針刺配合坎地沙坦酯片治療抗磷脂酶A2受體抗體陽性輕度膜性腎病35例

李爭，賈英輝，楊立豹，康鎖彬，趙彥鎖

(石家莊腎病醫院腎5科，河北 石家莊 050061)

特發性膜性腎病[1]大多與抗磷脂酶A2受體(PLA2R)抗體有關，研究顯示PLA2R抗體可以與足細胞上相應的抗原結合，形成原位免疫復合物，通過旁路途徑激活補體，形成C5b-9膜攻擊復合物，對足細胞造成損傷，破壞腎小球的濾過屏障，產生蛋白尿[2]。特發性膜性腎病已經成為了成人原發性腎病綜合征中最常見的一種類型，并且是導致成人腎病綜合征的最主要原因。對于該疾病的治療方法也存在很大的爭議，一般認為在該疾病的不同分期應該采取不同的治療方案[3]，但是無論采用何種方案進行治療，均以保護患者的腎功能，維持血壓穩定，使用激素類和免疫抑制類藥物為主，作為一種病因尚不明確的自身免疫性疾病，該疾病利用西醫方法的治療效果均比較有限[4]。筆者在實際臨床工作中發現利用中醫的針刺療法配合西醫方法對特發性膜性腎病進行治療，可以提高患者的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月至2017年1月在石家莊腎病醫院腎內科進行PLA2R抗體陽性的輕度膜性腎病患者70例，年齡40～52歲，平均(46.24±6.17)歲，本研究獲得了石家莊腎病醫院醫學倫理委員會的批準。

1.2 納入標準

(1)患者經過臨床檢查，實驗室檢查及腎組織活檢，確診為PLA2R抗體陽性的輕度膜性腎病，并且Ehrenreich-Churg 膜性腎病分期[5]為Ⅰ期或Ⅱ期；(2)患者24 h尿蛋白<3.5 g·d-1；(3)患者身體未患有嚴重合并癥等可能對檢測結果造成影響的疾病；(4)患者的神志清晰，可以進行正確的自我信息表達；(5)患者及近親屬對本研究知情同意并且簽署知情同意書。

1.3 排除標準

(1)患者合并有嚴重的肺肝功能不全；(2)患者收縮壓>230 mmHg或舒張壓>130 mmHg；(3)患者合并惡性腫瘤、神經系統、免疫血液系統等疾病；(4)患者合并消化道潰瘍、出血等消化系統疾病；(5)患者合并有骨質疏松；(6)對所用藥物過敏者。

1.4 研究方法

70例患者按照隨機數字表的方法分為對照組和治療組，每組35例。所有患者均進行對癥支持治療，飲食中蛋白質攝入宜限制在0.8 g·kg-1·d-1，同時給予充分的熱量，總熱量一般應保證146.54 kJ·kg-1·d-1。預防性地給予抗凝治療。藥物首選低分子肝素注射劑，如患者長期低蛋白血癥，可考慮切換口服華法令抗凝治療，但需密切監測凝血功能。

對照組患者在上述對癥支持治療的基礎上使用坎地沙坦酯片(重慶圣華曦藥業股份有限公司，每片12 mg)，每天服用1次，每次12 mg，連續服用3個月。治療組患者在對照組治療方法的基礎上加針刺腎腧、氣海、關元、三陰交、足三里、曲池；每天針刺1次，行針15 min，7 d一個療程，針刺4個療程，共計28 d，住院1個月，院外隨訪3個月(不針刺)。

1.5 觀察指標

對兩組患者的一般情況進行記錄，如性別，年齡，病程情況和Ehrenreich-Churg分期等。對兩組患者在開始治療前(T1)，治療后1個月(T2)和院外隨訪3個月(T3)的三個時間點的以下指標進行比較：PLA2R抗體、24 h尿蛋白、血清白蛋白、三酰甘油、膽固醇，空腹血糖，腎小球濾過率(eGFR)，D-二聚體，血小板計數。其中患者的血清樣本在入院和進行檢查時進行空腹肘部靜脈抽取5 mL，以4 000 r·min-1的速度進行離心10 min，收集上層血清放入-20 ℃冰箱內待用。使用全自動生化分析儀(貝克曼4000型)和配套試劑盒對指標進行測定，所有過程嚴格按照操作說明書進行。eGFR的計算參考中國人校正腎臟病飲食改良公式[6]。

