冷刀錐切術在絕經后婦女宮頸上皮內瘤變Ⅲ級診治中的應用

李玉娟，謝靜燕

(南京醫科大學附屬南京醫院、南京市第一醫院婦科，江蘇 南京 210006)

宮頸癌是中國女性中常見的惡性腫瘤。據WHO估計，中國每年新發子宮頸癌病例數約占世界總發病數的28%[1]。預防宮頸癌的關鍵是盡早確診并有效治療宮頸癌前病變。隨著我國進入老齡化社會，絕經后婦女的宮頸病變日益受到重視。宮頸冷刀錐形切除術(CKC)是治療宮頸上皮內瘤變Ⅲ級(CIN Ⅲ)的首選方法，既起到診斷又起到治療的作用。本研究對因CIN Ⅲ接受CKC治療的絕經后患者和未絕經患者做對比分析，探討CKC在絕經后婦女CIN Ⅲ臨床診療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月至2016年2月在南京醫科大學附屬南京醫院(南京市第一醫院)因陰道鏡下宮頸活檢或聯合頸管搔刮病理為CIN Ⅲ入院接受CKC手術的患者共259例，其中絕經組婦女78例，未絕經組婦女181例，絕經組患者平均年齡(58.07±5.12)歲，平均絕經時間(8.34±5.25)年，未絕經組患者平均年齡(41.82±6.41)歲。本研究得到了醫院倫理委員會批準。患者均簽署了知情同意書。

1.2 手術方法

所有患者均接受CKC手術，術中予盧戈氏碘液碘染全部宮頸組織及陰道穹窿部，在碘不著色區域外緣0.3～0.5 cm做錐形切除，電凝加可吸收線間斷縫合止血，碘伏紗布宮頸填塞壓迫止血，術后24 h取出。切除組織標記12點送病檢。錐切術后87例病理為CIN Ⅲ的患者術后2個月內追加手術治療。同一患者陰道鏡下宮頸活檢、錐切、子宮切除組織病理不一致時，以最高級別為最終診斷。病理報告錐切切緣無病變或呈炎性改變為切緣陰性，錐切切緣見瘤變組織或瘤變與切緣距離<1 mm即為切緣陽性。

1.3 統計學方法

應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析。觀測資料均為計數資料，比較采用χ2檢驗。P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 陰道鏡活檢與錐切術后病理以及切緣情況比較

絕經組活檢符合率為66.66%(52/78)，52例CIN Ⅲ，8例CINⅡ，5例CINⅠ，4例慢性炎癥，9例為宮頸癌；未絕經組陰道鏡活檢符合率為70.16%(127/181)，127例CIN Ⅲ，23例CINⅡ，7例CINⅠ，6例慢性炎癥，18例為宮頸癌，兩者差異無統計學意義(χ2=1.728，P=0.786)。絕經組11例切緣陽性，切緣陽性率為14.10%，而未絕經組19例切緣陽性，切緣陽性率為10.49%，兩者差異無統計學意義(χ2=0.692，P=0.406)。見表1。

2.2 追加手術后病灶殘留情況比較

兩組錐切術后病理為CIN Ⅲ的87例患者因錐切術后切緣陽性(30例)、合并子宮或卵巢疾病(36例)和錐切術后切緣陰性但因為擔心疾病進展或無隨訪條件(21例)而追加手術，其中絕經組39例患者行全子宮切除術；未絕經組10例患者再次行冷刀宮頸錐切術，另38例患者行全子宮切除術。兩組患者追加術后病理均未升級，兩組病灶殘留陽性率比較，差異無統計學意義(χ2=0.095，P=0.758)。見表2。

3 討論

絕經后婦女因為體內雌激素水平低下，宮頸萎縮，鱗柱交界內移，加之不滿意陰道鏡比率增大，因此僅憑陰道鏡下結果即作為最終診斷是不合理[2-3]。Boulanger等[4]亦表示因CIN Ⅲ行全子宮切除是治療過度。宮頸錐切可切至宮頸管深部避免漏診，因此CKC是首選方法，有診斷和治療的雙重作用[5]。目前對于CKC在育齡期婦女CIN Ⅲ的研究較多[6-8]，但是針對絕經后婦女的研究報道相對較少。姚恒等[9]和夏詠梅等[10]報道圍絕經期患者陰道鏡下活檢病理與CKC術后病理符合率為分別是75.40%和76.60%。本研究中比較了兩組陰道鏡下活檢病理與冷刀錐切病理符合率，絕經組與未絕經組比較，差異無統計學意義，提示CKC在絕經后宮頸病變同樣適用。本研究中絕經組9例升級為宮頸癌行廣泛子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結清掃，避免了漏診和治療不足；17例術后病理為CINⅡ、CINⅠ和慢性炎癥的患者予以隨訪而避免過度治療。這些都提示冷刀錐切可以避免以往因為宮頸活檢為CIN Ⅲ即行全子宮切除帶來的過度治療或治療不足[11]。因此我們認為絕經后CIN Ⅲ應該先行CKC，如切緣陽性可再行全子宮切除術，這樣既避免漏診和過度治療，也能夠滿足部分絕經后患者想保留子宮的愿望。

表1 錐切術前與術后病理結果比較

表2 追加術后病理結果比較

宮頸錐切術療效主要觀察病變的殘留和復發，而術后病變殘留及復發的主要原因是切緣陽性[12]。蔣燕等[13]觀察冷刀錐切治療絕經后CIN Ⅲ切緣陽性率為23.2%(16/69)，錐切術后子宮標本的病變殘留率為44.4%(12/27)。馮翠平等[14]報道絕經組CKC術錐體的高和寬均顯著小于未絕經組；盡管絕經組的切緣陽性率(20．5%)高于未絕經組(15.3%)，而且術后絕經組病變殘留率也高于未絕經組，但差異無統計學意義。本研究發現絕經組切緣陽性率為14.10%高于未絕經組的10.49%，而且追加手術后病灶殘留率絕經組為10.25%高于未絕經組的8.33%，但兩者之間差異無統計學意義，因此我們認為宮頸錐切術切緣陽性的高危因素可能與年齡無關。有學者認為宮頸病變嚴重程度、病變范圍以及持續性感染同一種HPV亞型是CIN Ⅲ復發的危險因素[15-16]。

絕經組中11例切緣陽性的患者均選擇全子宮切除，而未絕經組中19例切緣陽性的有10例患者再次行冷刀宮頸錐切術。劉梅[17]認為再次宮頸錐切術可以有效地切除殘留的宮頸病變組織，并具有較好的安全性。然而，由于絕經后宮頸萎縮以及前次手術增加了再次錐切手術的難度，加之絕經后患者保留子宮的意愿沒有未絕經患者強烈，因此我們建議切緣陽性的絕經后患者行全子宮切除，而非再次錐切手術。我們認為對絕經后CIN Ⅲ患者不能盲目因追求切緣陰性或保留子宮而擴大錐切范圍或再次錐切。宮頸錐切不只是治療，還包括診斷，可根據患者情況必要時適當縮小手術范圍，增加安全性，對于術后切緣陽性者再考慮行全子宮切除治療。

綜上所述，冷刀錐切在絕經后婦女CIN Ⅲ診斷和治療中有著重要作用，我們認為對絕經后CIN Ⅲ患者，建議先行冷刀宮頸診斷性錐切術，如切緣陽性再選擇全子宮切除，既可避免漏診也可避免過度治療，對于想保留子宮的絕經后患者CKC是首選方法。

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