醫療糾紛案例中的電子病歷真實性問題

摘 要：隨著信息技術滲透到人們生活的各個方面，計算機技術越來越多地應用到了醫療領域。目前電子病歷在全國大部分醫療機構中得到普及，基本覆蓋我國絕大多數二級以上醫療機構，醫療機構信息化的未來發展趨勢是不能夠否認和忽視的。電子病歷作為患者診療過程的載體，作為病歷形式的一種其法律效力等同于傳統的紙質病歷，隨著民眾法律意識提高與對醫療服務水平要求的提高與當前有限的醫療水平之間的矛盾使得醫療糾紛案件大量涌現。本文通過真實醫療糾紛案例的回顧，對于其中爭議焦點電子病歷真實性問題及相關問題進行分析和探討。

關鍵詞：電子病歷；電子病歷證據；電子病歷真實性；醫療損害鑒定；真實性鑒定

隨著社會的發展，信息通訊技術也在日新月日的發展中，計算機技術運用與普及到了社會生活的方方面面，生活與工作的電子化也同樣反映在了醫療領域之中，傳統的病歷記載方式已經有了新的方式，即電子病歷。2010年全國性的醫療信息化建設試點工作啟動，2011年5月衛生部發布通知，進一步要求信息化的試點工作推進，隨著全國各地醫療機構的電子病歷系統普遍應用，基本覆蓋我國絕大多數二級以上醫療機構，使得電子病歷管理的電子化程度快速提高。隨著民眾法律意識提高與對醫療服務水平要求的提高，與當前依舊有限的醫療水平之間的矛盾使得醫療糾紛案件大量涌現。據統計2002年到2012年，全國醫療糾紛案件在10年間增長了10倍。到2015年發生醫療糾紛11.8萬次，平均每家醫院發生醫療糾紛66起。而電子病歷作為患者診療過程的載體，毋庸置疑的成為了醫療糾紛案件中的爭議焦點，電子病歷證據的法律價值不言而喻。

電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數字、影像、等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式，包括門（急）診病歷和住院病歷。

一、醫療糾紛案件引出的爭議問題

本節通過對具體案件的回顧，具體直觀的展現出在醫療糾紛訴訟中，醫患之間關于電子病歷作為證據的爭議焦點問題具體有哪些，分析其產生的原因。

（一）案例一：安陽市中醫院與羅偉等醫療損害責任糾紛上訴案

2015年3月10日，患者羅浩森以“反復發熱伴多關節疼痛12年余，加重1月”為主訴入住被告醫院急診治療。入院后于2016年4月6日11時50分因病情加重搶救無效死亡。

訴訟過程中，原告申請對安陽市中醫院電子病歷系統中患者羅浩森（病案號51569）病史記錄修改情況進行鑒定，2016年2月24日，司法鑒定科學技術研究所司法鑒定中心作出司法鑒定書，鑒定意見為：被告病歷記錄的“文檔創建時間”與病史記錄標題中顯示的時間間隔較長，部分“文檔創建時間”和“最后修改時間”間隔較長，且“最后修改時間”晚于患者死亡時間，被告工作人員在患者羅浩森死亡后，仍對2015年3月10日的入院記錄、3月28日、3月31日的多處病程記錄進行了修改，依據該病歷所得出的被告應當承擔輕微責任的認定無法讓人信服。法院確定被告的醫療行為存在過錯，與羅浩森的死亡存在因果關系并承擔主要責任。

（二）案例二：曾某某、曾某某、中山大學附屬第三醫院醫療損害責任糾紛案

2012年6月15日，曾某某因“停經40周，發現血糖升高3月余”入住中山大學附屬第三醫院處待產。在2012年6月17日產后大出血，搶救無效，新生兒死亡。

一審法院認為：曾某某與醫院存在醫療服務關系，醫方、患方合法權益均應受到法律保護。關于醫方是否存在過錯的問題，曾某某主張醫院篡改、偽造、隱匿電子病歷，故堅持認為不需要進行醫療過錯鑒定，要求直接推斷醫方存在過錯。一審判決綜合案情認定醫方構成違反告知說明義務的過錯，理由闡述充分，法院予以確認。

