不同術式頸椎單開門椎管成形術治療多節段OPLL的療效分析

唐向盛，姜良海，譚明生*，移平，楊峰，郝慶英

(1.中日友好醫院脊柱外科，北京 100029；2.青島市市立醫院骨科，山東 青島 266071)

頸椎后縱韌帶骨化癥(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)是指頸椎后縱韌帶發生骨化，壓迫脊髓而產生一系列臨床癥狀，是造成脊髓型頸椎病的常見因素[1]。對于OPLL導致脊髓壓迫而產生的神經功能損害，保守治療往往無效，而需要手術治療。頸椎后路單開門椎管成形術[2]是治療多節段OPLL的主要方法。然而，傳統絲線固定開門后椎板術式的缺點目前得到越來越多的重視，包括術后開門角度丟失、椎板骨折移位、術后軸性癥狀等[2-3]。頸椎單開門聯合微型鈦板固定已被證實能夠有效維持椎板開門角度[4-6]。此外，對于多節段OPLL合并頸椎不穩的患者，筆者使用一種改良術式的單開門椎管成形術，發現此種術式也能夠較好的維持椎板開門角度[7]。本研究回顧性分析2013年6月至2016年6月，使用傳統術式、微型鈦板術式和改良術式的單開門椎管成形術治療96例多節段OPLL患者的臨床資料，旨在探討不同術式單開門椎管成形術的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年6月至2016年6月，使用傳統術式、微型鈦板術式和改良術式的單開門椎管成形術治療96例多節段OPLL患者的臨床資料。記錄三組患者的手術時間、出血量、并發癥、術前及隨訪各時間點的神經功能、頸椎椎板開門角度，將數據進行分析處理，以探討不同術式單開門椎管成形術的臨床療效。

納入標準：存在頸肩部、上肢的疼痛及麻木、下肢無力、行走不穩癥狀；存在四肢感覺、運動功能障礙或括約肌功能障礙，Babinski征、Hoffman征陽性，腱反射亢進等體征；頸椎CT、MRI顯示多節段(≥3個節段)后縱韌帶骨化，壓迫脊髓，MRI可有脊髓變性；保守治療3個月無效。排除標準：既往有頸椎手術史、脊髓損傷史，或有腦梗塞、脊髓炎、腦血栓、周圍神經病變等病史。

共納入多節段OPLL患者96例，其中37例接受傳統單開門絲線懸吊術式(傳統組)，27例接受頸椎單開門微型鈦板固定術式(鈦板組)，另外32例OPLL患者合并頸椎不穩，接受改良術式的單開門椎管成形聯合側塊螺釘內固定術(改良組)。傳統組患者，男22例，女15例，年齡34～68歲，平均54.3歲；鈦板組患者，男15例，女12例，年齡36～65歲，平均56.2歲；改良組患者，男19例，女13例，年齡36～69歲，平均55.7歲。所納入患者的隨訪時間為15～51個月。

1.2 手術方法 全麻后患者取俯臥位，輕度曲頸，使用頭架固定頭部。取頸后部正中切口，分別切開皮膚、皮下組織，暴露頸后肌群，剝離C3～7節段兩側肌肉至側塊。以癥狀較重的一側為擬開門側，對側為門軸側。使用超聲骨刀切斷門軸側椎板外層骨皮質，保留內層皮質骨做鉸鏈；切斷開門側椎板外層和內層皮質骨，分離并切除黃韌帶。從頭端到尾端小心地將C3～7節段椎板掀起。

傳統組：在C3～7節段的棘突基部預鉆孔，使用粗絲線穿過棘突基部鉆孔。椎板掀起后，將絲線固定在門軸側的關節囊及椎旁肌上。使用此種傳統椎板固定方法，椎板受到向外、向前的拉力，向前的拉力有引起椎板再關門的風險。

鈦板組：將椎板掀起后，在C3～7節段各放置1塊合適大小的開口式微型鈦板，將鈦板開口端順勢卡入掀起的椎板上并固定，將鈦板另一端固定在開門側側塊。

改良組：本組為OPLL合并頸椎不穩患者，接受改良術式的單開門椎管成形聯合側塊螺釘內固定術。顯露C3～7節段椎板、側塊及關節突后，采用Magerl推薦的側塊置釘方法于C3～7節段置入雙側側塊螺釘，進釘點為側塊中點內上2～3 mm處，螺釘頭側平行于上關節突關節面，向外與矢狀面成25°角。置入側塊螺釘后安裝連接棒。掀起椎板后，使用傳統絲線固定椎板的改良術式。以粗絲線從門軸側椎板的上下緣中點處穿入，從椎板下緣與內緣交界處穿出，以平行于冠狀面的方向固定于門軸側的連接棒上。在部分病例中，如果絲線固定后不能與冠狀面平行，則可以使用比預計釘道長2～3 mm的螺釘，螺釘釘尾保留2～3 mm不擰入側塊，來確保絲線與冠狀面平行。采用此種椎板固定方法，開門后的椎板僅受到絲線向外的拉力，不受向前的張力，理論上可以更好地固定開門椎板，減少椎板再關門的發生(見圖1)。

