早期手法松解與延期關節鏡下松解治療交叉韌帶重建術后膝關節屈曲受限患者的療效對比

涂俊，徐斌

(安徽醫科大學第一附屬醫院骨科，安徽 合肥 230022)

體育運動潮流的發展使得運動損傷出現的越來越頻繁，加之交通傷等意外傷害事件持續增多，膝關節交叉韌帶損傷已成為臨床上十分常見的病種。交叉韌帶損傷的治療方式以關節鏡下交叉韌帶重建手術為主流。近年來隨著運動創傷與關節鏡技術的發展進步，交叉韌帶重建手術的開展已十分普及。隨著手術量積累的越來越多，手術相關并發癥也越來越引起醫患雙方的重視。交叉韌帶重建術后屈膝受限是臨床最為常見的并發癥之一，以往治療上我們主要選擇在韌帶重建手術至少2～3個月以后行關節鏡下黏連松解術，但近年來我們發現在術后早期(2～8周)進行手法松解也同樣能夠取得良好的治療效果。本研究回顧性分析這兩種治療方法的治療效果，比較何種方式更適合治療交叉韌帶重建術后屈膝受限。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年5月至2016年5月在安徽醫科大學第一附屬醫院骨科運動創傷與關節鏡病區運用膝關節鏡下關節松解術和手法松解治療的交叉韌帶重建術后膝關節屈膝受限患者22例。所有患者均簽署了知情同意書。本次研究得到了醫院倫理委員會批準。

納入標準：(1)膝關節交叉韌帶重建術后，就診時膝關節未達預計屈膝角度；(2)屈膝角度近1周以上持續無進展；(3)積極要求進一步治療。排除標準：(1)單純因心理因素恐懼屈膝而被動屈膝角度能達預計屈膝角度的患者；(2)精神心理因素預計無法在治療后積極配合康復的患者；(3)失訪的患者。

1.2 分組

一組10例，采用關節鏡下黏連松解術治療，其中男性7例，女性3例；左側6例，右側4例；年齡19～71歲，平均(32.9±16.1)歲；距前次手術間隔時間2～10月，平均(5.4±2.5)月；所有患者抽屜試驗均陰性。

二組12例，采用手法松解術治療，其中10例在門診進行手法松解，2例再次住院進行手法松解。其中男性6例，女性6例；左側7例，右側5例；年齡25～52歲，平均(39.7±8.0)歲；距前次手術間隔時間3～6周，平均(4.3±0.8)周；所有患者抽屜試驗均陰性。

具體資料見表1。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料情況

需要強調的是，為客觀反映患者松解治療前后膝關節功能改善情況，本應對患者松解治療前膝關節功能進行評估。但是本次研究針對的是膝關節交叉韌帶重建術后屈膝受限的患者，其中大部分患者距離接受交叉韌帶重建手術不足6個月，且所有二組患者及部分一組患者距前次手術尚不足3個月，按膝關節交叉韌帶重建術后康復要求，此時膝關節無法進行正常的步行、跑、跳等運動，更加無法評估劇烈運動時膝關節狀態，因此膝關節功能評分無法完成。

1.3 方法

關節鏡下手術松解方法及術后康復方案：全麻下患者平臥位，患側大腿根部系止血帶，常規關節鏡探查入路，徹底松解髕上囊、內外側隱窩及髕腱后方增生的瘢痕組織，同時確切保護重建的韌帶不被損傷。手術中將關節屈膝角度盡量恢復至最大。術后第一天即開始進行伸屈膝功能鍛煉，盡快恢復最大活動度。

手法松解方法及康復方案：緩解患者緊張狀態，必要時在手法松解前1 h口服曲馬多緩釋片50 mg。在患者膝關節肌肉放松狀態下柔和被動屈膝至120°左右，在松解過程中能夠感覺到增生的瘢痕被松解開的撕裂感。手法松解后早期進行膝關節屈伸功能鍛煉，盡快達到0～120°屈伸角度，隨后按照常規交叉韌帶重建術后屈伸角度康復方案，在術后2個月達到0～120°，術后3個月達到正常屈膝角度。

1.4 功能評估及主要觀察指標

Lysholm膝關節評分：內容包括：跛行，支撐，絞索，不穩定，疼痛，腫脹等方面，通過問卷方式將患者日常活動中膝關節的功能情況作一量化評分，對手術前后的膝關節功能情況進行客觀評估。

IKDC評分：國際膝部文件委員會主觀膝部評估表，是患者對膝關節功能進行的另外一種評價方式。該評分量表對膝關節功能進行評估時有較多的主觀評價部分，能夠反映出患者對膝關節功能的主觀感受情況，與Lysholm膝關節功能評分同時使用能夠對患者膝關節功能做出系統評價。