其次，關于醫方是否因未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務而構成醫療過錯的問題。患者堅持依據醫院方存在偽造偽造、篡改和隱匿電子病歷的情況要求認定醫院存在醫療過錯。一審法官多次釋明后，仍因患方對電子病歷真實性持有異議導致鑒定機構退鑒；最后在未經醫療過錯鑒定作出對患者方不利判決。

二審中患者方堅持質疑電子病歷真實性不進行鑒定，在根據現有證據及醫患雙方提供的醫學文獻無法認定醫方因未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務而構成醫療過錯的情況下，應由患方承擔舉證責任，法院對其關于醫方存在醫療水平方面的醫療過錯的主張，不予采納。

綜上所述，法院認可一審法院對事實的分析認定及對相關法律的適用，一審判決結果對于醫療損害相關風險和利益的衡量并未失衡，本院予以維持。

（三）案例三：宋乙等人與醫院醫療損害

2011年10月24日，患者宋甲因高熱、嗜睡，進入被告醫院治療，后因病情無法控制，經本人申請放棄治療，已辦理出院手續。相關的《診斷證明書》、《出院記錄》均記載宋甲有“肺結核”病癥。后宋甲因病情惡化再次入院，因呼吸系統嚴重衰竭，經搶救無效死亡。

二審法院認為，本案爭議的焦點在于被告是否存在篡改病歷的行為。依據咸寧市醫學會出具的鑒定書，被告在診療過程中沒有明顯的醫療過失行為，宋甲的死亡與其患病為重有關，與診療行為并無因果關系。但宋乙等人持有被告出具的《診斷證明書》、《出院記錄》均記載宋甲患有肺結核，這與被告歸檔的電子病歷中的記錄不符。經調查發現被告提交的《出院記錄》是從院病案室存檔的電子病歷打印而來，而宋乙等人提交的《出院記錄》是宋甲出院時有該院電子病歷檔案輸出的。對比兩份記錄不一的《出院記錄》，被告在一審時辯稱系輸入人員操作失誤所致，在二審時則辯稱系醫生整理病歷時發現電子病歷漏掉“肺結核”這一診斷結論，為完善電子病歷加上該診斷，后因疏忽大意未及時將該診斷結論在電子病歷打印件上修改過來所致。法院認為被告在一、二審中的解釋不一致，原告證明被告有篡改（記錄不一致），而被告不能給出合理解釋證明其沒篡改，推定被告有過錯，應當認定被告存在篡改行為，其應承擔相應的賠償責任。

二、集中問題總結及原因分析

通過上述三個真實案例，可以反映出在醫療糾紛案件中對于電子病歷在訴訟中呈現出的問題，在這一部分主要通過對案例中集中的問題進行分析并探討為什么會導致這樣的現象產生。

（一）原因淺析

通過上面的三個案例，其實可以清晰的看出在醫院糾紛中的矛盾集中就在于患者方對于患者診療過程真實性的質疑，而記錄診療過程載體電子病歷真實性的質疑以及由此引出的一系列其他問題。為什么會產生這樣的問題呢？

《電子病歷應用管理規范（試行）》中第六條講到電子病歷生成、操作、保存都是醫院方，醫療機構應用電子病歷應具備專門的技術支持部門和人員，具有專門的管理部門和人員。

電子病歷的產生和管理方都屬于醫院自己管轄，雖然也要求對于電子病歷操作人員進行身份識別，并保存歷次的操作印痕。但是作為發生醫療糾紛的利益相關方，相比較于患者醫院在掌控病歷資料方面處于一個優勢地位。醫院對于不利于自己的證據，有動機也有可能采取各種方式和手段去篡改和偽造病歷資料以此來影響法院的判斷，逃避法律責任。雖然電子病歷系統要求對于操作痕跡的記錄并設置了相關權限，但是本身電子病歷系統的管理和監督者也是醫院自己的部門?；颊邽榇藢τ陔娮硬v真實性的質疑以至于對于醫院提出的證據全盤否認，導致訴訟進行困難。

其次，醫療糾紛案件因為本身案件的專業性較強，在審判活動中法官一般都需要通過醫療損害鑒定以及電子病歷真實性鑒定來明確醫患雙方的責任問題，在考察醫院方行為有《侵權責任法》第五十八條規定的情形，一般法官在在考慮到社會現實問題即醫患關系緊張糾紛突出的角度考慮，仍希望通過鑒定來解決。