固定開門椎板后，行椎板、關節突植骨融合，放置引流管，逐層關閉傷口。術后予患者激素、營養神經、抗炎等治療，術后24～48 h拔引流管，患者術后4～6 d佩戴頸托下地活動。傳統組、改良組患者出院后繼續佩戴頸托10～12周，鈦板組佩戴4～6周。

a 傳統單開門椎管成形術 b 改良單開門椎管成形術

圖1 傳統和改良單開門椎管成形術絲線固定椎板的方式

1.3 觀察指標 分別記錄傳統組、鈦板組、改良組的手術時間、出血量、術中及術后并發癥。采用日本骨科協會(Japanese orthopedic association，JOA)評分標準來評估頸椎神經功能。頸肩部疼痛的評估使用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。記錄并比較三組患者術前、術后及隨訪時的JOA、VAS評分。測量并比較三組患者術后1周及隨訪時的頸椎開門角度。頸椎開門角度測量方法為：橫斷位CT上，兩側椎板緣連線與兩側關節突內側點連線所成的夾角[8]。

2 結 果

所有患者均手術順利，傳統組手術時間(122±51)min，鈦板組(126±50)min，改良組(135±53)min，差異無統計學意義(P>0.05)；傳統組出血量(317±83)mL，鈦板組(319±86)mL，改良組(322±82)mL，差異無統計學意義(P>0.05)。術后2例患者(傳統組1例，改良組1例)出現椎管內血腫，急行血腫清除術，術后神經功能恢復良好。三組患者術中均未出現神經根、脊髓損傷，術后未發生手術切口感染，切口愈合良好。

三組患者術前及術后頸椎神經功能JOA評分均差異無統計學意義(P>0.05)，患者術后神經功能均較術前明顯提高，差異有統計學意義(P<0.01)。三組患者術前及術后頸肩部疼痛VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)，術后頸肩部VAS評分均較術前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.01，見表1)。三組患者術后1周的頸椎開門角度差異無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時，傳統組開門角度低于鈦板組和改良組(P<0.01)，改良組與鈦板組之間差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。至末次隨訪時，15例患者出現軸性癥狀，其中傳統組8例(21.6%)，鈦板組3例(11.1%)，改良組4例(12.5%)；11例患者出現C5神經麻痹，其中傳統組5例(13.5%)，鈦板組3例(11.1%)，改良組3例(9.4%)。隨訪期間，鈦板組和改良組未見內固定松動、斷裂，三組患者未出現開門后椎板骨折移位。

表1 三組手術前后JOA、VAS評分比較

表2 三組術后椎板開門角度比較

典型病例：a)57歲女性患者，多節段OPLL，入院前存在頸肩部疼痛及雙上肢放射痛，伴行走不穩，接受單開門椎管成形術微型鈦板內固定，術后患者疼痛麻木及行走不穩癥狀明顯改善。手術前后影像學資料見圖2～3。b)66歲男性患者，多節段OPLL合并頸椎不穩，入院前存在明顯的頸肩部疼痛及雙上肢放射痛，接受改良單開門椎管成形聯合側塊螺釘內固定術，術后患者疼痛癥狀明顯減輕。手術前后影像學資料見圖4～6。

3 討 論

20世紀70年代，Hirabayashi等[2]首先報道了頸椎后路單開門椎管成形術，被認為是治療脊髓型頸椎病、頸椎管狹窄癥及多節段OPLL等安全有效的手術方法。頸椎單開門。

圖2 術前矢狀位CT、矢狀位MRI示多節段后縱韌帶骨化，脊髓受壓

圖3 術后側位X線片及軸位CT示微型鈦板位置良好

圖4 術前矢狀位CT、矢狀位MRI示多節段后縱韌帶骨化，頸椎不穩、脊髓受壓

圖5 術中絲線從門軸側椎板的上下緣中點穿入，從椎板下緣與內緣的交界處穿出

圖6 術后側位X線片示側塊螺釘位置良好

椎管成形術利用“弓弦原理”，椎板開門后，由于張力的作用，脊髓向后方移動，因而減輕了脊髓前方的壓迫，達到脊髓減壓的目的。與全椎板切除術相比，頸椎后路單開門椎管成形術能更好地維持頸椎穩定，術后一般不易出現后凸畸形，同時減少硬膜外瘢痕的形成，被廣泛應用于治療頸椎多節段OPLL[9-12]。然而，傳統單開門椎管成形術術后容易發生椎板開門角度丟失、椎板骨折移位等并發癥，受到了越來越多的重視[3，13-15]