比較兩組患者的治療效果和治療過程中的不良反應情況。

1.6 療效標準

參照《中國成人腎病綜合征免疫抑制治療專家共識》2014版[7]的標準，分為治愈：患者臨床癥狀完全消失，腎功能和血脂檢查結果顯示正常，24 h尿蛋白定量低于0.3 g，人血白蛋白高于35 g·L-1；顯效：患者的臨床癥狀出現了明顯改善，24 h尿蛋白定量減少幅度高于50%，腎功能和血脂基本正常；無效：患者臨床癥狀未出現好轉，24 h尿蛋白，血脂和腎功能未出現改善。

治療有效率=(治愈人數+顯效人數)÷總治療人數×100%。

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

性別、年齡、病程和Ehrenreich-Churg分期均差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組相關指標結果比較

對照組與治療組患者在T1，T2，T3三個時間點的PLA2R抗體、24 h尿蛋白、血清白蛋白、三酰甘油、膽固醇、空腹血糖、eGFR、D-二聚體、血小板計數結果比較，采用重復測量數據的方差分析，結果顯示：(1)除空腹血糖外，其余項目在不同時間點間比較，差異有統計學意義(P<0.05)；(2)除空腹血糖外，PLA2R抗體、24 h尿蛋白、三酰甘油、膽固醇、 D-二聚體、血小板計數治療組低于對照組，血清白蛋白、eGFR治療組高于對照組；(3)除空腹血糖外，對照組與治療組的數據隨時間變化趨勢差異有統計學意義(P<0.05)，其中PLA2R抗體、24 h尿蛋白、三酰甘油、膽固醇、D-二聚體、血小板計數隨著時間的進展而逐漸下降，血清白蛋白、eGFR隨著時間的進展而逐漸上升，見表2，表3。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 兩組相關指標比較

表3 兩組相關指標統計結果匯總

2.3 對照組與治療組患者的治療效果比較

對照組的治療有效率為37.14%，治療組的治療有效率為62.86%，兩組數據差異有統計學意義(χ2=4.629，P<0.05)，治療組的治療有效率顯著高于對照組，從兩組的治療效果看，差異有統計學意義(Z=3.639，P<0.05)，治療組的治療效果顯著優于對照組，見表4。

表4 對照組與治療組患者的治療效果比較/例(%)

2.4 對照組與治療組患者不良反應出現的結果比較

在治療過程中，兩組患者的消化道癥狀，糖耐量異常，肝損害等不良反應發生率的數據均差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

3 討論

特發性膜性腎病是一種自身免疫性疾病，該疾病主要病理特征是腎小球基底膜的上皮細胞下的免疫復合物沉積伴基底膜增厚[8]。該疾病在進行腎活檢的患者中，發現的概率在3%左右，統計數據顯示[9]，該疾病在全部的成人腎病綜合征中占據的比例在30%到40%之間，臨床上屬于非常難治的疾病。由于特發性膜性腎病的臨床變化過程非常多樣，患者的臨床表現也大多非常個性化，盡管已經進行多年研究，但治療效果仍然不是很理想。研究顯示[10]，有30%左右的患者即使不進行治療，其疾病的癥狀也可以自我緩解，但是40%左右的患者即使按照流程進行治療，還會在10年左右的時間里進入腎病的終末期[11]。對于特發性膜性腎病的治療原則一般均是根據患者所處的狀態進行調整，以患者的蛋白尿程度和腎功能狀態進行判定，進行個體化方案的免疫抑制治療，防止腎病綜合征的各種并發癥[12]。一般在臨床上對待表現為腎功能正常，非腎病范圍蛋白尿的初發患者，先不給予免疫抑制劑治療，只是進行一般的對癥治療，如維持血壓的穩定，監測患者的凝血狀態等，而隨著患者臨床表現的加重，比如蛋白尿數量的增加等，治療方案也必須隨之更改，一般患者出現大量蛋白尿的情況下，就要使用免疫抑制劑進行治療或者使用激素進行聯合治療[13]。