但是在現實中，司法鑒定機構對具有爭議的病歷有不予受理的情況，因為本身醫療糾紛鑒定的基礎就是雙方均認可的病歷，委托人需要向司法鑒定機構提供完整、真實、充分的鑒定材料，并對與鑒定的真實性合法性負責。但是在實際的醫療糾紛中很多缺乏基礎性的材料，鑒定機構無法做出鑒定從而不予接受此類的司法鑒定委托。由此也導致了訴訟進行的困難。

（二）電子病歷真實性鑒定與醫療損害鑒定的區別

電子病歷鑒定中電子病歷真實性鑒定與醫療損害鑒定是有區別的，而患者往往將兩者混為一談。在案例二中，在對于醫院方是否盡到與當時醫療水平相應的診斷義務而構成醫療過錯的問題上，患者堅持不需要進行醫療過錯鑒定而直接推斷醫院存在過錯，最終導致敗訴的情況。案例中我們可以得知患者認為電子病歷存在篡改和偽造，但是沒有進行電子病歷真實性鑒定，也沒有進行醫療損害鑒定，而是直接要求法院推斷醫院存在過錯，最后導致敗訴的結果。

在案例一和案例三中，原告方患者這方同樣對于電子病歷的真實性產生質疑，并積極要求進行鑒定并最終取得勝訴的結果。

在同樣質疑電子病歷真實性的情況下，為什么需要患者方積極主動的進行電子病歷真實性鑒定、醫療損害鑒定呢？而這兩者之間有什么差別呢？

首先需要重視的是在醫療糾紛訴訟中是患者方原告承擔舉證責任，在訴訟中采取“誰主張，誰舉證”的原則，具體到損害醫療責任中來看，《侵權責任法》采用過錯責任原則，需要原告一般是患者這方舉證證明。在案例二中原告承擔舉證責任，原告對于電子病歷真實性質疑就應該積極申請鑒定機構對電子病歷真實性進行鑒定，進而進行醫療損害責任鑒定，但是原告因為對被告所提供的電子病歷有異議而不申請鑒定機構對被告的診療行為是否存在錯過，該過錯與原告的損害后果之間是否存在因果關系，參與度為多少等問題進行鑒定。原告不能證明被告的診療行為有過錯，承擔對其不利的訴訟后果。由此我們可以看出其實在醫療糾紛案件中，患者這方本身對于自己應該承擔的舉證責任認識不清，不重視往往導致了不利的訴訟后果。

其次在醫療糾紛中我們常常涉及到醫療損害鑒定，人民法院對于醫療技術等專門問題都是對外委托的鑒定機構進行，針對醫療機構及其醫務人員在醫療行為中是否存在法定過錯并造成患者人身損害而導致的醫療損害。主要涉及：

1.醫療機構的診斷行為有無過錯；

2.醫療機構是否盡到告知義務；

3.醫療機構是否違反診療規范實施不必要的檢查；

4.醫療過錯行為與損害結果之間是否存在因果關系；

5.醫療過錯行為再損害結果中的責任程度；

6.人體損害傷殘程度；

7.其他專門性問題。

理論上，鑒定結論只是對案件中的事實問題進行認定和分析，不對案件中的法律問題予以評價。然而，醫療損害責任構成要件的認定，表面上是法律問題但是實質中仍然離不開專業的醫院問題。關于醫療行為是否存在過失的法律認定，通常要實際的結合患者的具體情況，包括年齡、性別、疾病嚴重程度、就診時間及醫院方的具體情況如醫療水平等多種因素去考量，這是一項非常專業的醫療技術評估工作，而不僅僅是一個純粹的法律問題了。如果沒有醫院專業知識作為基礎，絕大多數過失是難以認定的。所以在訴訟中法官如果沒有以上鑒定的專業分析，是很難得出令自己內心確信的結論的。