傳統單開門椎管成形術用絲線將椎板固定于門軸側關節囊、韌帶上，維持椎板于一定的開門角度，這屬于“軟性”固定，強度不夠。為此，O’Brien等[16]率先報道了使用微型鈦板固定開門后的椎板。多項研究證實，與傳統單開門椎管成形術相比，使用微型鈦板固定能更好地維持椎管容積，防止椎板再關門[17-18]。在一項前瞻性實驗中，Hu等[18]研究發現頸椎單開門椎管成形聯合微型鈦板固定較傳統絲線固定能更好的維持椎板開門角度，同時術后軸性癥狀發生率更低。本研究使用頸椎后路單開門椎管成形術治療多節段OPLL，使用傳統方式治療37例，使用微型鈦板治療27例。研究結果與Hu等的結果基本一致，末次隨訪時，傳統組的椎板開門角度為(37.6±7.8)°，鈦板組為(43.4±7.2)°，鈦板組開門角度大于傳統組，差異有統計學意義。

我們觀察發現，傳統單開門椎管成形術中，絲線將椎板固定于門軸側關節囊、韌帶上，絲線對開門后椎板產生向外、向前的張力，向外的張力有利于維持椎板開門角度，但其向前的張力可導致椎板的再關門或椎板骨折移位[7]。為此，我們使用改良椎板懸吊單開門椎管成形聯合側塊螺釘內固定[7]治療了32例多節段OPLL合并頸椎不穩的患者。術中掀起椎板后，使用傳統絲線固定椎板的改良術式。以粗絲線從門軸側椎板的上下緣中點處穿入，從椎板下緣與內緣交界處穿出，以平行于冠狀面的方向固定于門軸側的連接棒上。在部分病例中，如果絲線固定后不能與冠狀面平行，則可使用比預計釘道長2～3 mm的螺釘，螺釘釘尾保留2～3 mm不擰入側塊，來確保絲線與冠狀面平行。采用此種椎板固定方法，開門后的椎板僅受到絲線向外的拉力，不受向前的張力，理論上可以更好地固定開門椎板，減少椎板再關門的發生。本研究中改良組32例患者術后1周的開門角度為(45.9±7.6)°，末次隨訪時為(42.6±6.9)°，兩者差異無統計學意義，表明此種改良術式能夠有效維持椎板開門角度，防止椎板再關門的發生。

本研究中，傳統組、鈦板組、改良組患者末次隨訪時的頸椎神經功能JOA評分均較術前顯著提高，頸肩部疼痛VAS評分均較術前明顯降低，而三組之間的JOA評分、VAS評分差異無統計學意義，表明三種椎板內固定方式均能起到有效減壓的效果。傳統組病例中術后有8例(21.6%)患者出現軸性癥狀，鈦板組3例(11.1%)，改良組4例(12.5%)。頸椎單開門椎管成形術后軸性癥狀的發生與以下因素有關：術中頸椎后方肌肉復合體的損傷，關節囊及周圍軟組織的損傷，頸椎穩定性的降低，術后長時間外固定后頸部軟組織黏連或肌肉萎縮[19-20]。本研究中鈦板組使用微型鈦板固定開門后的椎板，內固定牢靠，同時未損傷關節突關節囊，因而軸性癥狀發生率相對較低。而改良組使用了側塊螺釘內固定，獲得了堅強內固定，頸椎穩定性好，同時對關節囊也未造成干擾破壞，因而術后軸性癥狀發生率也較低。

C5神經根麻痹是頸椎后路單開門椎管成形術后另一個常見并發癥[21-22]，據研究報道，OPLL術后C5神經根麻痹的發生率可達3.2%～28.6%[23]。C5神經根麻痹的發生與頸椎的解剖特征有關：a)C5水平處于頸椎椎板減壓范圍的頂點，椎板開門減壓后脊髓后移在C5水平最為明顯；b)C5神經根及分支較其他神經根更短；c)C4～5關節突關節較其他節段更靠前。這些解剖特征造成頸椎椎板開門后C5神經根容易受到損傷，引起術后C5神經根的麻痹。本研究中11例患者出現C5神經麻痹，其中傳統組5例(13.5%)，鈦板組3例(11.1%)，改良組3例(9.4%)。C5神經根麻痹大部分在2年內可自行緩解[23，24]。臨床中出現術后C5神經根麻痹時，可鼓勵患者加強患肢功能鍛煉，同時適當進行營養神經治療。

本研究通過分析頸椎后路單開門椎管成形術治療多節段OPLL時，開門椎板的傳統方式固定、微型鈦板固定及改良椎板懸吊固定的臨床療效，發現三種椎板固定方式均能起到有效減壓、提高神經功能的效果。微型鈦板固定開門后椎板能夠防止椎板再關門現象，減少軸性癥狀的發生。當多節段OPLL合并頸椎不穩時，改良椎板懸吊單開門椎管成形聯合側塊螺釘內固定術能較好地維持椎板開門角度，同時降低軸性癥狀發生率。

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