主要觀察指標:膝關節屈膝角度，抽屜試驗，Lyshlom評分，IKDC評分，不良反應等。

1.5 統計學方法

2 結果

所有22例患者均獲得隨訪，無失訪病例。一組患者術后隨訪9～20個月，平均(11.3±2.7)個月，松解后9個月屈膝角度90～140°，平均(130.5±5.5)°，抽屜實驗無陽性病例，膝關節Lysholm評分83～100分，平均(93.4±5.0)分，膝關節IKDC評分85.1～98.8分，平均(92.75±4.73)分。二組患者隨訪9～20個月，平均(11.1±2.3)個月，松解后9個月屈膝角度120～140°，平均(136.3±5.7)°，前抽屜試驗1例Ⅰ度陽性，膝關節Lysholm評分90～100分，平均(96.2±3.3)分，膝關節IKDC評分93.2～99.3分，平均(96.77±1.82)分。經過兩種不同的方法治療，最終兩組患者在治療后膝關節穩定性(前抽屜試驗)和Lysholm評分方面差異無統計學意義，而治療后屈膝角度和IKDC評分方面差異有統計學意義，且手法松解組較關節鏡下松解組具有更好的治療效果。見表2、表3。

表2 兩組患者治療后抽屜試驗陽性患者數比較

表3 兩組患者治療后屈膝角度、Lysholm評分和IKDC評分比較

3 討論

交叉韌帶重建術后膝關節屈膝受限是臨床較為常見的并發癥，Robertson等[1]報道該并發癥發生率為5%。目前主流的觀點認為該并發癥的發生與手術操作失誤[2]和術后康復不良[3-6]這兩個因素有關，而筆者認為目前規范的交叉韌帶重建技術已廣泛普及，造成交叉韌帶重建術后屈膝受限的最主要原因是術后康復鍛煉未能及時、規范地進行。

盡管目前有關交叉韌帶重建術后康復鍛煉方案[7-8]已十分成熟，且有大量文獻報道了一系列措施，如術前進行漸進性肌力訓練和神經肌肉功能鍛煉[9]，術后關節腔注射玻璃酸鈉[10]，術后早期(4～12周)口服甲基強的松龍[11]等來預防術后膝關節屈曲受限等并發癥的出現，但仍難以完全避免。

治療交叉韌帶重建術后膝關節屈曲受限的方法有很多，如理療、中醫推拿、切開松解等[12-15]，但均未被廣泛接受而成為主流。目前臨床常用的治療方法是關節鏡下關節黏連松解術[2，5，16-17]，該手術具有創傷小，術后恢復快、治療效果確切等優點，得到了醫患雙方的一致認可。但關節鏡下黏連松解術因創傷大、可能損傷重建后尚未完全愈合的韌帶等并發癥存在，一般針對的是手術至少2～3個月以后的患者，此時患者膝關節活動度丟失時間較長，術后長時間膝關節功能不良不僅造成下肢肌肉萎縮、肌肉功能不能得到盡快恢復，而且關節內重建的韌帶不能獲得正常的應力刺激，影響韌帶愈合和功能恢復。同時手術也帶來諸如花費高、再次增加膝關節創傷、損傷重建的交叉韌帶及關節內其他結構等問題，很多患者因承受巨大心理和經濟壓力往往難以接受。

手法松解治療術后膝關節僵硬并非近期才開始提及，2004年Bong和Di[18]就指出麻醉下手法松解對膝關節術后關節僵硬的治療有良好作用，隨后一批學者對此方法進行了驗證并給予肯定[19-20]。手法松解的時機選擇對松解的效果有顯著影響，有學者提出手法松解應在術后6周內進行[20]，也有學者認為應在3個月以內[18]。筆者認為，交叉韌帶重建術后屈膝受限在術后2～3周即可發現，程度較輕的患者在術后4～6周也能夠明確，因此，在發現屈膝受限后第一時間予以手法松解是完全處于安全時限范圍內的。術后時間越短，進行手法松解的效果越好。而術后時間越長，關節內瘢痕組織增生越廣泛且組織硬化，越難通過手法松解開。當術后超過8周時，關節內纖維束帶增生牢固，強行手法松解不僅會帶來巨大疼痛及關節內出血、腫脹等不適，還容易導致髕骨骨折、股骨骨折、脛骨結節撕脫等嚴重并發癥出現。因此筆者建議手法松解時機最遲不應超過交叉韌帶重建術后8周。

通過本次研究我們發現，無論手法松解還是關節鏡下松解，膝關節屈膝活動度均能得到明顯改善，最終都能獲得較為滿意的膝關節功能且最終兩組患者之間膝關節穩定性并無明顯差別，但早期手法松解較延期關節鏡下松解更加有利于改善患者屈膝角度和IKDC評分，而Lysholm評分在兩組之間差異無統計學意義。針對兩組患者間兩種膝關節功能評分比較后表現出不同的統計學結果，筆者認為可能與兩種評分方法之間的差異性導致。膝關節IKDC評分為主觀評分，受患者主觀感受影響較大，而膝關節Lysholm評分對膝關節各指標評估更加客觀。當二組患者通過手法松解后獲得更大的平均屈膝角度時，也獲得了更好的膝關節功能的主觀體驗，從而在IKDC評分上表現出一定的優越性。當然不能排除的是，本次研究的患者樣本量較小，可能會對統計結果的準確性產生一定的影響。但顯而易見的是，即使兩種治療方法所帶來的膝關節功能改善相差不大，但關節鏡下關節黏連松解術一般在交叉韌帶重建術后至少2～3個月以后才進行，整個康復時間較長，且治療所需費用較高，患者承擔再次手術的心理和經濟壓力更大。因此筆者認為手法松解術是治療交叉韌帶重建術后屈膝受限的首選方法，值得推廣應用。

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