而電子病歷真實性鑒定是針對于電子病歷本身生成過程的鑒定，操作痕跡，修改痕跡，通過鑒定可以看出電子病歷是否存在篡改偽造等問題。

這里的意思是醫療損害鑒定與電子病歷真實性鑒定是不一樣的，但是兩者的卻是有一定關系的。因為對于醫療損害鑒定來說，根據《最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件》提交到鑒定機構的資料應該是雙方一致認可沒有爭議的資料，不然會因對資料真實性持有異議導致鑒定機構退鑒。

《最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件》第十六條“（醫療損害鑒定前所需證據材料的質證）委托進行醫療損害鑒定前，人民法院應當組織雙方當事人對提交的病歷資料及其他醫療損害鑒定所需證據材料進行質證，未經質證的，不得委托鑒定。當事人對病歷資料及其他醫療損害鑒定所需證據材料的真實性、完整性有異議的，應當明確異議內容并予以解釋說明。病歷資料及其他醫療損害鑒定所需證據材料系由一方當事人保存或控制的，對方當事人提出異議的，由保存或控制上述材料的一方當事人進行解釋說明。病歷資料及其他醫療損害鑒定所需證據材料的真實性、完整性難以判斷的，人民法院應當告知當事人先申請相關鑒定?！?/p>

這里說到的相關鑒定就可能涉及到電子病歷真實性鑒定，在雙方對于電子病歷的真實性存有異議不能夠達成一致的時候就有可能在申請醫療損害鑒定之前需要進行電子病歷真實性鑒定。

（三）電子病歷中的修改行為及修改時間對于電子病歷證據真實性的影響

在案例一中，原告申請對安陽市中醫院電子病歷系統中患者病史記錄修改情況進行鑒定，被告病歷記錄的“文檔創建時間”與病史記錄標題中顯示的時間間隔較長，部分“文檔創建時間”和“最后修改時間”間隔較長，并且最后的修改時間晚于患者死亡時間。

這里涉及到電子病歷的修改時間問題，住院電子病歷的記錄時間修改時間以及最后的歸檔時間。以及延伸出來的其他電子病歷的修改規則和時間要求，一般來講電子病歷的原則就是客觀、真實、準確、及時、完整、規范，而且對于各種類型的電子病歷都有具體的完成時間和修改的程序要求。

醫患之間對于電子病歷修改和篡改之間的理解差異往往導致患者將所有的電子病歷的修改都認為是篡改并由此去質疑電子病歷的真實性，同時醫院方的人員也對于電子病例的完成和修改時間和條件認識和重視的不足常常沒有在規定的時間完成電子病歷的歸檔，當然也不排除有篡改偽造病歷的情況發生。但是針對于電子病歷完成時間，修改規則以及歸檔封存問題仍舊是醫患糾紛中的焦點問題。

《電子病歷應用管理規范（試行）》第十七條“電子病歷應當設置歸檔狀態，醫療機構應當按照病歷管理相關規定，在患者門（急）診就診結束或出院后，適時將電子病歷轉為歸檔狀態。電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經醫療機構醫務部門批準后進行修改以補充報告的形式另行提交并保留修改痕跡。” 《電子病歷應用管理規范（試行）》第十七條的規定應當讓醫院提交修改的全部資料，包括情況說明及理由以及修改的部分。

從上面的法律條文中可以得出其實電子病歷的修改不是絕對禁止，電子病歷系統本身賦予了醫院方修改權利，只是為了防止醫方為規避法律責任而擅自進行篡改，對電子病歷的修改進行嚴格的限制，這對于修改更為便利的電子病歷來說尤為重要。有關規定法律條文都賦予醫方保管、修改病歷的權利，病歷的增加、刪除、修改等情形并不意味篡改和偽造不必然導致電子病歷的真實性缺失或者是鑒定不利。只是醫院方有修改的權利，就增加了醫方修改病史掩飾過錯的可能性。只對于修改問題，我們要求電子病歷如有增加、刪除、修改等情形的，是否附有說明并符合修改程序。對于傳統手寫的紙質病歷篡改會留下篡改痕跡，但對于電子病歷的篡改被發現的難度高于手寫的紙質病歷。對于電子病歷的修改問題，法官或者是患者都并非電子病歷的專業人員有醫學的專業知識，對于電子病歷作為證據的認定肯定存在著困難，第一，無法區分是因為工作失誤造成病歷缺失、瑕疵、記載矛盾、封存遺漏等問題，還是為了逃避法律責任對電子病歷進行故意的“隱匿、偽造、篡改”；第二，法官本身也不是醫療診治過程的親身經歷者，無法確定記載的內容是否客觀真實。