在中醫理論范疇中并沒有膜性腎病的診斷，按照中醫的理論，可以將膜性腎病歸為水腫之病的辨證施治中。以腎失開闔，氣化失常為始，血行無力，滯而成瘀，水氣不蒸化而成為濕，瘀濕結合，泛濫肌膚形成水腫，久病則耗損津液，化燥凝血，瘀重絡傷，所以瘀血是本病的一個主要病因[14]。在本研究中，以中醫理論為基礎，在按照常規進行西醫治療的基礎上，配合進行中醫的針刺腎腧、氣海、關元、三陰交、足三里、曲池的治療方案[15]。腎腧穴是指腎氣在腰背的輸注部位，對其進行針刺可以治療與腎病相關的疾病，在《千金方》《針灸大成》中記載了利用腎俞穴可以對腰疼，便秘，遺尿，遺精，陽痿，水腫，耳鳴等病癥進行治療，現代醫學也證明了針刺腎俞穴可以改善腎功能，促進腎小管近端的排泄功能，增加腎的血流量，在腎病的治療上有著重要的作用。氣海穴經屬任脈，為針灸保健的要穴之一，此穴有培補元氣，益腎固精，補益回陽的功效。關元穴主藏精，針灸關元穴能夠起到暖丹田、壯元陽、養腎精的作用。三陰交屬足太陰脾經，對三陰交進行針刺可以起到運轉氣機和疏通水道的作用。足三里是“足陽明胃經”的主要穴位之一，它具有調理脾胃、補中益氣、通經活絡、疏風化濕、扶正祛邪之功能。現代醫學研究證實，針灸刺激足三里穴，可使胃腸蠕動有力而規律，幫助消化;在神經系統方面，可提高大腦皮層細胞的工作能力;可以改善心功能，增加紅細胞、血紅蛋白;對垂體-腎上腺皮質系統功能有雙向性良性調節作用，提高機體防御疾病的能力。曲池穴為手陽明之合，針刺曲池穴，可以清熱解表，散風止癢，消腫止痛，調和氣血，疏經通絡，現代醫學實驗結果表明，曲池穴對人體的消化系統、血液循環系統、內分泌系統等均有明顯的調整作用。通過對以上幾個穴位的針刺，配合在一起，可以起到補益脾腎，通暢氣機，祛除瘀濁和恢復腎絡的功效。

表5 對照組與觀察組患者不良反應出現的結果比較/例(%)

本研究中，針對輕度膜性腎病的患者進行探索性治療，對于24 h尿蛋白<3.5 g·d-1的患者一般不主張使用激素和免疫抑制類藥物，所以在本研究中除了使用常規對癥治療外，只利用了藥物對血壓進行控制，從研究結果看，單純使用西醫治療方法的患者盡管也取得了一定的療效，但是與針刺穴位的患者組相比，很多結果的關鍵數據均差異有統計學意義，比如PLA2R抗體、24 h尿蛋白、血清白蛋白、三酰甘油、膽固醇、eGFR、D-二聚體和血小板計數，而且均為治療組患者的指標改善程度高于對照組，此結果提示，在西醫治療方法的基礎上，利用中醫針刺相關穴位的理論進行治療，可以提升治療效果，盡管中西醫的理論基礎不一樣，對膜性腎病的認識也不一樣，但是利用本研究中所述的聯合使用的方法，可以做到優勢互補，而且從結果分析，并沒有使治療過程中的不良反應發生概率上升，也證明了中醫針刺相關穴位操作的安全性。但是本研究所納入的病例數量比較少，觀察指標的設定也需要完善，希望將來有機會可以進行大規模的隨機臨床試驗，對本研究的結果進行深入驗證，也希望借助中醫的理論，對膜性腎病進行深入的研究，在西醫理論中能夠明確該疾病的發病原因和機制，并尋找到更合適的治療方法。

綜上所述，使用針刺配合西醫治療抗磷脂酶A2受體抗體陽性輕度膜性腎病的患者，可以顯著改善患者的各項生理指標，提高治療的效果，并未使不良反應的概率增加，是值得推廣的一種治療方法。

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