍手術期應當根據甲狀腺腫瘤情況,有無淋巴結轉移、合并癥及全身情況,采取規范化、個體化治療,采用現有新的技術設施,減少手術并發癥發生,提高手術安全性。

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