電子病歷的真實性與電子病歷的修改問題之間怎樣去界定和認定，其實這個醫學上的專業問題我們都可以借鑒前文中提到的電子病歷真實性鑒定以及醫療損害鑒定來解決，首先解決電子病歷真實性問題，就是進行電子病歷真實性鑒定，再根據電子病歷真實性的結果進行醫療損害鑒定來看醫療事故的發生醫院是否應該承擔承擔責任，承擔多大的責任，從而去解決醫患糾紛中患者對于電子病歷的真實性的質疑問題，保證訴訟的順利進行。

三、建議

本文以具體醫療糾紛訴訟案件中出現的爭議焦點問題為切入點和角度進行原因分析和解決途徑的探討，具體提出以下的建議。

1.整合零散的法律法規，統一標準出臺一部完整的衛生法。

目前電子病歷系統在我國還未發展成熟，電子病歷的相關政策條例也是近年出臺的，目前我國并沒有出臺一部完整的衛生法，現有的只是以醫政管理與公共衛生為主的零散的單個的法律法規組成。電子病歷的相關法律也是在相關的法律條文中有所涉及，與之相關的有《中國人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國電子簽名法》、《醫療機構管理條例》。下列表格以時間的順序將歷年相關法律進行整理匯總如下：

通過上述表格可以看出從2010年后衛生部陸續發布了諸多法律法規，但是并沒有一部完整的衛生法。從患者方的角度，零散分散的法律條文不利于他們去閱讀和了解相關內容，不利于醫療信息化的宣傳和普及。一部完整的衛生法，將零散的條文進行整合和調整是必要的也是必然的趨勢。

2.運用電子數據保全來保證電子病歷真實性問題。

這里的數據保全和驗證技術，是指在電子數據生成或者處于原始形態的時候，運用時間戳技術和電子數據加密技術將其固定，并將隨機生成的加密函數值的變化。因此，電子數據生成的時間及原始形態是否被修改，可以通過校驗電子數據中的加密函數值得以準確認證。這里是利用保全技術的不可逆性來驗證電子病歷的真實性。

通過主動保全方式具有十分的重要性，首先，通過主動的證據保全方式保全的證據具有顯而易見的真實性。其一，通過主動保全的方式保全的證據是在待證事實發生或者存在的同時獲取的，一般不會出現虛假或者修改、偽造。其二，由于證據的保全與待證事實的發生或者存在完全同步，保全機構對證據真實性的審查確認十分的容易。其次，主動的證據保全方式更加有利于化解糾紛，有助于減少和避免訴訟。

3.加強對醫患雙方的法律法規意識以及道德意識宣傳，加強電子病歷系統宣傳普及。

患者對于醫院方的不信任和不理解往往產生訴訟，一方面這種不信任和不理解是本身對于電子病歷系統或者是對于電子病歷生成的過程的不了解產生的，針對于這個問題只有通過進一步的全面的對于醫療機構信息化的宣傳具體對于電子病歷電子病歷系統各個方面的宣傳和普及，讓患者了解和理解信息化的醫療過程從而產生信任。

除此之外，醫院方也需要加強法律意識和道德意識教育。醫院工作是與人的生命、健康打交道，診療行為須符合醫學準則，技術操作規程須符合醫療規范，醫生的職業良知善心比醫學知識更重要。要培育和弘揚醫生隊伍的職業良知，讓患者感受醫生的尊重與熱忱的人文關懷。既要加強業務知識訓練，更需要塑造人格和精神，凈化醫生的心靈，喚起醫生內心的自覺，確立醫生隊伍追求崇高的道德主體意識，促進醫學倫理的形成和維護。

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作者簡介：

秦雯（1990—），女，漢族，重慶人法學碩士，單位：重慶郵電大學網絡空間安全與信息法學院2014級研究生，研究方向：訴訟法。

（作者單位：重慶郵電大學網絡空間安全與信息法學院）